劉藝,張楚楚,尹炳驛,毛啟遠(yuǎn),程倩雯,蔡瑞娟,林洪生

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100032; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京 100007; 3.證仁醫(yī)院,北京 100032

“固本清源”思想是林洪生教授對于中醫(yī)學(xué)扶正固本理論的繼承與延伸,注重將中醫(yī)治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療相結(jié)合,既要固護人體的正氣,同時需抑制惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展?！扒逶础奔挫钚?從根源上消解病機,清除病理產(chǎn)物,防止腫瘤的惡化;“固本”則是扶正,固護人體正氣,以增強機體的御邪能力,預(yù)防腫瘤的傳變與復(fù)發(fā)。固本可使人體陰陽平衡,氣血充沛,為清源奠定基礎(chǔ);清源則能緩解病邪侵襲,減少正氣的損耗,二者相輔相成,共同實現(xiàn)緩解乃至治愈腫瘤的顯著療效。醫(yī)者在辨證施治時,需平衡“固本”與“清源”的關(guān)系,以達祛邪而不傷正,扶正而不留寇的最終目的。

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑在3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。隨著人們健康意識的提高和低劑量螺旋CT(low-dose spiral computed tomography,LDCT)的普及,肺結(jié)節(jié)檢出率明顯上升,中國肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率為13.26%～45.56%[2],全球各肺癌篩查結(jié)節(jié)檢出率為8%～51%,而其中結(jié)節(jié)惡性率為1.1%～12.0%[3]。檢出肺結(jié)節(jié)中良惡比例懸殊,假陽性結(jié)節(jié)的檢出導(dǎo)致了過度醫(yī)療、過度診斷、資源浪費等情況,在長期隨訪過程中惡變風(fēng)險增加了檢出者的心理負(fù)擔(dān),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對這一群體缺乏有效的預(yù)防及干預(yù)措施,只能被動等待結(jié)節(jié)惡變后進行干預(yù)[4]。而中醫(yī)學(xué)中“未病先防”“既病防變”的“治未病”理念適用于肺結(jié)節(jié)的全程管理,指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)診療,從中醫(yī)角度早期識別、干預(yù)“邪毒”,截斷其發(fā)展途徑,延緩結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)變的進程。特別是“固本清源”理論在治療中強調(diào)培補臟器虧虛、固護正氣,同時源頭上祛除“毒”“瘀”等病理因素與肺結(jié)節(jié)氣虛為本,痰、瘀、毒邪積聚為標(biāo)的基本病機相契合。本文梳理“固本清源”思想的發(fā)展源流,探討其內(nèi)涵與啟示,分析其對于肺結(jié)節(jié)治療及預(yù)后的意義,以期為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診治做出有益嘗試。

1 固本清源的理論淵源

1.1 固本清源的發(fā)源“固本清源”來源于治國良策,其哲學(xué)思想源遠(yuǎn)流長?！肮瘫尽睘楦€(wěn)固之意,《三國演義》有載:“昔高祖保關(guān)中,光武據(jù)河內(nèi),皆深根固本,以正天下?！薄稌x書·武帝紀(jì)》曰:“思與天下式明王度;正本清源;于置胤樹嫡;非所先務(wù)?！鼻逶匆嘧鳌扒逶?清理本源,《漢書·刑法志》有云:“豈宜惟思所以清原正本之論”,清代林則徐《體察洋面堵截情形折》曰:“第既經(jīng)開動,其為畏憚可知,亟應(yīng)宣示天威,乘勢盡行驅(qū)逐,以為清源之計”,均謂從根本上整頓,從源頭上清理。中醫(yī)學(xué)中“扶正培本”“固本培元”“扶正祛邪”的思想恰與“固本清源”的治國思想有異曲同工之妙。

1.2 固本清源的繼承與延伸林洪生教授師從余桂清教授,全面繼承了余老中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床經(jīng)驗及扶正培本的學(xué)術(shù)思想,結(jié)合古代哲學(xué)思想,在總結(jié)梳理先賢及近代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,將“固本清源”理論引入中醫(yī)藥治療腫瘤的領(lǐng)域?！肮瘫尽奔垂套o人體之根本、扶助正氣,正氣充沛乃機體經(jīng)氣血津液充足的必備條件,正如“正氣存內(nèi),邪不可干”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》),“古人必以固本為要”(《古本難經(jīng)闡注》),正氣虧虛則邪氣乘虛而入,“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之”(《醫(yī)宗金鑒》)。正氣虧虛是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在條件,正氣虛弱,抗邪無力,諸邪侵犯機體,留滯不去,久則氣血失調(diào)、毒瘀互結(jié),形成癌瘤盤踞體內(nèi),更傷正氣,加之放化療治療傷及先后天之本,正氣生化乏源,形成惡性循環(huán)。故中醫(yī)藥治療惡性腫瘤要固護機體“正氣”,從根本上對機體進行調(diào)節(jié),恢復(fù)機體功能,達到陰陽、氣血、臟腑的平衡穩(wěn)定,固護人體先后天之根本,提高患者的防病抗病能力,從而達到“養(yǎng)正積自消”的目的。

“清源”即致力于從源頭上控制形成腫瘤的“邪毒”,祛除導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的致病因素。痰、濕、毒、瘀等致病因素都可歸于“邪毒”一類,在正虛的基礎(chǔ)上,邪毒作用于機體,痰濕、瘀血、熱毒留滯經(jīng)絡(luò),積久不去,形成癌毒,故而“清源”在腫瘤治療過程中亦有重要地位,以“清熱解毒”“活血化瘀”“祛濕化痰”“軟堅散結(jié)”等治療大法清理邪實,祛除腫瘤形成的病理因素,“去其所害,氣血自生”“邪去則正安”(《醫(yī)學(xué)啟蒙匯編》)。腫瘤形成是一個復(fù)雜的過程,正虛邪實互為因果,常有因虛致實,又有因?qū)嵵绿撘只蛱搶崐A雜,在疾病不同階段,可以對“固本”和“清源”有不同的側(cè)重。固本可以調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境平衡,為清源奠定基礎(chǔ);清源能夠減輕腫瘤負(fù)荷,使機體正氣得以固護。

在“固本清源”理論指導(dǎo)下,林教授團隊制定了“非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)中醫(yī)治療方案”[5],并且進行了多中心、大樣本的臨床研究,結(jié)果證明,中醫(yī)綜合診療方案可以提高NSCLC的臨床療效,延長患者的生存期[6],為中醫(yī)藥治療NSCLC提供了循證依據(jù)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不同治療階段,基于“固本清源”理論,提出了分階段規(guī)范化中西醫(yī)結(jié)合診療思路,將中醫(yī)藥治療分為4個方面,即防護治療、鞏固治療、維持治療和加載治療,豐富了“固本清源”理論內(nèi)涵,既傳承了傳統(tǒng)中醫(yī)理論,又為推動中醫(yī)腫瘤學(xué)科的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2 肺結(jié)節(jié)的病機初探

中醫(yī)古籍中并沒有“肺結(jié)節(jié)”病名的直接記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),大致可歸屬于“肺積”“痰核”“積聚”等的范疇,《雜病源流犀燭》中記載:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰……為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結(jié)成形而有塊”,指出肺部結(jié)節(jié)亦屬于有形之邪積聚于胸,屬于積證,病位在肺,故“肺積”之名符合病機和病位?！端貑枴みz篇刺法論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！苯鸫鷱堅卦凇痘罘C要》云:“壯人無積,虛人則有之。脾胃弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積。”《醫(yī)宗必讀·積聚》亦強調(diào):“積之成也,正氣不足。而后邪氣踞之,如小人在朝,由君子之衰也。”《景岳全書》中有云:“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病。”

現(xiàn)代醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)病機的認(rèn)識各有不同。姜良鐸教授認(rèn)為,其病機為正虛氣滯濕阻,痰瘀毒邪郁滯,致力于從通從毒論治肺結(jié)節(jié)[7]?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為,其為“本虛標(biāo)實,邪盛正傷”“氣機失常,醞釀成毒”所致,故治療上應(yīng)“解毒為先”,清熱散結(jié)以祛邪;“調(diào)氣為要”,固元培本以扶正[8]。胡凱文教授認(rèn)為,本病基本病機為正虛邪實,氣虛痰凝、氣滯血瘀、痰瘀膠結(jié)化生結(jié)節(jié),水、濕、痰、瘀、巖貫穿始終,倡導(dǎo)從脾、肝、腎、心論治[9]。張曉梅教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)基本病機為肺虛痰瘀內(nèi)阻,外邪霾毒隱襲犯肺為其病因,氣滯瘀痰膠結(jié)加劇其轉(zhuǎn)化為肺癌[10]。

由此可見,肺結(jié)節(jié)的基本病機為正氣虛損、邪毒瘀滯。“肺氣虛損而祛邪不利”為其發(fā)病基礎(chǔ),六淫之邪乘虛而入,邪滯于肺,導(dǎo)致肺臟功能失調(diào),肺氣阻郁,宣降失司,氣機不利,血行受阻,津液失于輸布,津聚為痰,痰凝氣滯,氣滯血瘀,瘀阻絡(luò)脈,痰氣瘀毒膠結(jié),日久形成肺部積塊,為全身屬虛,局部屬實的疾病。實則以痰凝、氣滯、血瘀毒結(jié)為多見,虛則以氣虛、陰虛、氣血兩虛為多見,日久則損及脾腎。如《圣濟總錄》言:“此本心病傳肺,肺當(dāng)傳肝,肝以春適旺而不受。邪復(fù)賁于肺,故結(jié)為積,久不已,令人灑浙寒熱喘咳發(fā)肺壅,所以然者,肺主氣,外合于皮毛,今肺氣留積,故有寒熱喘咳肺壅之病?！?/p>

3 基于“固本清源”理論論治肺結(jié)節(jié)

“固本清源”重視培補后天之本,固護肺脾腎三臟之氣,糾正氣血陰陽之偏,調(diào)整臟腑功能,保證氣血的生化與運行;同時調(diào)暢氣機,使痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物得化,溯本清源,標(biāo)本兼顧,與肺結(jié)節(jié)正虛為本,虛實夾雜的病機高度契合。故而,肺結(jié)節(jié)的治療首當(dāng)“固本”,根據(jù)疾病的發(fā)展情況,辨證使用“清源”。

3.1 補肺、脾、腎氣,以固本為根正氣虧虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的前提,肺部結(jié)節(jié)相關(guān)特征分析的研究[11]顯示,在中高危肺結(jié)節(jié)患者中,82.7%的患者虛證為肺氣虛、脾氣虛證。419例肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證候特點研究顯示,肺結(jié)節(jié)患者虛性證素有氣虛、陰虛、脾虛[12]?！独硖撛b》云:“治虛有三本,肺、脾、腎是也,肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為性命之根。”基于肺結(jié)節(jié)不同階段,林教授在五臟辨證的基礎(chǔ)上,采用氣虛、陰虛、血瘀、熱毒、痰濕等5種證候要素對肺結(jié)節(jié)患者進行辨證,對于肺結(jié)節(jié)患者辨證后屬氣血陰陽虧虛的不同,林教授臨證“固本”各有側(cè)重。

“初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻?！狈螝馓摓榉谓Y(jié)節(jié)發(fā)病基礎(chǔ),肺氣虛損,肺衛(wèi)不固,則邪氣趁虛而入;外邪侵襲,首先犯肺,肺臟虧虛愈甚,失其宣降,此期患者以肺氣虧損為主要表現(xiàn),偶有咳嗽氣短,或無明顯不適癥狀,舌淡紅、苔白、脈細(xì)[13]。對于此期患者,林教授常用玉屏風(fēng)散加減,方中藥物黃芪、防風(fēng)、白術(shù)配伍,以固護衛(wèi)氣,“夫以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng),得黃芪以固表,則外有所衛(wèi),得白術(shù)以固里,則內(nèi)有所據(jù),風(fēng)邪去而不復(fù)來,當(dāng)倚如屏、珍如玉也(《古今名醫(yī)方論》)?！绷趾樯淌谝嗌朴眉t景天治療肺氣虛損,紅景天有益氣健脾,平喘止咳之功效,可“補氣清肺,益智養(yǎng)心,收澀止血,散瘀消腫(《中華本草·第三冊·第九卷》)?！?/p>

“中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補(《醫(yī)宗必讀》)?！辈∽冎衅?此期肺氣虛損可向脾腎傳變,“脾為生痰之源,肺為儲痰之器”,脾失運化,痰濕內(nèi)阻進一步加重。此期為正邪交爭的關(guān)鍵階段,固本與清源不可偏廢,固本在固護肺衛(wèi)的基礎(chǔ)上,需重視補益脾胃?！叭舴e聚漸久,元氣日虛,此而攻之,則積氣本遠(yuǎn),攻不易及,胃氣切近,先受其傷,愈攻愈虛,則不死于積而死于攻矣……蓋凡治虛邪者,當(dāng)從緩治,只宜專培脾胃以固其本(《景岳全書》)?！贝似诹纸淌谏朴柩a中益氣湯、六君子湯、炙黃芪、薏苡仁、茯苓等以培土生金,脾胃為氣機升降的核心,脾氣健運有助于氣機運化功能的恢復(fù);脾氣健旺則滋養(yǎng)肺金,母子相依,生生不息。

“末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補(《醫(yī)宗必讀》)。”病變后期,邪踞日久,熱邪內(nèi)生,必灼津液,耗氣傷陰。肺臟虧損日久,固本為主,清源為輔,宜顧護正氣,緩消積塊,不可急攻,以免更傷正氣?！吧w積之為義,日積月累,匪朝伊夕,所以去之,亦當(dāng)有漸,太亟則傷正氣,正氣傷則不能運化,而邪反固矣(《醫(yī)宗必讀》)?！贝似诨颊呖捎形逍臒?、干咳少痰、口干咽燥等陰虛證表現(xiàn),林教授常用麥冬、天冬藥對,取肺腎雙補、金水相生之意,又善用黃精,取其補氣養(yǎng)陰、健脾潤肺之功效,“黃精,寬中益氣,使五臟調(diào)和,肌肉充盛,骨髓強堅,皆是補陰之功(《本經(jīng)逢原》)?！敝劣诜闻K虛損日久,子病及母,致腎精虧耗之屬,林教授常用菟絲子、補骨脂等固護腎精,杜仲葉補肝腎,強筋骨,“甘溫能補,微辛能潤。色紫入肝經(jīng)氣分,潤肝燥補肝虛(《本草備要》)。”

3.2 祛痰、瘀、毒邪,以清源為計746例肺結(jié)節(jié)患者證候頻次頻率分析顯示,前3位證候分別為痰濁阻肺證、瘀阻肺絡(luò)證、痰熱壅肺證[14]。肺結(jié)節(jié)常見證候的專家調(diào)查研究[15]顯示,肺結(jié)節(jié)常見的四種證型包括痰濁阻肺與血瘀證,對于此類以邪實為主的患者,林教授常用“清源”之法,如運用化痰散結(jié)、清熱解毒、活血化瘀等治法,以求祛除導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的致病因素,減慢肺結(jié)節(jié)生長速度,降低癌變風(fēng)險。

病變早期,邪氣雍盛,正氣虧虛不著,實多虛少,可以清源為主。“凡積聚未久而元氣未損者,治不宜緩,蓋緩之則養(yǎng)成其勢,反以難制,以其所急在積,速攻可也(《景岳全書》)。”此期乃積之初成,邪氣初聚,肺氣郁阻,氣化失常,津液輸布不利,停滯為痰,可予散積消結(jié)之品,此期林師常用浙貝母、土茯苓、金蕎麥、山慈菇、貓爪草等清肺散結(jié)之藥以“清源”,以去邪之勢,防其惡變。浙貝母可清熱化痰、解毒散結(jié),《本草綱目拾遺》云:“解毒利痰,開宣肺氣,凡肺家夾風(fēng)火有痰者宜此?！比艏嬗兄薪箽鈾C不利,常用土茯苓、金蕎麥。土茯苓在《本草綱目·卷十八》中有記載,謂其“健脾胃,強筋骨,去風(fēng)濕,利關(guān)節(jié),止泄瀉”。金蕎麥可清熱解毒、祛痰排膿、健脾除濕,對脾虛者尤佳,二者均有培土生金之意,以絕生痰之源。山慈菇清熱散結(jié),可治療癥瘕痞塊,具有一定的抗腫瘤作用[16]。貓爪草解毒消腫,化痰散結(jié),含有有機酸、生物堿等多種化學(xué)成分,有抗腫瘤、抗炎等藥理作用[17]。

病變中期,邪氣纏綿不去,正氣漸弱,而邪氣不衰,此期邪踞日久,無形之氣滯與有形之痰相合,痰濁阻肺日久,極易壅結(jié)化熱,痰因熱結(jié)而膠固,熱因痰結(jié)而難清,熱痰相依,日久彌堅,為病纏綿,經(jīng)久難愈。故有熱毒征象的患者,林教授常用清熱解毒之法以“清源”,常用藥物有白花蛇舌草、冬凌草等。白花蛇舌草善清熱解毒、消散癰腫,《泉州本草》記載其可“清熱散瘀,消痛解毒……又能清肺火,瀉肺熱,治肺熱喘促,嗽逆胸悶?！倍璨萸鍩峤舛?活血止痛。清熱解毒藥物常因其寒涼之性損傷脾胃,林教授常配伍養(yǎng)胃健脾之藥,同時為防止耐藥性的發(fā)生及毒性的蓄積,各種清熱解毒藥物常交替使用。此階段祛邪藥物可在初期基礎(chǔ)上增加半枝蓮、藤梨根以增強祛除癌毒的功效。半枝蓮可清熱解毒、活血祛瘀、利尿消腫,可抑制腫瘤細(xì)胞增殖,促進其凋亡,誘導(dǎo)自噬[18]。

病變后期,正虛愈甚,邪盛正衰,此期為邪之久聚,癌毒孕生,氣機不得調(diào)暢,血行受阻,瘀滯內(nèi)停,痰積日久,與瘀血相互膠結(jié),壅于肺絡(luò);痰熱互結(jié)日久,亦可耗氣傷陰。臨床此期患者的肺部影像學(xué)可能出現(xiàn)增長速度快,分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束征、胸膜牽拉凹陷征等多種征象,內(nèi)部密度不均表現(xiàn)為多發(fā)的實性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)。針對此期患者,林教授常采用活血化瘀之法以“清源”,常用藥物有丹參、延胡索、雞血藤、川芎、白芍等。川芎有活血行氣之功效,為“血中之氣藥”,《日華子本草》云其可:“調(diào)眾脈,破結(jié)宿血……消瘀血”;雞血藤補血活血,“去瘀血,生新血(《飲片新參》)”;白芍可“補血,污肝,益脾,斂肝陰”,二者配伍,除血痹,破癥積,生新血。此期結(jié)節(jié)或已惡變,川芎、雞血藤均具有一定的抗腫瘤療效[19-20]。同時酌情加用效力更強的白英以清熱解毒、利濕消腫;龍葵清熱解毒、活血消腫、抗癌;露蜂房以毒攻毒。

3.3 動態(tài)調(diào)整固本與清源林教授在臨床診治過程中,基于患者的影像學(xué)表現(xiàn)如結(jié)節(jié)大小、倍增時間、密度、特征表現(xiàn)等評估結(jié)節(jié)的危險程度及所處的發(fā)展階段,同時結(jié)合患者癥狀依據(jù)證候要素進行辨證,動態(tài)調(diào)整固本與清源藥物的比例。固本可通過培育肺、脾、腎三臟之氣,鞏固先后天之本,培補虧虛的正氣,以求其本,祛除肺結(jié)節(jié)發(fā)生的始動因素;同時平衡陰陽,涵養(yǎng)氣血,為清源奠定良好的基礎(chǔ)。清源可針對肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的外因施治,同時清除痰濁、血瘀、毒結(jié)等病理產(chǎn)物,緩解肺結(jié)節(jié)的發(fā)展,減少正氣的損耗。固本與清源相輔相成,有效延緩肺結(jié)節(jié)惡性演變的進程。

4 結(jié)語

“固本清源”思想是林洪生教授對“扶正固本”的理論精髓的延續(xù),在肺結(jié)節(jié)的治療中,辨證使用“固本”與“清源”,深化了“清源”在延緩肺結(jié)節(jié)癌變中的作用。“固本清源”法與肺結(jié)節(jié)正虛為本,虛實夾雜的病機高度契合,在肺結(jié)節(jié)疾病進程的不同階段,“固本”與“清源”兩方面的側(cè)重各有不同,總以“固本”為基礎(chǔ),結(jié)合清熱解毒、活血化瘀、祛濕化痰、軟堅散結(jié)等“清源”之法,以祛病邪?；凇肮瘫厩逶础崩碚摲乐畏谓Y(jié)節(jié)癌變的機制,仍有待深入研究。同時,也需要更多的臨床研究,為多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥防治提供循證依據(jù),推動腫瘤的防治結(jié)合和理論創(chuàng)新。