岳姣姣

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008

中風又稱腦卒中,是臨床上中老年人比較常見的腦血管病,中風患者大多出現(xiàn)不同程度的功能障礙,其中肢體痙攣是中風患者最為常見的后遺癥,80%～90%的患者會出現(xiàn)肢體肌張力增高的痙攣模式,持續(xù)時間3～6個月[1]。若不及時治療,肢肉痙攣會逐漸加重,造成肢體攣縮畸形,甚至喪失獨立生活自理能力。因此中風后及時有效改善肢體肌肉痙攣狀態(tài)是患者全面康復的關鍵點。目前臨床上對中風后痙攣尚缺乏特效療法,西醫(yī)主要治療手段為口服肌肉松弛類藥,局部注射肉毒素、神經(jīng)肌肉阻滯藥等,這些方法雖能明顯改善癥狀,但仍存在一定的局限性。中醫(yī)在治療中風后肢體痙攣方面具有獨特優(yōu)勢,自古以來中醫(yī)針灸作為中風后遺癥較為想想的治療方式,深受醫(yī)生和患者的廣泛關注與認可。臨床研究表明,通過針灸刺激相關穴位,激發(fā)經(jīng)絡的灸性傳導,刺激運動神經(jīng)元的修復,既可緩解患者肢體痙攣程度,還能改善患者運動功能障礙,療效肯定,且不良反應少[2]。

周友龍教授是河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,碩士研究生導師,河南省名中醫(yī),國家中醫(yī)藥管理局“十一五”針灸重點?？茙ь^人。周教授從事針灸臨床、教學及科研工作數(shù)十載,對針灸治療中風后肢體痙攣的取穴經(jīng)驗具有獨到的見解和較深的學術造詣,并形成了獨具特色的針灸治療體系。周教授認為,氣虛血瘀是中風后痙攣的關鍵所在,倡導以益氣活血法為經(jīng),經(jīng)絡組穴為緯,臨證加減治療中風后肢體痙攣,通過數(shù)年臨床實踐取得較好的療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗整理分析如下。

1 病因病機

1.1 古代醫(yī)學對中風后痙攣的病因病機認識中風為臨床常見病、多發(fā)病和疑難雜癥。《醫(yī)學三字經(jīng)》曰:“人百病,首中風[3]?！薄夺t(yī)林改錯》指出:“人過半百元氣已虛……乃罹患偏癱……半身不遂,元氣虧損,是其本源[4]?！睎|漢張仲景認為人體虛弱,外風侵入人體,發(fā)生中風。李東垣指出發(fā)生中風的根本原因是本氣自虛[5]。王清任進一步強調(diào)元氣虛衰,氣虛無力運血,血管無氣行血,血液停留而成瘀,強調(diào)了瘀血的存在。綜上所述,歷代醫(yī)家均認為中風與氣虛關系最為密切,氣虛為中風發(fā)病的病理基礎,正如《血證論》言:“運血者,氣也?！闭f明氣一直占據(jù)核心地位,氣行則血行。

中風后肢體痙攣屬中醫(yī)學“筋痹”“痙證”“拘攣”“偏枯”等范疇?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“中風手足舉動難,麻痛筋拘攣。”《嚴氏濟生方》曰:“半身不遂,偏廢不仁……或自汗惡風,筋脈攣急。”描述痙攣狀態(tài)為筋脈攣急[6]?！毒霸廊珪酚涊d:“氣中無血,病為抽掣拘攣……筋急者當責其無血。”“偏枯拘急本由陰虛,陰虛血少者,不能營養(yǎng)筋脈?！敝赋鲋酗L后肢體痙攣原因為氣血損傷、筋脈失養(yǎng)[7]。《素問·痿論》則指出“筋膜干則筋急而攣”,說明筋膜、宗筋對于肌肉張力的影響。由此可知,中風后肢體痙攣的發(fā)病不僅由于外邪侵襲人體,更多源自機體本虛,內(nèi)虛外擾,營衛(wèi)失和,氣血虧虛,難以濡養(yǎng)機體筋脈,繼而出現(xiàn)肢體痿廢不用,經(jīng)脈拘攣、僵硬。

周教授認為,中風和中風后肢體痙攣共同的病理基礎為氣虛和血瘀,正如《醫(yī)學綱目》中記載:“中風皆因脈道不利,血氣閉塞也[8]?！睔馓搫t無力帶動血行,血液運行受阻,滯聚成瘀,瘀血阻滯脈絡,筋脈失養(yǎng),脈絡管硬化,腦絡不通。瘀血不去,日久留滯致臟腑功能受損,必定影響氣血津精的化生,血虛又會阻礙無形之氣的運行,進而再次促使血停滯成瘀,形成氣虛血瘀,從而出現(xiàn)氣血兩虛、氣滯血阻的一系列惡性循環(huán),這正是中風后肢體痙攣與氣血關系密切的關鍵所在,氣虛血瘀貫穿于疾病的發(fā)展始終,瘀血阻絡為發(fā)病之標,氣虛血虧為發(fā)病之本[9]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學對中風后肢體痙攣的病因病機認識中風后肢體痙攣的發(fā)病機制迄今尚不十分明確,大多數(shù)學者認為,肢體痙攣是由于不同的中樞神經(jīng)抑制系統(tǒng)失衡引起的,多與運動神經(jīng)元、單突觸傳導通路的興奮性釋放、脊髓上興奮性改變、α-運動神經(jīng)元興奮性增強、牽張反射亢進息息相關[10]。中風后肢體痙攣主要為伸肌與屈肌之間的平衡被打破,患肢上肢的屈肌肌群(指屈肌、腕屈肌、旋前肌、肘關節(jié)屈肌及肩關節(jié)內(nèi)收肌)的肌張力升高,下肢伸肌肌群(足跖屈和內(nèi)翻肌、髖關節(jié)內(nèi)收肌、膝關節(jié)伸肌)的肌張力升高,一方亢進,其對應的拮抗肌不能與之對抗,二者失于動態(tài)平衡,導致肌肉痙攣[11]。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為,腕屈曲痙攣的痙攣肌是橈側(cè)和尺側(cè)的屈肌肌群,拮抗肌是橈側(cè)腕短伸肌群與長伸肌群;手指屈曲痙攣的痙攣肌為指屈肌肌群,拮抗肌為手指的伸肌肌群;當上肢做屈曲動作時,痙攣肌內(nèi)側(cè)肌肉處于收縮狀態(tài),拮抗肌外側(cè)肌肉處于舒張狀態(tài),松弛無力對抗內(nèi)收肌群[12]。

2 應用益氣活血法組穴之寓意

周教授認為,中風患者肢體痙攣病變雖在肢節(jié),但與氣、血、瘀及臟腑功能失調(diào)密切相關,氣虛系致病的根源,瘀血系病邪的核心,其本質(zhì)是氣虛血瘀。根據(jù)中醫(yī)治病必求本之治則,中風后肢體痙攣應整體調(diào)治,不能只注重肢體的局部治療。益氣活血法醫(yī)治中風是各大醫(yī)家之共識,益氣可行氣,氣行可帶動血液運行,血行則可除瘀,瘀除則脈暢,氣行又可助新血生化,正如《血證論》所言:“化其瘀滯則偏枯萎廢自愈也?！睔庋{(diào)和,則百病不生[13]。周教授認為針灸治療中風也講究氣血辨證、經(jīng)絡辨證和臟腑辨證,針對不同證候采用不同的針灸治療方案。周教授在臨床實踐基礎上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對中風后肢體痙攣的病機研究,在辨證施針組方時,不僅以治標為基準,還重視人體正氣及臟腑功能的調(diào)節(jié),根據(jù)經(jīng)絡辨證理論以益氣活血法為經(jīng),經(jīng)絡組穴為緯,組成益氣活血針灸組穴論治中風后肢體痙攣,從而達到固本清源、標本兼治之目的。

3 益氣活血法組穴之思路探討

3.1 上肢和下肢取穴論治周教授認為,治療中風后肢體痙攣的取穴應以四肢穴位為主,四肢關節(jié)部位是經(jīng)脈、絡脈與十二筋經(jīng)的起始部位?！鹅`樞·終始》曰:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者……在筋守筋?！睆娬{(diào)針至病所,腧穴所在,主治所及[14]。中風后肢體痙攣主要表現(xiàn)為患肢的肩關節(jié)內(nèi)收,肘關節(jié)、腕關節(jié)和手關節(jié)屈曲,下肢髖關節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收,踝關節(jié)跖屈,髖、膝關節(jié)伸直,上肢屈肌肌群與下肢伸肌肌群的肌張力明顯增高,導致其對應的拮抗肌群不能與之抗衡而出現(xiàn)肌肉痙攣,因此,針灸治療所選之穴需在患肢肌群肌張力高的部位[15]。周教授根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗及經(jīng)絡辨證理念,在治療中風后肢體痙攣取穴中,上肢屈肌痙攣選手陽明大腸經(jīng)穴:肩髃、曲池、手三里、合谷、外關。下肢伸肌痙攣取穴:環(huán)跳、太沖、懸鐘、血海、足三里、陽陵泉。

《素問·痿論》指出:“治痿獨取陽明者……陽明為五臟六腑之?！柮骺傋诮钪畷?宗筋主束骨利關節(jié)。”肩髃、曲池、手三里和合谷均屬于手陽明大腸經(jīng)穴。肩髃穴下有三角肌、三角肌下囊和岡上肌腱,曲池下有腕長肌群、腕短伸肌群、肱橈肌和肱肌,手陽明經(jīng)循行路徑與上肢伸肌肌群密切相關[16]。因此,對于上肢痙攣患者,可通過反復刺激拮抗肌,引起牽張反射,使伸肌肌群興奮性收縮,肌張力增高,而屈肌被抑制松弛,痙攣肌群肌張力降低,進而使屈肌與伸肌的肌張力處于動態(tài)平衡,從而消除上肢肌肉痙攣[17]。環(huán)跳、懸鐘和陽陵泉均屬于足少陽膽經(jīng),陽陵泉為八會穴之筋會,懸鐘為八會穴之髓會。環(huán)跳配陽陵泉“少陽為樞”,可轉(zhuǎn)輸兩經(jīng)氣血。太沖穴屬于足厥陰肝經(jīng),為肝經(jīng)氣血運行之樞紐。血海屬于足太陰脾經(jīng),又稱十二經(jīng)之海,是脾經(jīng)活血化瘀和生血的要穴,可調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血,五臟六腑都稟受其氣血的濡養(yǎng)。足三里穴屬于足陽明胃經(jīng),乃胃之下合穴,與脾經(jīng)互為表里,脾胃為后天之本,取足三里和血海以求其養(yǎng)血理血之功,補益后天氣血生化之源,糾正體內(nèi)氣中無血或血虛之狀態(tài),使人體的臟腑氣血充足暢通,宗筋得以濡養(yǎng)[18]。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為,針刺上述穴位可刺激患側(cè)骨間肌的肌腹,興奮拮抗肌梭,走竄針感可使Ia類傳入粗纖維(單突觸反射)增加,傳入沖動激活支配同一肌肉的α運動神經(jīng)元興奮,使其引起牽張反射,使拮抗肌群產(chǎn)生自主性收縮,增強其拮抗能力,并且牽張反射產(chǎn)生的抑制信號可使患肢痙攣側(cè)增高的肌張力降低,使拮抗肌與痙攣肌的肌張力達到生物力學平衡,促進下肢伸肌與上肢屈肌的共同運動模式向分離運動模式轉(zhuǎn)化,形成正常運動模式[19]。

3.2 督脈取穴論治從督脈的循行分布來看,《素問·骨空論》云:“督脈者……上額交巔上,入絡腦。”描述了督脈與腦、脊髓關系密切,腦為奇恒之腑,人的四肢百骸均受控于腦,腦腎以督脈為通道,傳輸、灌注精髓物質(zhì)。自古以來,中醫(yī)針灸主張“經(jīng)脈所過,主治所及”,故督脈可以治療氣血逆亂、陽氣不足引起的腦部疾病[20]。督脈作為陽脈之海,其脈氣與手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)、陽維脈等人體的各個經(jīng)脈均密切關聯(lián),可謂統(tǒng)攝一身之陽,引領周身之氣血,人體的一切功能活動需要督脈陽氣的溫煦與推動。正如《素問·生氣通天論》記載:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！边M一步強調(diào)陽氣對筋脈的重要性[21]。周教授依據(jù)督脈循行方向自下而上,依次選取腰陽關、命門、筋縮、脊中、大椎、風府、百會?！鹅`樞·海論》指出:“腦為髓之海,其輸上在于蓋,下在風府?！卑贂ê惋L府穴是腦髓疾病重要之穴。臨床多項研究表明,針刺督脈可以疏通經(jīng)脈,溫補陽氣,調(diào)和氣血,健腦補髓,調(diào)節(jié)五臟六腑之功能,筋脈得養(yǎng),肢體功能活動得以恢復[22]。

3.3 夾脊穴論治夾脊穴是經(jīng)外奇穴,又稱為華佗夾脊穴,交貫督脈及足太陽膀胱經(jīng)之間,通行十四經(jīng)脈氣血,臟腑之精氣均由此處轉(zhuǎn)輸,為五臟六腑在體表的機能感應點。該穴不僅能反映臟腑生理病理狀態(tài),而且還能調(diào)節(jié)相應臟腑功能。從現(xiàn)代神經(jīng)生理學和解剖學來看,夾脊穴與脊神經(jīng)后支及附近對應,支配下肢的神經(jīng)起源于夾脊穴區(qū)[23]?，F(xiàn)代康復醫(yī)學認為,針刺夾脊穴區(qū),通過對脊神經(jīng)的刺激,可影響脊神經(jīng)運動元與交感神經(jīng)纖維的相互作用,調(diào)整脊髓牽張反射以及平衡運動系統(tǒng)功能,興奮痙攣肌肉的Ib纖維,使痙攣肌突觸前的抑制加強,調(diào)節(jié)脊髓節(jié)內(nèi)和節(jié)間的反射弧,進而使肌張力降低,緩解肢體拘攣狀態(tài)[24]。王春琛等[25]動物實驗研究發(fā)現(xiàn),針刺夾脊穴可提高大鼠局灶性腦缺血模型的腦紋狀體內(nèi)啡肽和強啡肽含量,調(diào)節(jié)γ氨基丁酸能神經(jīng)元的活動,對肢體痙攣狀態(tài)具有改善作用。周教授認為針刺夾脊穴可通督絡腦,調(diào)節(jié)臟腑功能,促進經(jīng)絡氣血運行,使筋脈自柔,陰陽調(diào)和,經(jīng)氣回流,改善肌肉痙攣狀態(tài)。

4 結(jié)語

周教授認為中風后肢體痙攣的病理基礎為氣虛血瘀,氣虛是內(nèi)在基礎,瘀血是病理產(chǎn)物,氣虛和血瘀貫穿于中風的整個病程,中風后出現(xiàn)肢體痙攣其根本在于氣虛血瘀。周教授在對中風后肢體痙攣的病因病機研究及多年的臨床實踐基礎上,根據(jù)經(jīng)絡辨證理念,以益氣活血法為經(jīng),經(jīng)絡組穴為緯,組成益氣活血法針灸組穴,主要由手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈和夾脊穴組成。周教授認為,肩髃、曲池、合谷等穴可以拮抗上肢屈肌(痙攣肌)運動,強化上肢伸肌(拮抗肌)運動,提高拮抗肌張力,使痙攣肌與拮抗肌間張力恢復平衡,從而達到緩解上肢痙攣之目的[26]。環(huán)跳、太沖、陽陵泉、懸鐘等穴可強化下肢屈肌(拮抗肌)運動,拮抗下肢伸肌(痙攣肌)運動,糾正伸肌肌群與屈肌肌群之間的紊亂關系,由此減輕下肢痙攣程度[27]。足三里與血海乃生血養(yǎng)血之源,血海生血活血,足三里則理血養(yǎng)血,二穴配伍,相得益彰,總調(diào)一身之氣血。督脈與足太陽膀胱經(jīng)循行路線相通,二者有多處交會,而夾脊穴外鄰膀胱經(jīng),內(nèi)夾脊里督脈,處于兩者之間,夾脊穴可聯(lián)絡溝通二脈,起到調(diào)控二脈的樞紐作用,督脈與夾脊穴可抑制脊髓神經(jīng)節(jié)反射的亢奮,緩解腱反射亢進和肌張力亢進[28]。諸穴相互協(xié)調(diào),互相融合,相輔相成,使全身經(jīng)脈氣血通暢,筋脈濡養(yǎng),從而改善中風后肢體痙攣狀態(tài)。益氣活血法組穴是一套較為系統(tǒng)的治療中風后肢體痙攣的選穴,為臨床治療該病提供一種新的選擇。