葉恬恬 張 婷 王巧霞 楊華娣

1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310058；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006

不孕不育是嚴重影響生育期婦女身心健康的疑難雜癥，僅在我國現(xiàn)有大約4000萬的不孕不育患者，且每年以數(shù)十萬例的速度迅速遞增，現(xiàn)已成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病和研究熱點[1]。排卵障礙是女性不孕癥最主要的因素和重要病因[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)學理論認為，排卵障礙性不孕主要由于腎氣不足，或因沖任氣血失調(diào)所致。浙派中醫(yī)裘氏婦科通過多年的傳承和研究發(fā)現(xiàn)，排卵障礙性不孕者多伴有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，其主要病機與肝脾腎三臟的關(guān)系最為密切，因此強調(diào)對于排卵障礙性不孕的臨證用藥須追本求源，以調(diào)經(jīng)為先[3]。筆者在傳承裘老先生診治不孕癥用藥特色和組方規(guī)律的基礎(chǔ)上通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對裘笑梅留藏于本院的珍貴醫(yī)案進行收集整理，通過深入分析裘老先生診治不孕癥的用藥特色和組方規(guī)律，探討裘氏婦科關(guān)于排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型特點總結(jié)及其學術(shù)經(jīng)驗。

1 臨床資料與方法

1.1 資料來源和納入標準 收集浙江省中醫(yī)院中醫(yī)婦科資料室中存檔的裘老先生門診紙質(zhì)醫(yī)案、期刊論文和專著中公開發(fā)表的裘老先生診治不孕癥的醫(yī)案、用藥經(jīng)驗和處方等[4-7]。納入標準：①根據(jù)醫(yī)案病史記錄，診斷為排卵障礙性不孕；②醫(yī)案中包含有完整的方藥組成；③醫(yī)案中明確記錄經(jīng)治療后成功受孕者。排除標準：①其他原因引起的不孕癥；②臨癥醫(yī)案記錄不完整；③借鑒其他流派的臨癥用藥或相似的醫(yī)案。

1.2 數(shù)據(jù)收集和規(guī)范化處理 根據(jù)本研究制定的納入標準及排除標準共篩選有效病例和醫(yī)案，統(tǒng)一核對病案記錄中描述的癥狀、體征及證型并進行邏輯檢查和錯字糾正，藥物名稱和炮制方法以《中藥學》[8]及2015版《浙江省中藥飲片炮制規(guī)范》[9]為規(guī)范進行校對。

1.3 建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和聚類分析數(shù)據(jù)庫 采用Excel表統(tǒng)計病案的樣本量，包括中醫(yī)證型和用藥頻次，根據(jù)所用藥物的藥味、藥性、歸經(jīng)、功效等進行分類，并將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計到用藥頻數(shù)>100次的中藥定義為高頻藥物，建立聚類分析數(shù)據(jù)庫進一步作聚類分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析 使用Excel表的自動求和功能統(tǒng)計納入本研究排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型以及方藥的藥味、藥性、歸經(jīng)、功效進行描述性分析；采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，完成高頻藥物分類進而研究挖掘分類組合的規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 病例和醫(yī)案 根據(jù)本研究的納入標準及排除標準共篩選獲得排卵障礙性不孕有效病例60例，醫(yī)案336份。

2.2 中醫(yī)證型 60例排卵障礙性不孕的336份醫(yī)案共出現(xiàn)7個中醫(yī)證型，依次為腎虛血瘀夾濕證(123)、濕熱瘀結(jié)證(97)、腎虛血瘀證(45)、氣虛血瘀證(26)、脾虛濕滯證(19)、瘀熱互結(jié)證(18)和寒凝血瘀證(8)。其中腎虛血瘀夾濕證是最為常見，比36.6%，其次為濕熱瘀結(jié)證，比22.9%；氣虛血瘀證，占比19.4%。如圖1所示。

圖1 排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型占比圖

2.3 用藥頻數(shù) 本研究336份病案共計用藥118種，累計用藥頻數(shù)4510次。用藥頻數(shù)最多的前9味藥分別是丹參、赤芍、覆盆子、白術(shù)、綠梅花、炒白芍、威靈仙、忍冬藤和大血藤，用藥頻數(shù)>100的高頻中藥詳見表1。

表1 排卵障礙性不孕的用藥頻數(shù)統(tǒng)計表

2.4 藥性和藥味頻數(shù)分析 對118種藥物的藥性和藥味頻數(shù)分析顯示，藥性頻數(shù)共計5578次，使用頻數(shù)最高的是溫性藥物，占32.83%；其次為微寒(21.94%)和平性(18.95%)，大寒藥物未涉及，如圖2a所示。藥味頻數(shù)共計9686次，使用頻數(shù)最高的為苦味藥物，占32.48%，其次為甘味(30.17%)和辛味(24.22%)，如圖2b所示。

圖2 藥物的藥性和藥味特點圖

2.5 藥物歸經(jīng)和功效頻數(shù)分析 所用藥物大多數(shù)歸肝經(jīng)(23.69%)，其次為歸脾經(jīng)(15.23%)和腎經(jīng)(14.83%)，如圖3a所示。從涉及藥物的功效來看，補虛藥的使用頻數(shù)較高(24.11%)，其次為清熱藥(16.67%)和活血化瘀藥(13.64%)。如圖3b所示。

圖3 藥物的歸經(jīng)和功效頻次圖

2.6 高頻藥物聚類分析 運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對18味用藥頻數(shù)>100次的高頻藥物進行聚類分析，得到三個聚類方。第1類活血化瘀：丹參、赤芍、威靈仙、當歸、雞血藤、丹皮、川芎；第2類補益腎精：覆盆子、菟絲子、仙靈脾、仙茅、枸杞子；第3類健脾利濕疏肝：忍冬藤、大血藤、白術(shù)、綠梅花、白芍、茯苓。

3 討論

醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，排卵障礙是女性不孕的最常見主要因素，事實上，卵巢功能失常導致的不排卵、卵泡發(fā)育不良、黃體功能不全等均屬于排卵障礙性不孕的范疇。中醫(yī)理論認為，此類不孕主要是由于腎氣不足或沖任氣血失調(diào)所致。女性生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)主要通過腎-天癸-沖任-胞宮軸進行，腎氣旺盛，真陰充足，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，兩精相博，才能成孕[10]。如因腎虛，或肝郁、痰濕、血瘀等因素引起沖任失調(diào)，則不能攝精受孕[11]。顯然，無論是素體稟賦不足還是后天飲食情志大病久病，一旦傷及腎氣終將難以攝精成孕。浙江裘氏婦科流派的創(chuàng)始人裘笑梅先生歧黃生涯60余載，治療各類不孕癥尤有心得，因此，挖掘整理裘老治療不孕癥的經(jīng)驗，總結(jié)其用藥特色和組方規(guī)律不僅可以利用現(xiàn)代科學手段探究更多既往未曾發(fā)現(xiàn)的隱性知識，同時也能更好地傳承裘老的學術(shù)思想和經(jīng)驗，造福病患者[12-13]。

本研究挖掘整理的證型頻數(shù)結(jié)果提示，腎虛血瘀夾濕證是排卵障礙性不孕最常見的證型，其次為濕熱瘀結(jié)證，主要病機則以瘀、熱、濕為主。也有文獻研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，在非器質(zhì)性疾病所致的排卵障礙性不孕患者中，就單一證型而言，出現(xiàn)頻率較高的證型是腎虛肝郁證，主要病機大多以腎虛為基礎(chǔ)，與肝郁、血瘀關(guān)系密切。我們認為造成這種排卵障礙性不孕證型差異的原因可能與地域和環(huán)境因素有關(guān)。由于浙派裘氏婦科診治的患者多位于錢塘一帶，裘老先生在多年的行醫(yī)歷程中為此提出了獨到的見解，裘老先生認為，江南水鄉(xiāng)多雨，婦人易因濕邪入侵留滯經(jīng)絡(luò)，余血流注于子宮沖任脈絡(luò)之外，離經(jīng)之血不循常道，阻滯沖任，入里化熱，故而初期見濕熱瘀結(jié)證，而病久累腎則見腎虛血瘀夾濕證[16]。

通過對裘笑梅先生排卵障礙性不孕臨證用藥思路和經(jīng)驗挖掘整理和分析發(fā)現(xiàn)，治療排卵障礙性不孕的常用藥主要有三大類，活血化瘀類：丹參、赤芍、威靈仙、當歸、雞血藤、丹皮、川芎；補益腎精類：覆盆子、菟絲子、仙靈脾、仙茅、枸杞子；健脾利濕疏肝類：忍冬藤、大血藤、白術(shù)、綠梅花、白芍、茯苓。由此可見，裘笑梅先生對排卵障礙性不孕的臨證用藥思路與瘀、熱、濕的病機特點一致，其主要以活血化瘀、補益腎精和健脾利濕疏肝為主，在治療該病時要針對女性的生理病理特點和江南水鄉(xiāng)的地理環(huán)境分階段辨證論治，疾病初期注重活血化瘀，病久則強化補益腎精。裘老先生認為，排卵障礙性不孕者多伴月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，其主要病機與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切，因此須輔之以健脾利濕疏肝。此外，本研究通過藥性和藥味的分析發(fā)現(xiàn)，裘笑梅先生對排卵障礙性不孕臨證用藥溫性藥物所占比例較高，其次為微寒和平性，苦味藥物使用較多，其次為甘味和辛味。甘溫藥物有補益之用，辛溫藥物有溫通之效，而苦味則有固腎之功效。排卵障礙性不孕以腎虛為主，常兼血瘀夾濕，故需補通并用改善胞宮藏瀉，助力卵泡發(fā)育，促進卵泡發(fā)育和排出[17]。

本研究通過挖掘整理排卵障礙性不孕的中醫(yī)證型特點及裘笑梅先生臨證用藥思路，客觀總結(jié)了裘笑梅先生診治排卵障礙性不孕的學術(shù)經(jīng)驗，使名老中醫(yī)診療經(jīng)驗中的隱性知識以規(guī)律的形式表達出來，進一步完善浙派裘氏中醫(yī)婦科流派的傳承和發(fā)揚光大，造?；颊?。