甘雨晴,謝家誠,魏文悅,韋沅汛,羅偉生

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001; 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530000

肝病是一種發(fā)生在肝臟的慢性病變,其病理學(xué)特征是肝功能的衰退和肝纖維化[1],在引起肝區(qū)不適感和疼痛的同時,可能導(dǎo)致肝炎、脂肪肝、酒精性肝病、肝硬化和原發(fā)性肝癌[2]。在中醫(yī)學(xué)典籍中,肝病被稱為“積聚”“脅痛”“肝癖”“黃疸”“臌脹”。本病多無明顯自覺癥狀,隱匿發(fā)展,病程長,病情纏綿難愈。大多數(shù)肝病患者起初會出現(xiàn)納呆、倦怠乏力、身目發(fā)黃、右胸脅隱痛等不適癥狀,而在各種慢性肝病演變?yōu)榻K末期肝病的整個過程中,肝纖維化是必不可少的環(huán)節(jié),控制肝纖維化是延緩肝硬化、肝癌的黃金治療期。目前,我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝纖維化的實驗研究還不成熟,尚缺乏能應(yīng)用于臨床的、高效的、不良反應(yīng)較小的藥物[3]。循證醫(yī)學(xué)表明,具有養(yǎng)血活血化瘀、疏肝行氣通絡(luò)功效的中藥能有效改善肝臟微循環(huán),減少受損的肝細胞釋放炎性細胞因子,抑制肝纖維化,保護肝細胞免受氧化應(yīng)激損傷,減輕肝細胞壞死等功能[4]。

羅偉生,教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,廣西名中醫(yī),第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,廣西中西醫(yī)匯通學(xué)派創(chuàng)始人。羅教授臨床工作40余載,對消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)診療有獨特的理論見解,認為慢性肝病的病機要點是因虛致瘀,辨治在于從虛從瘀論治?，F(xiàn)將其治療慢性肝病的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 慢性肝病“因虛致瘀”的理論淵源

1.1 久病入絡(luò)絡(luò)脈是人體氣血循環(huán)輸布的通道,散布全身各處,縱橫交錯,絡(luò)合了人體上下、內(nèi)外、表里,使之成為一個有機的整體[5]。慢性肝病起病隱匿,病程冗長,病情復(fù)雜,這與葉天士提出的“久病入絡(luò),久痛入絡(luò)”證機相契,慢性肝病患者病程遷延頻發(fā),日久病位由經(jīng)及絡(luò),正氣虧虛,氣血不榮,血運受阻致瘀閉。《讀醫(yī)隨筆·虛實補瀉論》也明確指出:“久病必治絡(luò),病久氣血推行不利,血絡(luò)之中必有瘀凝[6]?！甭愿尾〔∫驈?fù)雜多變,但臨床上多伴有脅部隱痛、脅下結(jié)塊、黃疸、面目黯黑、蛛痣、肝掌、皮間血縷赤痕、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑等血絡(luò)瘀阻之癥。其次,慢性肝病乃邪聚于臟,病在血分,李東垣明確提出“惡血歸肝”論,指出肝主藏血,諸血者皆屬于肝,肝氣不疏則氣機郁滯,血脈瘀阻可積于脅下。葉天士亦言:“絡(luò)乃聚血之所?！睔庥山?jīng)脈主導(dǎo),血則由絡(luò)脈主導(dǎo),經(jīng)病日久入血及絡(luò),氣虛無以行津、行血,致血虛無以養(yǎng)肝,肝絡(luò)失于濡養(yǎng),毒邪入侵,則肝必內(nèi)傷,郁滯不暢,久則氣滯血凝,絡(luò)脈瘀積,死血內(nèi)著,血枯傷肝,而成為硬化積癖之證[7]。

1.2 氣虛血瘀,痰瘀阻絡(luò)羅偉生教授認為,肝郁是慢性肝病發(fā)病的始動因素,脾胃虛弱是慢性肝病發(fā)展的根本原因,氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)是慢性肝病的重要病理過程[8]?！鹅`樞·百病始生》言:“若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！备沃魇栊挂哉{(diào)暢氣機,肝氣宜疏不宜郁,只有情志調(diào)和,肝氣疏泄正常,氣機條達,才能使人氣血和平。凡郁怒所傷或郁郁寡歡,情志不暢均可導(dǎo)致肝氣郁滯,郁而不得伸,久則氣機澀滯,瘀阻脈絡(luò),故見兩脅隱痛之癥。此外,肝氣疏泄太過,橫逆犯脾,致脾運化不舒,胃氣升發(fā)無度,故可見胃脘部脹滿不適、納呆;肝氣疏泄不及致脾清陽不升,水谷不化,故可見便溏不爽,甚至腹痛則瀉。因此,肝郁是慢性肝病發(fā)病的始動因素[9]。

《素問·經(jīng)脈別論》中明確指出:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?！逼偻?肝屬木,土旺則木茂,土虛則木枯。脾生血而司運化,肝藏血而主疏泄,脾胃的升降與肝臟的疏泄有密切關(guān)系。脾氣充盛,運化水谷精微化生氣血,通過脾氣的升清作用輸送至肝,從而保證肝血充足,滋養(yǎng)肝之陰體,保證肝之陽用。若脾胃虛弱,無以散布精微濡養(yǎng)肝臟,則肝體失衡,即土不榮木;若脾胃運化不及,則濕痰中壅,痰瘀互結(jié),則影響肝膽疏泄,即土壅木郁。故脾胃納運自如,生血有源,滋養(yǎng)肝體,助肝藏血,肝陽潛藏而不為亢,即“四季脾旺不受邪”。因此脾胃虛弱是慢性肝病發(fā)展的根本原因。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛,正氣存內(nèi),邪不可干。”正氣不足是各種慢性肝病發(fā)病的根本內(nèi)在因素,正邪相搏,正虛邪勝,病乃滋生,肝臟病變,自不例外?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！备尾匮?血又賴以氣行,久病正氣不足,脾胃氣血生化不足,無力推動血行,正虛邪戀,絡(luò)脈瘀積,死血內(nèi)著,血枯傷肝而成積,養(yǎng)正積則自除。脾為后天之本,主水谷精微,生血而司運化,脾氣充而血氣足,脾胃怯弱,氣血生化乏源,而氣能生血,氣亦可行血,若氣虛則血無以生,血亦運行不暢,土不實則木不安,久則肝絡(luò)失養(yǎng),肝體失用而成積。此外,根據(jù)治未病思想,肝病傳脾致肝脾通病,木盛乘土日久克伐中氣,脾胃納運失常則中土不運,壅滯中州,痰濁凝聚,痰瘀毒結(jié)日久則阻滯脈絡(luò)[10]。因此,本虛標實是慢性肝病的基本病機,氣虛血瘀,痰瘀阻絡(luò)貫穿于慢性肝病的整個病理過程。

2 慢性肝病從虛從瘀論治

羅偉生教授勤求中醫(yī)古訓(xùn),博采眾方,根據(jù)自己的臨證體會認為,大凡慢性肝病者,病情隱匿,病程冗長,因邪氣經(jīng)久侵襲,疾病纏綿,體內(nèi)正氣日益虧耗,日久經(jīng)絡(luò)氣血必虛,血脈瘀阻不通[11]。羅偉生教授遵循體用同調(diào)的原則,治療慢性肝病從虛從瘀論治,滋養(yǎng)肝體虧耗之陰血,化肝絡(luò)內(nèi)在之瘀血,使肝體得血之濡,陰血充盈,氣血條達[12]。肝主疏泄,肝體陰用陽,體陰與體陽相互為用,陽用易亢,陰體易虧,所以對慢性肝病辨證論治時應(yīng)注重肝體陰陽和調(diào),才能藏泄有度,紊亂之氣機得以調(diào)暢,則匡扶正氣,生機乃發(fā)。

羅偉生教授遵“肝為血臟,有形之血不能速生,生于無形之氣”之法,提出辨治慢性肝病要遵循健脾益氣,補氣生血,補血活血的法則,同時不忘疏肝利膽,利濕祛痰。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦明確指出:“但知用破血通血之藥,往往病猶未去,而人已先受其傷,與健脾滋陰之藥同用,新血活潑滋長,生新自能化瘀也[13]。”故羅偉生教授基于“因虛致瘀”理論,創(chuàng)八珍荔核抗纖方治療本病。已有研究表明,八珍荔核抗纖方應(yīng)用于臨床療效頗佳[14-15]。本方組成:荔枝核30 g,人參、黃芪、炒白術(shù)、墨旱蓮、五味子、海金沙、莪術(shù)、丹參、茯苓、川芎、白芍、熟地黃、當歸各10 g,法半夏、陳皮各9 g,茵陳15 g,炙甘草 6 g。方中重用荔枝核為君藥,性味辛溫,能散肝寒化郁結(jié)、溫中理氣、化瘀通絡(luò),《藥性歌括四百味》載:“荔枝核溫,理氣散寒,疝瘕腹痛,服之俱安?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,荔枝核中的總黃酮可降低細胞外基質(zhì)分泌,有效抑制肝星狀細胞HSC-T6增殖,明顯改善肝臟組織纖維化程度[16-18];人參、茯苓、炒白術(shù)、黃芪、炙甘草取自于四君子湯,用以補益中氣、健脾助運,使土旺則木茂;熟地黃、當歸、川芎、白芍,此乃四物湯,其補血而不滯血,和血而不傷血,有養(yǎng)血活血之效;法半夏、陳皮取二陳湯之意,旨在理氣化痰,燥濕和中;丹參、莪術(shù)用以活血散瘀通絡(luò),祛瘀生新;墨旱蓮、五味子酸甘化陰,以滋養(yǎng)肝陰;茵陳、海金沙用以疏肝利膽,利濕退黃。全方以疏肝健脾為主,補氣養(yǎng)血為輔,配合祛濕散結(jié),化痰消瘀之效。

3 化瘀四法

3.1 健脾益氣化瘀補氣健脾、活血散瘀法適用于慢性肝病之氣虛血瘀證,此時病體以虛損為主而邪氣不甚,是慢性肝病恢復(fù)期、緩解期的常用調(diào)理法則。羅偉生教授臨證發(fā)現(xiàn)慢性肝炎在無膽紅素代謝異常或者僅有輕微膽紅素升高者,肝硬化代償期,脂肪肝且素體氣虛、消化功能低下者,多屬氣虛血瘀之證。其癥可見脅痛隱隱不休,疲倦乏力,氣短,懶言,面色淡白,納呆,大便溏爛,舌質(zhì)暗淡、舌邊齒印,或有瘀點,苔薄白微膩,脈虛澀?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费?“氣非血不和,血非氣不運,故曰氣主煦之,血主濡之。”血液在脈內(nèi)循行賴于氣的推動作用,外達肢節(jié),終而復(fù)始,營周不休。故氣血充盈,則脈絡(luò)運行不息,周流不止,若氣虛推動乏力則血行滯澀而留瘀,需以活血化瘀為首要,然《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“治病必求于本?！甭愿尾≈鲅赡吮居跉馓摬贿\,故治當重在補氣,佐以理氣化瘀。而益氣補氣本在健脾益胃,脾主運化,胃主受納,一運一納,脾胃乃氣血陰陽之根蒂,脾胃納運如常,則氣血生化源源不止,正如《醫(yī)宗必讀》言:“一有此身,必資谷氣,谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者也,故曰后天之本在脾[19]?！绷_偉生教授擅用四君子湯以健脾益氣,其謂參、芪乃治氣虛之上品,補益中氣需當重用;在補氣之時少予熟地黃、當歸、雞血藤等甘潤之品以補氣生血和血,合肝主藏血之性;佐以荔枝核、延胡索、木香、郁金、陳皮、莪術(shù)等辛溫通絡(luò)之品以理氣化瘀通絡(luò)。羅偉生教授認為“慢病需慢治”,慢性肝病的治療是一個長期持久的過程,其病體往往以虛損為主,均伴有不同程度的脾胃虛弱之證,故益氣化瘀之法離不開健脾益胃。

3.2 行氣祛痰化瘀疏肝行氣、祛痰通絡(luò)法適用于氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)之證。羅偉生教授臨證常用此法治療非酒精性脂肪肝、慢性病毒性肝炎、肝纖維化、早期肝硬化、膽汁淤積型肝病、肝癌等。癥見兩脅脹痛,甚則刺痛不休,面色發(fā)黃,口干口苦,胸悶不舒,善太息,情緒焦慮,食欲欠佳,舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑,舌苔薄白,脈見弦象。肝氣郁滯、脾困濕阻、痰瘀阻絡(luò)常是慢性肝病發(fā)病的始動因素,正如《讀醫(yī)隨筆》曰:“肝氣久郁,痰瘀阻絡(luò)。”肝乃風(fēng)木之臟,喜條達而惡抑郁,肝主疏泄的機制主要是調(diào)暢全身氣機,體現(xiàn)在對人體臟腑氣機升降、津血疏泄、情志活動、排精行經(jīng)及膽汁排泄等方面起調(diào)節(jié)作用。肝藏血,對血液有貯藏和調(diào)節(jié)作用,若肝氣郁滯,失于條達則血滯成瘀,正如《血證論》中所言:“肝屬木,木氣沖和條達,不致遏郁,則血脈得暢。”肝主疏泄而喜條達,氣郁則血郁而滯,氣滯則血滯,故疏肝利膽、行氣化瘀是治療血瘀證的基本治法,應(yīng)貫穿于慢性肝病治療的始終[20]。

此外,氣、血、津液均由脾胃化生,津血同源,若肝失疏泄,郁久化熱,乘脾犯胃,致脾胃納運失常,則脾困濕阻,郁熱熏蒸煎灼津液凝而成痰,痰結(jié)阻絡(luò)而血滯成瘀。痰、熱、瘀、結(jié)始終貫穿于慢性肝病的整個病理過程。痰、瘀均為陰邪,既是慢性肝病的病理性代謝產(chǎn)物,也能作為致病因素進而導(dǎo)致血運澀滯,日久成瘀或瘀阻氣機,氣不化津而生痰,生理上可相互滋生,病理上則相互轉(zhuǎn)化。如《赤水玄珠全集》明確指出:“津液者,血之余,行乎脈外,流遍一身,如天之清露,若血濁氣滯,則凝聚為痰,痰乃津液之變,遍身上下,無處不到?！眹t(yī)大師沈?qū)毞淌谔岢觥疤叼鐾?、痰瘀同病、痰瘀同治”學(xué)說,即痰血相互膠著,痰濁凝聚脈中致瘀,血凝成瘀阻絡(luò)生痰濁,痰瘀互結(jié),相兼為病,認為治痰必治瘀,血行無痰生[21-22]?！督饏T要略》言:“病痰飲者,當以溫藥和之[23]。”痰瘀互結(jié)之證施以溫化痰飲、辛溫通絡(luò)之法固然重要,但不應(yīng)忽略疏肝利膽、清解郁熱、利濕退黃,此乃緣于肝為“剛臟”,體陰而用陽,其性剛強躁急,故其病易成燥熱之患,若肝失疏泄,肝郁日久化生郁熱,熏蒸肝膽,膽汁排泄不暢而發(fā)為黃疸。因此,羅偉生教授明確提出,慢性肝病的治療在運用疏肝行氣、祛痰通絡(luò)法之時需兼顧清解郁熱、利膽退黃,同時要靈活運用溫化痰飲與辛溫通絡(luò)二法以更好地祛散痰結(jié),暢行肝絡(luò)。臨證擅用柴胡、郁金、川楝子、白芍以疏肝柔肝;海金沙、雞內(nèi)金、茵陳、虎杖、雞骨草、地耳草、金錢草、蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮以健脾燥濕、溫化痰飲;荔枝核、丹參、川芎、延胡索、三棱、莪術(shù)以辛溫通絡(luò),活血祛瘀。

3.3 養(yǎng)血活血化瘀養(yǎng)血活血化瘀法適用于慢性肝病之氣血不足、瘀血阻絡(luò)之證。羅偉生教授提出“活血需先養(yǎng)血,血榮肝絡(luò)自通”的觀點,認為慢性肝病起病隱匿,病程長,病情纏綿,藏血之體極易受損,肝絡(luò)隨之空虛,血行滯澀而成瘀。其癥可見脅部隱隱作痛,頭暈乏力,動輒氣短,面色無華,經(jīng)少色暗,爪甲不容,納呆,夜寐多夢,舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈細澀。養(yǎng)血化瘀當先補氣,而補氣重在健脾,脾胃為氣血津液的化生源泉,后天之本,脾胃納運自如,氣血生化有源,血絡(luò)自和。然而養(yǎng)血之品易生濕、膩滯,滋膩礙胃,脾胃居于中焦,樞紐之所在,喜動不喜靜,滋膩之藥易于阻滯氣機,故在養(yǎng)血補血的基礎(chǔ)上佐以理氣健脾、活血通絡(luò)之品使氣機條達則瘀血易消,且理氣健脾之品益于脾胃運化,防止滋膩礙胃導(dǎo)致脾虛濕滯。

在用藥過程中,需根據(jù)臨床辨證分清血虛和血瘀輕重,控制好用藥的范圍。養(yǎng)血活血化瘀不同于健脾益氣化瘀,所謂養(yǎng)血化瘀乃養(yǎng)血為主,輔以活血化瘀,其證機所在是血虛致瘀,在遣方用藥上多用甘潤養(yǎng)血之品以補血,佐以辛溫行氣通絡(luò)之品以化瘀;而益氣化瘀以補氣為基礎(chǔ),養(yǎng)血為手段,化瘀為目的,其證機所在是氣虛致瘀,在遣方用藥上多用甘溫益氣之品以補氣。此外,血屬陰,肝以血為本,若血虛進一步發(fā)展,肝陰必然受損,陰液虧虛,肝絡(luò)失養(yǎng)而使脈管滯澀亦可致瘀,故臨證時須加入寒潤之品以滋陰化瘀,滋陰之品大多甘寒可滋補腎陰,達到滋水涵木的目的,即所謂肝腎同源。

羅偉生教授臨證擅用熟地黃、當歸、白芍、雞血藤、阿膠等甘潤養(yǎng)血之品以補血;黃芪、人參、木香、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、砂仁、陳皮、山藥等甘溫之品以健脾益氣,理氣助運;墨旱蓮、女貞子、五味子等寒潤之品滋養(yǎng)肝腎之陰;荔枝核、川芎、三棱、莪術(shù)、延胡索等辛溫通絡(luò)之品以活血化瘀,祛瘀生新。

3.4 軟堅消癥化瘀軟堅消癥化瘀法主要用于重度肝纖維化、肝硬化結(jié)節(jié)、肝脾腫大、肝內(nèi)膽汁淤積、肝癌等慢性肝病患者。其癥可見兩脅刺痛不移,脅下癥瘕痞塊,面色無華、黃疸,腹大如鼓、青筋顯露,舌質(zhì)紫暗,脈澀等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“咸軟”,張元素亦明確提出“咸能軟堅”,軟堅散結(jié)是血瘀成癥的必用之法[24-25]。肝為藏血之臟,肝絡(luò)縱橫交織,若絡(luò)脈瘀結(jié),尤以蟲藥搜邪破氣,逐瘀通絡(luò)最佳,正如葉天士提出“蟲蟻搜剔”之說,對于日久由經(jīng)入絡(luò)的病變需用蟲蟻之類辛咸之品以軟堅消癥[26-27]。然而肝病日久,內(nèi)傳血分,絡(luò)脈澀滯,氣血運行不暢,血滯成瘀,停積體內(nèi)日久而成“干血”,正如《金匱要略》言:“干血,血瘀而干也,經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑者是也?！薄督饏T翼》中亦明確指出:“瘀血未有不由內(nèi)傷者,瘀積之血,牢不可拔,新生之血,不得周灌,與日俱積,其人尚有生理乎?！别鲅獌?nèi)停,久積體內(nèi),瘀血不去則新血難生。本虛標實是慢性肝病的核心病機,所謂本虛乃機體正氣不足,氣血虧虛,不能鼓邪外出,毒邪易侵,標實乃血瘀成癥,故臨證除了著眼于軟堅消癥、活血化瘀之外,更應(yīng)注重補虛扶本,培育正氣,從而使扶正而不留瘀,祛瘀同時補益人體虛損虧耗。而“補虛”妙在“甘緩補中”,脾胃健運,則氣血生化源源不止,虛體得養(yǎng)則生生不息。故羅偉生教授在臨證時擅用蟲類藥,如水蛭、土鱉蟲、虻蟲之屬以逐瘀通絡(luò);重用鱉甲、牡蠣等咸寒軟堅之品軟堅消癥,如《湯液本草》曰:“牡蠣,咸,為軟堅之劑,以柴胡引之,能去脅下之硬?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“鱉甲味咸平,主心腹癥瘕堅積?！蓖兑匀藚?、黃芪、山藥、仙鶴草、熟地黃、當歸、雞血藤等甘溫甘潤之品以補益氣血,補虛扶正;荔枝核、三棱、莪術(shù)、丹參、桂枝等辛溫之品以祛瘀生新;車前草、葶藶子、澤瀉、牛膝等甘寒之品以逐濕利濁。

4 結(jié)語

肝具有維持全身氣機沖和條達的功能,主藏血以濡養(yǎng)肝體,慢性肝病起病隱匿,病程冗長,病情纏綿難愈,肝郁是慢性肝病發(fā)病的始動因素,脾胃虛弱是慢性肝病發(fā)展的根本原因,氣虛血瘀,痰瘀阻絡(luò)是慢性肝病的重要病理過程。故治療當以疏肝理氣,健脾助運,益氣補血,化痰祛瘀為要。在慢性肝病的治療過程中,活血化瘀法是至關(guān)重要的治則,貫穿始末,臨證應(yīng)根據(jù)慢性肝病的癥狀體征及病因病機而優(yōu)選上述四法之一或多法合用,隨癥加減藥物。大凡健脾益氣化瘀、祛痰化瘀、養(yǎng)血化瘀、軟堅消癥化瘀等,抑或有利于治療慢性肝病血瘀證的治法,均屬于活血化瘀法。具體應(yīng)用要分清主次,靈活善變,正如葉天士所言:“法之后方言方,方之后方言藥?！北孀C辨病是治病的基礎(chǔ),治法是核心,遣方用藥是靈魂。