梁建慧,田旭東,馬吾生

1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000; 2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是由慢性淺表性胃炎演變而來,指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少,伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1],以中老年人較為常見。我國胃癌(gastric cancer,GC)發(fā)生率位居全球第二,CAG作為最常見的一種胃癌前狀態(tài),其患病率在我國一直處于較高水平[2]。根據(jù)經(jīng)典Correa模式[3],正常胃黏膜-淺表性胃炎-CAG-腸化生-異型增生-GC,可見,CAG是炎癌轉化過程中的重要節(jié)點。因此,早期規(guī)范診治CAG,減少炎癥浸潤,阻斷炎癌轉化進程,對預防GC至關重要。但因其多因素致病且各因素之間相互作用的發(fā)病特點,西醫(yī)治療缺乏特異性,病情逆轉治愈難度較大,存在療效欠佳,依從性差,癥狀反復等問題,借助西醫(yī)微觀證據(jù)和中醫(yī)宏觀辨證相結合的方法,采用個體化診療方案治療該病就顯得尤為重要。

田旭東教授系甘肅省名中醫(yī),在中西醫(yī)結合治療消化道疾病方面經(jīng)驗豐富,造詣頗深,尤對CAG的診療有獨到見解,擅長運用病證結合的診斷模式和宏觀微觀結合的辨證模式,精準把握疾病進程中主要矛盾,分期施治,師古而不泥古,推陳出新,用藥精簡,療效卓著。筆者在跟師侍診過程中體會甚深,故現(xiàn)將田師治療本病的思路與經(jīng)驗總結分享如下,以資各位同道交流借鑒。

1 脾虛肝郁絡瘀理論與CAG

中醫(yī)學中并無CAG對應病名,根據(jù)其胃脘部脹滿、痞塞、疼痛不適等主要癥狀,可將其歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇[4]。歷代醫(yī)家對其病因病機看法各有特點,但其本虛標實的病機實質(zhì)被大多數(shù)醫(yī)家所認同。其本虛是指以脾胃虛損為本,標實多為氣郁、濕阻、痰凝、毒蘊、瘀血。對胃絡的描述,《素問·平人氣象論》道:“胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺,出于左乳下?！备鶕?jù)胃絡細微且廣布于胃的結構特點,其與現(xiàn)代醫(yī)學的血管網(wǎng)及微循環(huán)極為相似[5],可溝通內(nèi)外、滲灌流通胃腑氣血津液,協(xié)助胃腑發(fā)揮其正常生理功能,胃絡瘀阻不暢,氣血不能濡養(yǎng)胃腑而致萎。《金匱要略》曰:“四季脾旺不受邪。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]載:“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛。”正因脾胃虛弱,外邪易侵,內(nèi)傷易成,內(nèi)外相合致使胃絡瘀阻,而胃又為多氣多血之腑,易從陽化火,燔灼津血,凝煉成痰瘀;或易氣機阻滯,不能運血,導致胃絡瘀阻[7-8]。鄭嘉怡等[9]研究表明,脾虛可導致大鼠免疫功能下降及胃黏膜腺體萎縮,甚至引起黏膜微血管結構改變。氣機郁滯是脾胃系疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵,《類經(jīng)·運氣泄》云:“木氣動,生氣達,故土體疏泄而通也[10]?！逼⑼恋酶文臼栊狗娇山∵\水谷精微,化生氣血;再者,肝木條達,氣行推動血行,血脈和利,胃絡得通。反之,肝郁絡瘀導致此病的發(fā)生?！傲酝橛?以降為順”,肝氣郁結,胃腑不得通降而成病。人體胃腸道寄生多類微生物,受工作、家庭、學習、生活諸多因素的影響,情志失宜,氣機郁結,胃腸蠕動減慢,導致胃腸道微環(huán)境紊亂、胃腸道屏障破壞,滋生炎癥[11-12]?！杜R證指南醫(yī)案》[13]明確提出“初為氣結在經(jīng),久則血傷入絡”,脾虛絡瘀相互影響,相互致病,脾虛運血無力,瘀阻胃絡,反之,絡瘀又可導致脾胃失養(yǎng),即虛甚瘀亦甚,瘀甚虛更甚。胃絡瘀滯日久,或因飲食不節(jié),或因情志不遂、又或感染,最終痰瘀毒互結,易生變證,這也符合CAG“胃黏膜萎縮-腸上皮化生-上皮內(nèi)瘤變-胃癌”的“炎癌轉化”途徑。張聲生提出,本病源于脾胃虛弱,或脾運化升降機能失職,遇憂思惱怒傷及肝,遂成氣郁;胃為多氣多血之腑,肝氣郁結致使血不得行,血液壅滯不行,瘀血遂成,病久亦入胃絡[14]。

臨床中,CAG以中老年人較為常見。該病是一種隨著年齡的增長而出現(xiàn)的一種類似生理性的退行性改變,胃鏡下表現(xiàn)為:黏膜色澤變淡,皺襞變細而平坦,黏液減少,黏膜變薄,有時可透見黏膜血管紋。中醫(yī)學認為“有諸內(nèi)必形諸外”,胃黏膜征象是胃腑氣血充盛與否的直接體現(xiàn),可以為CAG中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)[15]。郭廷洪等[16]通過系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮主要以脾胃虛弱證為主;胃黏膜萎縮伴腸上皮化生階段以脾胃虛弱、肝郁脾虛為主要病機;而胃黏膜萎縮伴低級別異型增生階段與胃絡瘀血關系密切。

2 以微觀分期,嚴辨病機轉化

田師根據(jù)該病的病機變化和內(nèi)鏡下病理組織的改變,將該病分為單純慢性萎縮性胃炎期、慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流、慢性萎縮性胃炎伴增生期或(和)腸化期。

單純慢性萎縮性胃炎期,腺體萎縮,此階段屬于脾虛導致胃絡失養(yǎng)。慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流期,此系中州之氣既虛,木趁虛上乘,肝脾失和,疏泄運化失職,影響脾胃運化功能,氣郁痰滯,邪阻胃絡,腺體失養(yǎng),遂致萎縮,遷延日久,郁而化熱,邪熱攜膽汁隨胃氣上逆。慢性萎縮性胃炎伴異型增生期或(和)腸化期,病至此期,病已至血分,氣虛血瘀,致使胃絡瘀阻,形成虛實夾雜征象,如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》所描述:“邪與氣血兩凝,結聚絡脈[13]。”《金匱要略心典》曰:“痞堅之處,必有伏陽。”伏陽易耗傷胃陰,故在此期脾虛絡瘀,兼夾胃陰虛。田師在臨證中,還兼顧CAG病因,如Hp、膽汁反流,認為Hp相關性CAG在內(nèi)鏡下表現(xiàn)紅斑滲出、隆起糜爛,與濕熱之邪致病極為相似,為濕熱之邪炎上,燔灼胃絡所致。

3 病證相合,分期施治,兼顧病因

田師在治療CAG過程中,總體上以經(jīng)絡學說診治該病,將中醫(yī)宏觀辨證和胃鏡及病理組織微觀辨證相結合,分期施治,以補脾為本,貫穿疾病全過程,秉承“木達土則不壅”原則,同調(diào)肝脾,以絡瘀為標,治以養(yǎng)絡、通絡相結合,兼顧慢性萎縮性胃炎病因以清絡。

3.1 初期養(yǎng)絡(運脾以化生氣血,滋養(yǎng)胃絡)初期CAG在鏡下以黏膜色澤變淡,皺襞變細而平坦,黏液減少,黏膜變薄為主要征象,有時可透見黏膜血管紋。此類征象皆屬于胃絡失養(yǎng)之象,此系脾虛氣血生化乏源,胃絡失養(yǎng),黏膜供血缺乏。田師認為,CAG屬于一種類似生理性的退行性病變,消化功能會隨之退化,將其歸屬于中醫(yī)“虛證”范疇,即脾之運化功能減退,故此期病人多為脾虛證,主要表現(xiàn)為胃脘部脹滿隱痛不適,而非劇烈疼痛,有些患者也僅表現(xiàn)為胃脘部不可名狀之不適感,食欲減退,稍食即有飽脹感,口淡無味,舌淡苔厚膩,脈緩等。田師認為,此時應該補脾助運,一方面是恢復脾胃正常功能以改善病人痞塞脹滿癥狀,更重要的是要補脾以養(yǎng)胃絡,誠如《醫(yī)林改錯》所論述:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀[17]?！逼⑽柑撊?其氣虛弱不能行血,血液瘀滯不通,胃絡失養(yǎng)而致萎,補脾不只是單純使用補益脾氣的藥物,要行其氣,助其運,恢復其正常生理功能,在此過程中,除脾胃本臟為論治根本之外,也不能忽視肝脾之間協(xié)調(diào)關系,疏肝以助脾運,疏肝當先養(yǎng)肝,不能一味使用大劑行氣之品,以防因其燥性以耗損陰血。導師在臨證中多用歸芍六君子湯加減,并在此基礎上加麩炒枳殼、炒萊菔子、炒麥芽以消食除滯,助運脾胃。

3.2 中期通絡(疏肝通絡以祛標實)《雜病源流犀燭》云:“痞滿,脾病也。本由脾氣虛及氣郁不能運行,心下痞塞月真滿,故有中氣不足、不能運化而成者……有痰結而成者[18]?！闭J為脾虛氣郁則生痞滿,脾氣虛衰,氣血化生無力,中州氣機升降失衡,胃絡失養(yǎng),加之本病病情反復,難見速效,患者在治療過程中過分憂慮病情,或因社會、生活壓力較大,遂生煩躁或抑郁,情志不暢,肝氣郁結,疏泄失職,氣滯難行,痰氣二邪夾雜,胃絡閉阻,發(fā)為本病。病至中期,肝脾失職,一方面導致胃絡失養(yǎng),一方面因虛致實,產(chǎn)生氣滯、痰凝病理因素,閉阻胃絡?；颊叱鸽洳侩[痛痞塞不適外,還伴有兩脅脹滿不適,甚者連及后背,咽中如有物梗阻、噯氣、燒心、反酸,舌紅苔白滑,脈弦滑。田師基于“實者通之”的原則,認為此階段應以行氣化痰、調(diào)氣為主,助祛標實,通胃絡,臨證常選用半夏厚樸湯加小柴胡湯,并結合患者個體癥狀,準確辨證,靈活加減,諸藥合用,使邪濁得散,胃絡暢通,中氣升降有序,肝木暢達,癥狀緩解。

3.3 后期養(yǎng)絡、通絡結合(祛瘀以生新血,益氣通絡)正如《脾胃論·脾胃勝衰論》所云:“脾胃不足皆為血病?！彪m脾胃虛弱在CAG的發(fā)病過程中貫穿始終,然胃為多氣多血之腑,初為氣病,但因其病程冗長,邪氣長居體內(nèi),損傷人體正氣,氣虛日久,運血無力,氣血失和,導致血液瘀滯不通,因虛致實,久病入絡,瘀血久留不去,氣滯自然難行,導致脾胃運化功能失常、瘀血更甚。在胃鏡下取辨證為胃絡瘀血患者的病理結果,多以腸上皮化生、增生為主?；颊叨啾憩F(xiàn)為胃脘部脹滿刺痛,偶可連及兩脅,平素疲乏無力,納食少,晨起口苦,舌質(zhì)暗淡或伴瘀斑瘀點、舌下脈絡迂曲,脈弦澀。故此時應益氣活血通絡,以祛瘀生新,使血液運行暢通,營養(yǎng)物質(zhì)方可濡養(yǎng)胃絡。方選益氣活血自擬方,由黨參、黃芩、麩炒白術、莪術、丹參、清半夏、黃連、干姜、白花蛇舌草、甘草組成。此外,此期脾虛絡瘀,日久化熱傷及胃陰,故此時應兼顧胃陰,加用葉氏養(yǎng)胃湯。

3.4 注重病因以清絡(注重病因,清利脾胃濕熱)胃黏膜慢性活動性炎癥與幽門螺桿菌(Hp)感染密切相關,是CAG進一步發(fā)展為胃癌的始動因素之一[19]。田師認為,除調(diào)整患者癥狀,還應兼顧病因,標本兼治。Hp為外感邪氣,屬濕熱毒邪,多經(jīng)口而直趨入胃腸,潛匿為害[20]。臨證中,患者多表現(xiàn)為脘腹痞悶,納呆嘔惡、便溏不爽、口中黏膩、舌紅苔黃膩、脈數(shù)。藥理學研究表明,清熱解毒類中藥有一定的抗炎和殺滅Hp的作用,針對Hp相關性CAG,應兼顧清絡利濕解毒,方選藿樸夏苓湯加減[21]。

4 典型病例

患者,女,48歲,2022年05月16日初診。患者間斷胃脘脹滿、刺痛2年余,食后更甚,平素神疲乏力,納食少,時常情緒不佳、煩躁易怒,伴兩脅脹滿不適,噯氣,晨起口苦,大便不成形,夾有食物殘渣,2次·d-1,舌暗紅,苔白膩,舌下脈絡迂曲,脈弦澀。2022年2月胃鏡檢查示:慢性萎縮性胃炎伴糜爛;病理檢查示:中度腸上皮化生;辨證:脾氣虛弱,肝郁絡瘀證,治宜益氣通絡疏肝。方用自擬益氣活血方加減:黃芪、茯苓、白花蛇舌草、炒萊菔子各20 g,半邊蓮、柴胡、麩炒白術、丹參、莪術、焦六神曲、炒麥芽各15 g,郁金、干姜、清半夏、黃芩各10 g,黃連、甘草各5 g。14劑,每日1劑,水煎,加鮮姜2片,大棗2枚,早晚飯后半小時服。囑患者少食多餐,勿食生冷、辛辣刺激之品,務必保持心情舒暢。

2022年5月31日二診:患者胃脘脹滿、刺痛、噯氣較前減輕,大便仍不成形,夾雜食物殘渣,1～2次·d-1,疲乏無力,納食少,情緒不佳時兩脅脹滿不適、晨起口苦仍未緩解,舌脈如前。在前方基礎上,加茯苓30 g,加大益氣健脾之功,加佛手、枳殼各 15 g,共奏舒暢肝脾之氣,而不耗傷肝陰血之功,加焦梔子10 g以瀉熱除煩。繼服14劑后復診。

2022年6月14日三診:患者胃脘脹滿疼痛緩解明顯,晨起口苦、疲乏無力、兩脅脹滿不適好轉,大便基本成形,飲食漸轉佳,可自行控制情緒?，F(xiàn)癥見:飽食后胃脘仍有痞塞、隱痛不適,偶有胃脘部嘈雜感,口干。舌暗紅苔白膩,舌下脈絡迂曲減輕,脈弦。調(diào)整處方:減黃芩量至6 g,患者出現(xiàn)口干,加沙參15 g,麥冬15 g滋養(yǎng)胃陰。繼服本方14劑后復診,依癥狀調(diào)整方藥。

2022年6月29日四診:患者癥狀基本消失,偶飲食不適后胃脘部不適感,情緒較前大為好轉,舌脈如前,納食可,二便調(diào)。囑患者繼服21劑以鞏固療效,服藥完后復查胃鏡,2022年8月胃鏡結果示:慢性萎縮性胃炎,病理檢查示:輕度腸上皮化生。交代患者平日正常飲食,切忌暴飲暴食,勿過分在意病情,保持愉悅、舒暢心情,不適隨診,半年至1年復查胃鏡。

按:針對本案,田師嚴守CAG病機,病證結合,嚴辨患者癥狀病機變化,在自擬方益氣活血方基礎上靈活化裁,取得了較為滿意的療效?；颊咂馓撍?無力運輸水谷,化源不足,充養(yǎng)四肢肌肉不能而出現(xiàn)胃脘脹滿不適,納食減少,疲乏無力,大便不成形;脾土本虛,肝木壅滯,氣機不暢,脾升胃降失和,遂患者時常情緒不佳、煩躁易怒,伴兩脅脹滿不適,噯氣、晨起口苦等癥狀;CAG發(fā)展至腸上皮化生,符合久病入絡病機演變過程,再者肝脾之氣受阻,氣血無以化生、運行,導致胃絡失濡養(yǎng)、疏通,久而瘀滯,“不通則痛,不榮則痛”,顯于表則出現(xiàn)胃脘部刺痛感,舌下脈絡迂曲,脈弦澀;方中黃芪、麩炒白術、茯苓、干姜補益中氣,健運脾胃,丹參,莪術、郁金活血化瘀通絡,白花蛇舌草清熱解毒散結,半邊蓮以逆轉腸上皮化生,標本兼治?！督饏T要略心典》曰:“痞堅之處,必有伏陽?！逼越Y聚日久,必郁而化熱,故以黃芩、黃連之辛苦寒降泄郁熱;半夏、干姜味辛,走而不守,辛能散痞,有利于消散內(nèi)郁;柴胡疏泄肝氣郁滯,焦六神曲、炒萊菔子、炒麥芽消食除滯,助運脾胃。諸藥合用,標本兼顧,補虛瀉實,共奏益氣通絡疏肝之效,使胃絡得通,諸癥即除。