王猛,張思超

山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355

咳嗽是臨床常見病癥,近年來隨著自然和社會環(huán)境的改變以及生活壓力的增加,咳嗽的發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢。在國內(nèi)?？崎T診中,慢性咳嗽患者占1/3以上,該病以咳嗽為唯一或者主要癥狀,成人病程>8周,兒童病程>4周,且X線胸片無明顯異常[1]。慢性咳嗽嚴(yán)重干擾人們正常生活,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而降低患者的生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用抗生素、抗組胺藥、鎮(zhèn)咳祛痰藥、糖皮質(zhì)激素等治療本病,雖然可以較為有效地控制癥狀,但依從性差,且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥治療該病療效良好,且復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少,充分展現(xiàn)出其優(yōu)勢,值得深入研究[3]。

張思超教授,山東中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士研究生導(dǎo)師,躬身臨床、教學(xué)30余年,山東省名中醫(yī),臨床不僅善治外感熱病,而且對于內(nèi)傷雜病,尤其對慢性咳嗽的治療頗有心得。張教授治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到,精于辨病與辨證結(jié)合,擅長使用對藥角藥,雖用藥平淡,卻效如桴鼓。學(xué)生有幸隨師跟診,受益匪淺,現(xiàn)將張教授治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)做一淺析。

1 慢性咳嗽的病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性咳嗽的常見病因?yàn)榭人宰儺愋韵⑸蠚獾揽人跃C合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變異性咳嗽和胃食管反流性咳嗽[4]。中醫(yī)學(xué)將其歸于“頑咳”“久嗽”范疇,以病程時(shí)間長為主要特點(diǎn),正如《諸病源候論》載:“久咳嗽,是連滯歲月,經(jīng)久不瘥者也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中有多條原文論述了咳嗽的病因病機(jī),明確指出咳嗽的病位主要在肺,又涉及其他臟腑。如《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也……五臟之久咳,乃移于六腑?！迸R床多認(rèn)為外感六淫邪氣或臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致肺失宣降,引發(fā)咳嗽,遷延失治,而使咳嗽久久不愈,形成慢性咳嗽。

2 慢性咳嗽診療特色

2.1 溯源病因,治病求本慢性咳嗽多伴有復(fù)雜的證候,給臨床診療增加了難度。張教授認(rèn)為應(yīng)溯源病因病機(jī)、去偽求真、抓住主癥,切忌見咳止咳。分臟腑、審病因、辨體質(zhì)是其基本辨證思路。張教授認(rèn)為慢性咳嗽的病位在肺,多與脾、胃、肝、大腸密切相關(guān)。病因多為外感和內(nèi)傷兩種,一者外邪襲肺,誤治遷延不愈;二者新感誘發(fā)宿飲伏痰。慢性咳嗽患者體質(zhì)多為肺脾氣虛,無力驅(qū)邪外出,正虛邪戀而日久不愈。

2.2 重視問診,察舌與苔張教授在臨床診療時(shí)非常重視問診和舌診,認(rèn)為問診不僅可以全面系統(tǒng)了解病情,獲取患者資料,而且還具有健康教育與咨詢、心理治療的作用。臨床根據(jù)有效問診可以明確患者是舊咳再發(fā)還是久咳加重,咳嗽發(fā)作與氣候驟變、晝夜是否有明顯相關(guān)性,是否由咽痛咽癢或胃、食管反流引發(fā),同時(shí)通過詢問痰的顏、質(zhì)、量,以及能否排痰順暢來判斷病情輕重。對于舌診,實(shí)乃溫病大家葉天士所好,《外感溫?zé)崞酚袑⒔话氲钠撋唷埥淌趯⒉焐嗯c苔作為辨別疾病深淺、津液盛衰以及病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要手段。

2.3 選藥輕靈,多臟同調(diào)《靈樞·九針論》曰:“肺者,五臟六腑之華蓋也?！睆埥淌谡J(rèn)為肺為嬌臟,不耐寒熱,位置最高,質(zhì)靈輕動之藥方可達(dá)于上而發(fā)揮最佳療效,因此選藥多用皮、花、葉等部分,如瓜蔞皮、金銀花、桑葉等,即使用根也需其性走上者,如紫菀、桔梗等。另外,還要做到量小、味少?；颊呖人猿跗?多服用抗生素、清熱化痰等寒性藥物而使肺氣郁閉,故臨證較少用金石、苦寒、滋膩、溫燥之品。慢性咳嗽是多種病因?qū)е碌姆螝馍夏?與五臟六腑皆有關(guān)聯(lián),因而在治療時(shí)以肺經(jīng)藥物為主,并根據(jù)不同臟腑表現(xiàn)出來的癥狀分別加減。

2.4 煎服得當(dāng),輕以祛實(shí)徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·煎藥法論》載:“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此?！睆埥淌谡J(rèn)為藥物的煎法、服法是影響療效的重要因素。慢性咳嗽病位在上焦,張教授遵吳鞠通《溫病條辨·治法病論》“治上焦如羽,非輕不舉”之訓(xùn),治療慢性咳嗽藥物多輕清而帶芳香之氣,因此煎藥時(shí)應(yīng)武火急煎,時(shí)間控制在15 min以內(nèi),以防過煮味厚而入于中焦。在服藥方法上,一般分2～4次服用,首服過半,飯后再服,睡前加服,對于夜咳甚者更應(yīng)晚上加服。

2.5 增強(qiáng)體質(zhì),愈后防復(fù)張教授認(rèn)為慢性咳嗽除遷延失治外,多與患者體質(zhì)相關(guān),其中以肺脾氣虛、痰濕者居多。因此應(yīng)清淡飲食,勿食“甘脆肥濃”之物,多予蓮子、百合、薏苡仁、山藥等健脾養(yǎng)肺、性味甘平之品。日常注意防護(hù)保暖,在季節(jié)更替之時(shí)施以補(bǔ)氣、健脾祛濕之法,提高機(jī)體免疫力,可以很大程度上減少咳嗽的復(fù)發(fā)率。

3 常用對藥角藥

3.1 燮理氣機(jī)以順升降肺司一身之氣,主宣發(fā)肅降,無論是外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽,肺的宣降失常為慢性咳嗽的基本病機(jī),可通過苦辛配伍助肺宣降、調(diào)節(jié)氣機(jī)。張教授認(rèn)為治療慢性咳嗽的立法依據(jù)應(yīng)既宣又降,宣中有降,降中寓宣,同時(shí)注重“肺-腸軸”雙向調(diào)節(jié)作用,方可恢復(fù)肺的生理功能。

3.1.1 桔梗-枳殼-杏仁桔梗有宣肺祛痰排膿之功,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其味辛、性微溫?！侗静萸笳妗费?“桔梗質(zhì)浮色白,系開提肺氣之圣藥,可為諸藥舟楫,能引苦泄峻下之劑至于至高之分成功,俾清氣既得上升,則濁氣自克下降。”枳殼,味苦、性微寒,有行氣寬中、除脹之效?！侗静菪戮帯吩?“枳殼乃秋收之物,收金之氣,故能散肺金之結(jié)氣?！苯酃?、枳殼二味,桔梗辛可升提,枳殼苦可沉降,一升一降,開胸下氣,寬胸利隔,具有調(diào)理氣機(jī)、分消和解之妙用。桔梗、枳殼藥對是調(diào)暢氣機(jī)之要藥,被歷代醫(yī)家臨證廣泛運(yùn)用于外感、內(nèi)傷雜病。清代醫(yī)家王清任創(chuàng)制的血府逐瘀湯中桔梗、枳殼,一升一降,寬胸行氣,調(diào)暢氣機(jī),治療胸中血瘀證。牟克祥[5]更是將此藥對廣泛應(yīng)用于胃脘痛、尿石癥、產(chǎn)后缺乳以及小兒吐瀉、脫肛等病,且取得了良好的效果。

張教授在此藥對基礎(chǔ)上加入杏仁,形成宣降肺氣,調(diào)節(jié)“肺-腸軸”的角藥。杏仁是溫病大家吳鞠通治咳應(yīng)用最廣泛的藥物,杏仁取輕宣上焦,開達(dá)肺氣之意,亦取其潤腸通便之功,此清下治上之法,又是肺腸同治的體現(xiàn)。張教授將此角藥作為宣降同施的基本藥物,桔梗只宣不降,枳殼只降不宣,杏仁宣中有降,三藥合用契合肺之生理功能,可順肺之升降、悅肺之宣發(fā)。臨證時(shí)外感咳嗽,桔梗用量應(yīng)大于枳殼,宣多于降;內(nèi)傷咳嗽,枳殼用量等于或大于桔梗。若患者長期大便干結(jié),常配伍瓜蔞、郁李仁潤腸通便、利氣寬胸以止咳。

3.1.2 紫菀-百部紫菀最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其曰:“味苦,溫,主治咳逆上氣,胸中寒熱結(jié)氣?！弊陷椅缎痢⒖?性溫,歸肺經(jīng),可開肺化痰,下氣止咳?！侗静萃ㄐ吩?“紫菀,辛而不燥,潤而不寒,補(bǔ)而不滯?！泵壑丝蓾櫡?但滋養(yǎng)之力甚微,多用于風(fēng)熱郁肺之咳嗽。百部性味甘苦,微溫,歸肺經(jīng),具有溫潤肺氣、止咳及殺蟲功效,《藥性論》謂:“治肺家熱,上氣咳逆,主潤益肺?！泵壑丝稍鰪?qiáng)潤肺之功,多用于寒性痰飲所致之咳嗽。

張教授認(rèn)為紫菀、百部皆入肺經(jīng),性均溫潤,且為相須相使的協(xié)同配伍,為治療咳嗽要藥,肺喜潤,因此臨床多蜜炙合用。紫菀辛散苦降,長于疏散肺氣而化痰,百部甘潤苦降,偏于潤肺下氣而止咳。二者配伍使用,止咳而不燥,潤肺又不礙祛痰,可使?jié)櫡沃箍戎Ρ对?無論外感內(nèi)傷、新久虛實(shí)之咳嗽均可使用。程鐘齡止嗽散將紫菀、百部藥對作為治療咳嗽君藥,寧嗽露、止咳寶片等藥品也是以百部、紫菀藥對作為君藥,紫菀、百部亦是國醫(yī)大師劉尚義教授潤肺止咳化痰的常用組合[6]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)紫菀具有祛痰、止咳、抗炎的作用,同時(shí)其有效成分紫菀酮對哮喘有抑制作用[7],百部被廣泛應(yīng)用于急(慢)性咳嗽、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病[8],二者配伍后,與單味藥相比,止咳、化痰、平喘作用明顯增強(qiáng)[9]。

3.2 培土生金以顧脾胃脾胃為臟腑氣機(jī)升降之樞紐,脾與肺是母子關(guān)系,生理病理相互影響,在氣血津液代謝方面密切相關(guān)?！镀⑽刚摗吩?“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,乃所生受病也?！被颊卟【皿w虛,中焦氣弱,化生精微不足,運(yùn)化乏力,使咳嗽反復(fù)發(fā)作,久羈不去。因此,張教授臨床或健脾燥濕,或益胃養(yǎng)陰,時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃,行培土生金之法,中土得健,氣機(jī)暢達(dá),則肺氣得固,宣降有度。此葉天士所謂:“從來久病,后天脾胃為要?？人跃?非客癥,治脾胃者,土旺以生金,不必窮糾其嗽?！?/p>

3.2.1 半夏-茯苓-陳皮“百病皆由痰作祟”,痰之一物,是肺臟重要的病理產(chǎn)物,多與慢性咳嗽相伴生。張教授認(rèn)為慢性咳嗽患者肺氣郁滯、脾虛濕停,使邪聚生痰,而痰濕停滯又導(dǎo)致咳嗽遷延不愈,健脾化痰、燥濕乃是治咳不避之法。

半夏、茯苓藥對源于《傷寒論》小半夏加茯苓湯。半夏辛溫,其味辛可開中焦氣分之濕結(jié),其性燥能燥濕化痰。半夏能行能降,又可降氣止咳,和胃化飲,擅治濕痰,無論寒熱均可使用。費(fèi)伯雄言:“半夏之性,用于溫燥藥中則燥,用于清潤藥中則下氣而化痰,胃氣開通,逆火自降?！避蜍呶陡实?長于補(bǔ)脾,利水濕,補(bǔ)利兼優(yōu),補(bǔ)而不膩,利而不傷陰。茯苓亦可引陽入陰,善通胃陽,通陽以補(bǔ)金,土生金旺,宣上肅下得常[10]。半夏茯苓二藥相伍,健脾和中可治濕痰之本,既能扶正,又可祛邪,濕去脾運(yùn),脾健則痰飲無以由生。同時(shí)對于氣郁者,配伍陳皮,三者又可形成角藥。陳皮苦燥降瀉,擅燥濕醒脾,為芳香行氣之佳品,三者合用,痰氣同治,氣順而津液自順,氣機(jī)通暢,痰飲逐而肺胃和。

張教授將此角藥常用于胃、食管反流導(dǎo)致的慢性咳嗽,或伴有納差、腹脹滿、痰白量多、苔厚(膩)等癥狀的患者?，F(xiàn)代藥理研究表明,半夏的主要化學(xué)成分具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎等作用[11],從茯苓中提取的茯苓多糖及三萜類成分具有利尿、鎮(zhèn)靜、抗炎等多種藥理作用[12],陳皮亦有祛痰、抗炎等作用[13]。

3.2.2 沙參-麥冬肺與胃皆喜潤而惡燥,夏秋燥熱之邪遷延或久咳,耗傷肺陰,肺虛及母,胃陰亦受損。對于臨床伴有口咽干燥、干咳少痰或身熱之癥的患者,應(yīng)用甘寒的沙參、麥冬藥對清養(yǎng)胃陰,取沙參麥冬湯、金匱麥門冬湯之義,此亦培土生金之法。麥冬,性微寒,味甘、微苦,歸胃、肺、心經(jīng),《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“能入胃以養(yǎng)胃液,開胃進(jìn)食,更能入脾以助脾散精于肺,定喘寧嗽”。沙參,性涼,味甘、微苦,歸肺、肝經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“補(bǔ)中,益肺氣?！丙湺⑸硡⒔匀敕挝钢?jīng),味甘、性微寒,甘則能補(bǔ)養(yǎng)胃陰、生津液,寒則能清燥熱。兩者合用可增強(qiáng)生津液、清燥熱之功,為清金保肺之要藥。

張教授在臨床上多用北沙參、麥冬藥對治療慢性咳嗽兼夜甚者。二者合用,不單潤肺養(yǎng)胃,亦能清心潤腸,使神安咳止,麥冬用量偏大,常用20～30 g。研究發(fā)現(xiàn)北沙參提取物具有抗炎抗菌、鎮(zhèn)咳止痰的功效[14-15],麥冬及其提取物具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、鎮(zhèn)靜作用,亦可改善炎癥[16]。

3.3 祛風(fēng)通絡(luò)以解痙咳由風(fēng)所引起的慢性咳嗽,即“語未盡而咳先起,風(fēng)也”?；颊呖人园l(fā)作呈攣急性和陣發(fā)性,可經(jīng)年累月而不愈,甚有病程長達(dá)數(shù)十年而致沉疴難起。張教授遵葉天士“久病入絡(luò)”的理論,慢性咳嗽遷延難愈當(dāng)為病邪在傳變過程中阻滯肺絡(luò),應(yīng)疏風(fēng)通絡(luò)而止咳。

3.3.1 桑葉-枇杷葉桑葉又名鐵扇子,其味苦、甘,性寒,入肺、肝經(jīng)。臨床多用霜桑葉,桑葉經(jīng)霜凋零,可疏風(fēng)解肌宣暢肺之郁閉,因此擅清肺鎮(zhèn)咳、消炎退腫、疏風(fēng)散熱。吳鞠通《溫病條辨》云:“桑葉芳香有細(xì)毛,橫紋最多,故亦走肺絡(luò)而宣肺氣?！辫凌巳~,味苦,性平無毒,入肺、胃經(jīng),長于清肺化痰止咳,降逆止嘔?！侗静菥V目》記載:“枇杷葉,治肺胃疾病,大都取其下氣之功耳,氣下則火降痰順,而逆者不逆,嘔者不嘔,渴者不渴,咳者不咳矣?！?/p>

對于干咳少痰,咯痰不爽者,張教授認(rèn)為患者大多為肝火犯肺,木火刑金。桑葉外觀像肺的纖毛、細(xì)支氣管,故可入肺,其止咳和疏散外風(fēng)的作用明顯。慢性咳嗽,尤其是咳嗽伴有嘔吐時(shí),配合甘寒質(zhì)潤的枇杷葉,疏風(fēng)通絡(luò)、清斂降潤之功更佳。誠如陸士諤所云:“桑為肺家之肝藥,枇杷葉為肝家之肺藥,二味同用,大能清肝肺之熱,降氣通絡(luò)止咳”。桑葉、枇杷葉亦是丁氏內(nèi)科嚴(yán)蒼山流派醫(yī)家嚴(yán)蒼山治咳的核心藥物[17]。

3.3.2 僵蠶-蟬蛻對于深伏脈絡(luò)良久者,張教授認(rèn)為非血肉有情之品不可解其痙咳,化其伏痰。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò),輒仗蠕動之物松透病根?！眳蔷贤ㄒ嘌?“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅(jiān)不破?！睆埥淌谂R床常用僵蠶、蟬蛻藥對,二藥雖為蟲類藥物,透達(dá)走竄力強(qiáng),但不同于蜈蚣、全蝎等藥有損正氣,故可長服而無弊害。

僵蠶味辛、咸,性平,歸肺、肝經(jīng),有清熱解毒、祛風(fēng)止痙、化痰散結(jié)的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》云:“蠶,食桑之蟲也。桑能治風(fēng)養(yǎng)血,故其性亦相近。僵蠶感風(fēng)而僵,凡風(fēng)氣之疾,皆能治之,蓋借其氣以相感也?！毕s蛻味甘、咸,性涼,歸肺、肝經(jīng)。為土木余氣所化,體輕浮而氣清虛,擅宣散風(fēng)熱、利咽透疹、祛風(fēng)解痙?！端庤b》曰蟬蛻:“同荊芥能除風(fēng)熱,入僵蠶又卻風(fēng)痰。用于發(fā)散藥中,能清肌表之熱。用于解毒藥中,能除臟腑之火?！苯┬Q、蟬蛻氣味俱薄,皆稟金水之精,兩藥相合更見祛風(fēng)化痰、透邪外出之力。

僵蠶、蟬蛻藥對取自楊栗山《傷寒瘟疫條辨》升降散,認(rèn)為僵蠶、蟬蛻“得天地清化之氣,以滌疫氣,散結(jié)行經(jīng),升陽解毒”“升陽中之清陽”。張教授以僵蠶、蟬蛻藥對作為祛風(fēng)之統(tǒng)領(lǐng),兩藥合用可搜剔經(jīng)絡(luò)、活血通經(jīng)、疏散風(fēng)熱、利咽止癢,疏通肺之氣機(jī),以祛深伏之病邪,臨床常用于遇風(fēng)或刺激性氣味,出現(xiàn)陣咳甚至嗆咳患者,咽干、癢、痛,并可伴有耳、眼、鼻孔瘙癢等癥。對于此類鼻源性或咽源性咳嗽,寒溫并用,常在辛涼方中加入辛而微溫的荊芥避寒涼遏伏,透熱外出,或利用牛蒡子通鼻竅、利咽喉、潤腸道,上下同治。

3.4 甘溫平補(bǔ)以扶正氣肺主皮毛,肺多孔竅以行氣,而皮毛盡是孔竅。氣虛者汗孔失司,易受外邪侵襲,且邪入后不易祛除,多因正虛邪戀而導(dǎo)致咳嗽纏綿不愈。

黃芪味甘而性微溫,可補(bǔ)肺脾之氣,尤善入脾胃,為補(bǔ)中益氣之要藥,誠如《本草備要》所云:“黃芪補(bǔ)中、益元?dú)?、溫三焦、壯脾胃?！碧訁⑽陡省⑽⒖?性平,補(bǔ)肺健脾而生津。《本草從新》言其“大補(bǔ)元?dú)狻?。《本草再新》載:“治氣虛肺燥,補(bǔ)脾土,消水腫?！眴挝短訁㈦m藥力薄弱,但以清補(bǔ)見長,與黃芪配伍補(bǔ)氣而不溫燥,生津卻不助濕,實(shí)為補(bǔ)中益氣第一藥對。

張教授認(rèn)為慢性咳嗽因虛而發(fā)者,虛證之中氣虛又是其發(fā)病基本因素,臨床尤其重視補(bǔ)肺脾腎之氣以扶正固本?，F(xiàn)代人常體虛而經(jīng)受不住滋養(yǎng)藥物峻補(bǔ),太子參清補(bǔ)以扶正,用之無引動內(nèi)火之弊。黃芪以補(bǔ)肺脾之氣見長,亦可補(bǔ)先天之腎氣以助后天,能使氣旺陽升而陰應(yīng),促進(jìn)津液的生成與輸布。兩藥合用,雖為滋補(bǔ)之品,又不礙于脾胃運(yùn)化,若再佐以茯苓等健脾利水之品,又可增強(qiáng)藥物升清降濁之功,凡有氣虛證候者皆可使用。已有研究表明,黃芪及其提取物既可以增強(qiáng)正常機(jī)體的免疫功能,又能調(diào)節(jié)機(jī)體異常的免疫功能,同時(shí)對肺、腎有保護(hù)和修護(hù)的作用[18-19];太子參不僅可以調(diào)節(jié)身體的免疫功能,也可以鎮(zhèn)咳[20]。

4 驗(yàn)案舉隅

張某,女,50歲,2019年3月19日初診。主訴:咳嗽半年余,加重5 d,伴有咽喉灼熱感?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,呈陣發(fā)性嗆咳,晨起痰色白難以咳出,夜甚,影響睡眠,曾服消炎止咳化痰、清熱利咽類藥物未見明顯效果?？滔?陣發(fā)性咳嗽,咯吐白痰,咽痛、干、癢,有灼熱感,氣短,納可眠差,二便調(diào)。舌稍紅,苔黃厚,右脈浮稍數(shù),左寸弱。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽;中醫(yī)診斷:咳嗽。方藥:黃芪15 g,桑葉15 g,蜜炙枇杷葉10 g,炒杏仁10 g,桔梗15 g,炒枳殼9 g,前胡15 g,炒牛蒡子9 g,炒僵蠶9 g,蟬蛻 10 g,蘆根12 g,玄參10 g,荊芥10 g,木蝴蝶12 g,清半夏9 g,茯苓12 g,黃芩9 g,炙甘草5 g。7劑,水煎服,早晚飯后各服1次,睡前加服1次,每日1劑,并囑患者常搓魚際穴,清淡飲食。

2019年3月26日二診:服藥后咳嗽緩解,發(fā)作頻率降低,無痰,咽干、癢減輕,睡眠尚可,咽喉灼熱感仍較明顯。苔薄黃,脈滑。上方去前胡、炒枳殼、清半夏、茯苓,加金銀花15 g,連翹10 g,沙參10 g,竹葉10 g。7劑,煎服法同上。

2019年4月2日三診:除咽喉稍有灼熱感外,諸癥悉除。舌淡苔薄略黃,脈滑。方藥:黃芩10 g,玄參15 g,桔梗15 g,炒牛蒡子10 g,青果10 g,金銀花15 g,竹葉10 g,黨參20 g,炒僵蠶10 g,蟬蛻 10 g,山藥15 g,木蝴蝶12 g,荊芥10 g,川牛膝10 g,知母10 g,炒杏仁10 g。7劑,水煎服,每日1劑,分兩次服。囑其飲食清淡,日后調(diào)理肺脾。半年后隨訪,無復(fù)發(fā)。

按語:初診患者陣發(fā)性嗆咳,屬于風(fēng)盛久咳,病邪入絡(luò),伴明顯的咽干、癢、痛和咽喉灼熱感,脈浮稍數(shù),有外感風(fēng)熱而陰傷的征象,而納差,舌稍紅苔黃厚,又為濕熱阻滯中焦。本案病因復(fù)雜,病機(jī)不一,切忌見咳止咳。方藥用桑葉、枇杷葉、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)勝濕,通絡(luò)止咳;炒杏仁、桔梗、炒枳殼燮調(diào)肺之升降而止咳;半夏、茯苓健脾祛濕化痰。四組藥對配伍他藥共達(dá)祛風(fēng)通絡(luò),健脾化痰,宣肺止咳之功。二診咳嗽明顯減輕,痰已祛,咽部灼熱傷陰明顯,宗吳鞠通“芳香逐穢”“熱邪自小便出”,加入金銀花、連翹、沙參、竹葉。三診獨(dú)咽稍有灼熱感,用知母滋陰清熱,川牛膝引火下行,并酌加黨參、山藥以補(bǔ)肺健脾。

5 結(jié)語

慢性咳嗽病因病機(jī)復(fù)雜,多表現(xiàn)為復(fù)合因素發(fā)病。張思超教授臨床治療慢性咳嗽力求溯源病因,重視問診和舌診,強(qiáng)調(diào)煎法與服法的重要性,注重治病與調(diào)質(zhì)結(jié)合。組方思路靈活,將慢性咳嗽的基礎(chǔ)方命名為“如羽方”,堅(jiān)持吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉”的思想,用藥輕靈,善用對藥角藥,充分發(fā)揮藥物協(xié)同作用。