王寶龍　鄒方強　何文秀

【摘要】 目的：探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南對老年重癥肺炎并心力衰竭患者炎癥因子及心肌損傷指標的影響。方法：選取2020年6月—2023年5月廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院收治的82例老年重癥肺炎并心力衰竭患者進行分析，隨機分為CVVHDF組（采用CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南治療，n=41）和藥物組（采用乙酰毛花苷聯(lián)合美羅培南治療，n=41）。分析比較兩組ICU滯留時間、總住院時間、咳嗽緩解時間、肺啰音消失時間、炎癥因子[血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平]、心肌損傷指標[肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）]、血氣指標[動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）水平]及急性生理與慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）。結(jié)果：CVVHDF組ICU滯留時間、總住院時間均短于藥物組，咳嗽緩解時間、肺啰音消失時間均早于藥物組（P<0.05）；治療后，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，與藥物組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）；治療后，兩組CK、LDH、血清cTnI水平均降低，與藥物組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）；治療后，兩組血清PaCO2水平、APACHEⅡ評分均降低，與藥物組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）；治療后，兩組PaO2、SaO2水平均明顯提高，與藥物組相比，CVVHDF組均更高（P<0.05）。結(jié)論：CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南用于治療老年重癥肺炎合并心力衰竭患者，可明顯改善心肌功能，提高通氣功能，同時可以降低機體炎癥反應(yīng)，加速康復(fù)進程。

【關(guān)鍵詞】 老年重癥肺炎 心力衰竭 乙酰毛花苷 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過 炎癥因子 心肌損傷

肺炎是臨床常見的病原菌感染性疾病，多發(fā)于老年群體，其發(fā)病率高、進展較快，患者多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等[1]。老年患者由于身體素質(zhì)較低，免疫功能低下，合并多種基礎(chǔ)性疾病，易發(fā)展成為重癥肺炎，重癥肺炎一旦發(fā)病，常累及其他器官，可繼發(fā)膿毒血癥、嚴重感染等，死亡率極高[2-3]。心力衰竭是老年重癥肺炎常見的臨床并發(fā)癥之一，乙酰毛花苷、美羅培南均為常用藥物，可有效改善患者臨床癥狀，但由于患者年齡較大，機體功能下降，單用藥物治療效果欠佳[4]。近年來，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）逐漸被用于重癥疾病治療中，其能夠通過透析作用使血液中多余水分濾出到體外，清除炎癥介質(zhì)與毒素，同時減輕心臟負荷，緩解心力衰竭[5]。本研究旨在探討CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南對老年重癥肺炎并心力衰竭患者的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2023年5月廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院收治的82例老年重癥肺炎并心力衰竭患者進行分析。納入標準：符合文獻[6]《急性心力衰竭基層診療指南（2019年）》中的診斷標準；符合文獻[7]《美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會對醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診治指南的修訂》中的診斷標準；NYHA分級為Ⅲ、Ⅳ級。排除標準：血小板異常減少；近期本研究所用藥物服用史；嚴重感染或合并器官衰竭；認知功能不全；臨床資料不完整。隨機分為CVVHDF組（n=41）和藥物組（n=41）。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呔橥猓栽竻⑴c本研究。

1.2 方法

兩組均給予補液、吸氧、平喘祛痰及抗感染等對癥支持治療。藥物組使用去乙酰毛花苷注射液（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H32021538，規(guī)格：2 mL︰0.4 mg）0.4 mg與5%葡萄糖注射液20 mL稀釋后緩慢注射，1次/d；注射用美羅培南（生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163392，規(guī)格：0.5 g）1.0 g與100 mL生理鹽水混合后靜脈滴注，8 h/次。連續(xù)用藥1周。

CVVHDF組在藥物組治療基礎(chǔ)上使用AV600S一次性使用血液透析濾過器及配套管，行深靜脈穿刺，擇持續(xù)徐緩式，低分子肝素抗凝60 IU/kg，設(shè)置流速：透析液2 L/h，置換液35 mL/（h·kg），血液150～200 mL/min，超濾量200～350 mL/h，置換液為碳酸鹽，相隔2 d進行CVVHDF，每次連續(xù)治療6 h。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組ICU滯留時間、咳嗽緩解時間、總住院時間、肺啰音消失時間等。（2）炎癥因子。分別在治療前（入院時）與治療后（治療1個月）取兩組空腹靜脈血5 mL，放入離心機（設(shè)置離心速度為3 000 r/min，半徑8 cm，10 min）分離得到血清，放入冰箱冷藏保存。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平。（3）心肌損傷指標。于治療前、后采用Fusion51全自動生化儀檢測肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH），使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清肌鈣蛋白I（cTnI）。（4）血氣指標及急性生理與慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）。于治療前、后使用動脈血氣分析儀檢測動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）水平。并評估兩組APACHEⅡ，分值0～71分，分值高低與健康狀況成反比[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

CVVHDF組年齡57～80歲，平均（68.37±5.25）歲；男20例，女21例；病程1～8 d，平均（4.68±1.44）d；心功能分級：Ⅲ級19例，Ⅳ級22例；合并水電解質(zhì)紊亂35例（其中高鉀血癥18例），合并貧血33例，合并感染25例，合并低蛋白血癥24例。藥物組年齡58～80歲，平均（68.85±5.41）歲；男21例，女20例；病程1～8 d，平均（4.74±1.46）d；心功能分級：Ⅲ級20例，Ⅳ級21例；合并水電解質(zhì)紊亂34例（其中高鉀血癥19例），合并貧血34例，合并感染26例，合并低蛋白血癥24例。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組ICU滯留時間、總住院時間、咳嗽緩解時間、肺啰音消失時間比較

CVVHDF組ICU滯留時間、總住院時間均短于藥物組，咳嗽緩解時間、肺啰音消失時間均早于藥物組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組炎癥因子比較

治療前，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，與對照組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組心肌損傷指標比較

治療前，兩組CK、LDH、血清cTnI水平相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組CK、LDH、血清cTnI水平均降低，與對照組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組血氣指標及APACHEⅡ評分比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2水平、APACHEⅡ評分相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組血清PaCO2水平、APACHEⅡ評分均降低，與對照組相比，CVVHDF組均更低（P<0.05）；治療后，兩組PaO2、SaO2水平均明顯提高，與對照組相比，CVVHDF組均更高（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥肺炎的發(fā)生率及死亡率均較高，老年患者由于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，病情復(fù)雜多變，不及時治療，可出現(xiàn)膿毒血癥、呼吸衰竭甚至休克等，對患者生命健康威脅極大[8]。臨床多選用抗菌藥物治療重癥肺炎，但是由于抗菌藥物的濫用，多數(shù)患者使用常規(guī)的抗菌藥物療效不明顯。美羅培南是一種廣譜性抗生素，可直接作用于病原菌，抑制肽聚糖的合成，從而破壞細胞壁及細胞膜合成，殺死病原菌，減輕患者炎癥反應(yīng)及感染程度[9-10]。乙酰毛花苷是臨床常用的心肺疾病治療藥物，可作用于心肌細胞細胞膜，提高患者心肌收縮能力，改善患者心功能[11]。

心功能障礙是重癥肺炎患者最為常見的器官功能障礙，直接關(guān)系患者預(yù)后，老年重癥肺炎患者發(fā)生嚴重感染時，由于炎癥因子的大量刺激，導致心肌細胞線粒體受損，影響患者心肌功能；且可引起血管容量減小，導致血液循環(huán)受阻，造成心肌缺血，引起心功能受損，最終導致心力衰竭[12-14]。因此，老年重癥肺炎并心力衰竭患者的治療中改善患者心功能、緩解心力衰竭是重要治療途徑之一。研究表明，及時進行血液透析治療，可及時有效去除老年重癥肺炎并心力衰竭患者體內(nèi)多余水分，保持患者內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)平衡，更重要的是能夠促使維持患者血流動力學穩(wěn)定，清除血液中的毒素及雜質(zhì)，改善患者的病理生理過程，但是普通的連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）雖然能夠在一定程度上減輕患者心臟負擔，但是對于心力衰竭患者心功能效果有限[15-16]。CVVHDF是重要的血液凈化模式，多用于危重病患者，CVVHDF主要借助中小分子物質(zhì)利用濃度梯度清除患者血液中的毒素、雜質(zhì)及炎性介質(zhì)等[17-18]。CK、LDH、血清cTnI是診斷心肌損傷常見的臨床指標，具有較高的敏感性及特異性。血清PCT、CRP、IL-6水平與患者感染程度相關(guān)，重癥肺炎并心力衰竭患者發(fā)作時，PCT、CRP、IL-6等炎性介質(zhì)，會釋放到血液中，導致心肌血管內(nèi)皮損傷，并加重心力衰竭[19]。本研究結(jié)果顯示，CVVHDF組ICU滯留時間、總住院時間、咳嗽緩解時間、肺啰音消失時間均短或者早于藥物組；治療后，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，兩組相比，CVVHDF組均更低；治療后，兩組CK、LDH、血清cTnI水平均降低，兩組相比，CVVHDF組均更低；治療后，兩組血清PaCO2水平、APACHEⅡ評分均降低，兩組相比，CVVHDF組均更低；治療后，兩組PaO2、SaO2水平均明顯提高，兩組相比，CVVHDF組均更高；提示，CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南用于治療老年重癥肺炎合并心力衰竭患者，可明顯改善患者心肌功能，提高患者通氣功能，同時可以降低患者機體炎癥反應(yīng)，加速患者康復(fù)進程。分析原因在于，CVVHDF模式以對流及彌散為主，可連續(xù)性保持患者血流動力學及血氧指標等穩(wěn)定，可減少血清PCT、CRP、IL-6的活化；乙酰毛花苷可抗氧化損傷，激活三磷酸腺激酶，保護線粒體，抑制炎癥因子釋放，改善患者心肌功能；美羅培南通過殺死病原菌，拮抗離子內(nèi)流，抑制炎癥因子活化，減輕患者炎癥反應(yīng)[20-21]。除此之外，CVVHDF治療可加快減輕機體的水負荷狀態(tài)，在有效清除多余水分的同時達到降低心臟前負荷的效果，使組織供應(yīng)得以提高，從而改善心肌功能。

綜上所述，CVVHDF協(xié)同乙酰毛花苷及美羅培南用于治療老年重癥肺炎合并心力衰竭，可明顯改善患者心肌功能，提高通氣功能，同時可以降低機體炎癥反應(yīng)，加速康復(fù)進程。

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