閆曉宇,任獻(xiàn)青,陳文霞,都修波,丁櫻,閆永彬

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/河南省中西醫(yī)結(jié)合兒童醫(yī)院,河南 鄭州 450000

丁櫻,河南中醫(yī)藥大學(xué)終身名譽(yù)教授,第四屆國醫(yī)大師,全國首批名老中醫(yī),兒科學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人,國家兒童用藥專家委員會(huì)專家,全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師,中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)會(huì)長。丁師致力于兒童過敏性紫癜研究及臨床40余年,學(xué)驗(yàn)俱豐,形成了系統(tǒng)的學(xué)術(shù)思想,尤其對病因病機(jī)見解獨(dú)到。然論著甚多,角度不同,又弟子眾多、論出多家,難免滄海遺珠、橫嶺側(cè)峰,后學(xué)不得要領(lǐng),甚為可惜。筆者檢索整理并深入研究老師關(guān)于紫癜病因病機(jī)學(xué)術(shù)思想的數(shù)十篇相關(guān)論文,結(jié)合跟師心得和丁師訪談,按一定的內(nèi)在邏輯性和規(guī)律性,把丁師關(guān)于本病病因病機(jī)相關(guān)認(rèn)知凝練為六大病因病機(jī)思想(簡稱病因病機(jī)“六字訣”),并把風(fēng)、熱、濕、毒、虛、瘀“六字訣”進(jìn)行融會(huì)貫通、顯微闡幽,進(jìn)一步升華丁師紫癜病因病機(jī)學(xué)術(shù)思想,啟迪后學(xué)。

過敏性紫癜是由多種因素引起的小血管炎病變,可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟等多器官,其中腎臟損傷直接關(guān)系到本病的預(yù)后。丁師認(rèn)為其病因病機(jī)不離風(fēng)、熱、濕、毒、虛、瘀六大病因病機(jī),且六者之間既有區(qū)別又有聯(lián)系。

1 風(fēng)

1.1 風(fēng)邪傳統(tǒng)意義上,中醫(yī)把具有《素問·風(fēng)論》所述“風(fēng)者,善行而數(shù)變”“風(fēng)勝則癢”等致病性質(zhì)的邪氣稱為“風(fēng)”。隨著對紫癜研究的深入,中醫(yī)“風(fēng)”的內(nèi)涵和外延不斷延伸,如吸入花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑等致敏物質(zhì)的發(fā)病方式及證候特點(diǎn),皆與中醫(yī)風(fēng)邪相類,故根據(jù)中醫(yī)取類比象的認(rèn)知方式,將此類物質(zhì)歸屬于“風(fēng)”的范疇[1]。小兒“肺常不足”,衛(wèi)表柔弱,易感外邪,風(fēng)為陽邪,易襲陽位,而紫癜病位在絡(luò)脈在表屬陽,風(fēng)性走竄、無處不達(dá)、最易襲絡(luò),故風(fēng)邪為本病首要的致病邪氣。風(fēng)邪襲表,風(fēng)者善行、主動(dòng),風(fēng)邪擾絡(luò)則絡(luò)阻血?jiǎng)?溢出脈外,發(fā)為紫癜,為紫癜基本病機(jī),本證以寒熱不顯、遇風(fēng)加重為特點(diǎn)。如《靈樞·百病始生》云:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血?！庇帧帮L(fēng)為百病之長”,風(fēng)邪可兼夾他邪致病,如《臨證指南醫(yī)案》云:“蓋六氣之中,惟風(fēng)能全兼五氣……病之因乎風(fēng)起者自多也。”丁師認(rèn)為,風(fēng)邪雖可單獨(dú)致病,也多夾熱致病。風(fēng)與熱皆為陽邪,風(fēng)熱入絡(luò),風(fēng)者善行、熱者迫血,“兩陽相劫”,合則更甚,血溢絡(luò)外發(fā)為紫癜,正如《小兒衛(wèi)生總微方論·血溢論》曰:“小兒諸溢血者,由熱乘于血?dú)庖??！?/p>

1.2 伏風(fēng)伏邪,亦稱伏氣,指經(jīng)脈或臟腑受損或正氣不足,外感邪氣未被及時(shí)且完全清除,致邪氣留戀,潛伏體內(nèi),遇感而發(fā),待機(jī)而作的邪氣謂之“伏邪”。清代劉吉人所論最詳,其《伏邪新書》云:“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時(shí)假愈,后仍作者,亦謂之曰伏邪。有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪?！鼻宕棕S提出六氣皆可成為伏氣,將伏邪理論推廣使用到溫病之外的范疇。劉恒瑞繼以“伏邪”為書名,對伏燥、伏寒、伏風(fēng)、伏濕、伏暑、伏熱各立專篇討論,形成獨(dú)特的理論體系[2]。丁師認(rèn)為,諸多兒童內(nèi)科疾病如難治性或復(fù)發(fā)性紫癜等的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都與伏邪有密切關(guān)系,為潛在因素,相對于新感邪氣而言為發(fā)病之本。丁師認(rèn)為,伏邪內(nèi)留,必有原因,因風(fēng)邪為本病首要的致病邪氣,風(fēng)邪襲絡(luò),絡(luò)阻血?jiǎng)?或正氣素虛,或邪傷氣陰,或瘀血阻滯、絡(luò)脈失和,或初感治不得法,皆可導(dǎo)致風(fēng)邪留伏絡(luò)脈,而成伏風(fēng),遇新感而發(fā),新感引動(dòng)伏邪致病者多因內(nèi)外相引而致病情較重或遷延。正如《瘟疫論》云:“凡邪所客,有行邪,有伏邪。”現(xiàn)代研究證明,過敏性紫癜是由循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身系統(tǒng)性小血管炎,這些免疫復(fù)合物和自身抗體皆為感風(fēng)邪后產(chǎn)生,從中醫(yī)學(xué)角度來看也可歸屬于“伏邪”范疇[3],也可佐證中醫(yī)伏風(fēng)理論合理性。另,熱邪亦可留伏皮膚絡(luò)脈為伏熱,濕邪也可留伏脾胃腸絡(luò)為伏濕,尤其留伏陰絡(luò)之伏濕或伏濕熱,抑或?qū)訉觽魃崮I絡(luò),每遇新感而發(fā)病,病因病機(jī)與伏風(fēng)類同,不再詳述。

2 熱

2.1 實(shí)熱熱邪為本病重要病因,外感熱邪多由于天氣炎熱,或冬季應(yīng)寒反暖,非時(shí)之氣傷人,或感受寒邪、郁而化熱;內(nèi)生實(shí)熱多為素有內(nèi)熱,血分伏熱,進(jìn)食魚蝦、辛辣等燥熱腥發(fā)之品[4]。實(shí)熱引起紫癜病機(jī),因發(fā)病及病程不同而異。疾病早期熱邪灼傷血絡(luò),迫血妄行,溢于脈外,是本期最重要的病因病機(jī)。邪熱損傷皮膚、黏膜絡(luò)脈(陽絡(luò)),則或溢于肌膚發(fā)為肌衄或溢出鼻竅為鼻衄;毒熱損傷腎絡(luò)(陰絡(luò)),則見尿血;夾濕者最易傷于中焦或脾胃腸絡(luò)脈(陰絡(luò)),則發(fā)為腹痛、嘔吐、便血;邪阻滯于關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)疼痛。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》言:“熱之所過,血為之凝滯。”《小兒衛(wèi)生總微論方·血溢論》云:“小兒諸溢血者,由熱乘于血?dú)庖??！奔膊『笃诨驘釡p瘀消、疾病痊愈;或熱邪傷陰、血行澀滯,瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng),耗氣傷陰、氣陰兩虛,加之熱或蘊(yùn)毒、夾濕,虛實(shí)夾雜,邪滯留胃腸、關(guān)節(jié)、腎臟,病情進(jìn)展或遷延。熱邪不盡,留伏絡(luò)脈而成伏熱,遇新感邪氣而發(fā),多為難治性或復(fù)發(fā)性紫癜。另,熱邪多挾風(fēng)、夾濕,或蘊(yùn)毒而成熱毒,合邪而致病。

2.2 虛熱熱邪有虛實(shí),虛熱也為紫癜尤其是疾病后期重要原因之一。虛熱多由于素體陰虛,或疾病后期,實(shí)熱日久傷陰,或服用辛熱溫陽藥物、糖皮質(zhì)激素等,皆可導(dǎo)致陰虛火旺。尤其是激素,類似陽剛燥熱之品、氣味純陽之中藥,故為“壯火”,長期服用激素,隨著激素“壯火”的大量應(yīng)用,其傷陰之證、火熱之性顯現(xiàn),患兒漸現(xiàn)陰虛火旺[5]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陰平陽秘,精神乃治。”陰虛則絡(luò)脈澀滯,運(yùn)行不暢而瘀阻;陰虛不能制陽,虛火內(nèi)擾,迫血妄行,血溢脈外,傷及陽絡(luò)則肌衄或鼻衄,傷及脾胃腸絡(luò)則腹痛、便血,傷及腎絡(luò)則尿血(紫癜性腎炎血尿型);虛火擾及脾腎,脾不斂精,腎不固精,精微外泄,則發(fā)為尿濁(紫癜性腎炎蛋白尿型)[6]。

3 濕

丁師認(rèn)為,濕邪是本病常見病因,夾雜致病乃致病特點(diǎn),尤其是腹型紫癜或關(guān)節(jié)型紫癜,如外感暑濕以及風(fēng)濕、濕熱、濕毒之邪夾雜,但尤以濕熱為著,正如王孟英所說:“熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫。兩邪相合,為病最多[7-9]。”濕邪來源有三:一是外感濕熱,多為居處潮濕,盛夏暑濕蒸騰,外感風(fēng)或熱引動(dòng)內(nèi)濕、內(nèi)外相引而成濕熱。二是內(nèi)生濕熱,多由進(jìn)食魚蝦、辛辣厚味、甜食生冷,辛辣厚味化熱、甜食生冷釀濕,濕熱合邪,或夏季小兒貪涼食,積寒于胃,濕著蘊(yùn)熱而成,如薛生白“濕著內(nèi)蘊(yùn)為熱”“熱自濕中來”。三是伏濕,新感濕邪后,由于患兒素體脾濕較重,加之正虛等原因,濕邪留伏?，F(xiàn)代研究證明,難治性紫癜或復(fù)發(fā)性紫癜的發(fā)病原因多與幽門螺桿菌慢性感染有關(guān)[10],而合并幽門螺桿菌感染患兒臨證多表現(xiàn)為中焦?jié)駸?可為濕熱伏邪留于脾絡(luò)之佐證。濕為陰邪,濕性黏滯,易阻滯氣機(jī),熱為陽邪,易迫血妄行,血不循經(jīng),發(fā)為紫癜,為濕邪主要病機(jī)。病機(jī)特點(diǎn)有四:(1)因濕性黏滯,濕熱合邪如油入面,濕邪易阻滯氣機(jī)導(dǎo)致血瘀,故濕熱而致紫癜多纏綿難愈或復(fù)發(fā);(2)濕熱易犯脾(胃腸)和關(guān)節(jié)筋脈,導(dǎo)致腹痛、便血及關(guān)節(jié)腫痛;(3)濕邪易留伏,尤其中焦?jié)裥盎驖駸崴貏僬?濕邪留伏脾(胃腸)絡(luò),易傳舍腎絡(luò),導(dǎo)致紫癜性腎炎等;(4)濕邪病機(jī)虛實(shí)亦與發(fā)病及病程關(guān)系密切,早期屬邪實(shí),多外感濕熱或外感引動(dòng)內(nèi)濕,濕熱合邪,阻滯絡(luò)脈氣機(jī)、迫血妄行,發(fā)為紫癜,后期邪實(shí)正虛,易耗傷氣陰,虛實(shí)夾雜,補(bǔ)氣恐助熱,養(yǎng)陰怕生濕,辨治困難,復(fù)發(fā)期多為邪實(shí)正虛,新感引動(dòng)伏濕,病機(jī)更為復(fù)雜。

4 毒

毒,《說文解字》載:“毒,厚也,害人之草,往往而生?！倍镜膬?nèi)涵,漢代以前,是指對人有害的草或其他物質(zhì)、藥物之偏性。漢代以后,毒的內(nèi)涵有二:一指程度較重的病證,《金匱要略》載有“陰陽毒”;二指邪氣久蘊(yùn)或過勝的致病因素,如《金匱要略心典》云:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！薄豆艜t(yī)言》言:“邪盛謂之毒?！敝两F(xiàn)代,毒的外延進(jìn)一步擴(kuò)大,食物、空氣污染及化工產(chǎn)品皆可為毒[11]。丁師認(rèn)為,兒童紫癜與“毒”關(guān)系密切,主要有兩類:(1)濫用中西藥物的不良反應(yīng),兒童攝入或食用各種污染物質(zhì)(大氣環(huán)境、水、兒童食物、石油化工、室內(nèi)裝修),接觸各種不合格玩具、日常用品、化學(xué)噴灑劑等,皆屬“毒”的范疇[12];(2)熱邪、濕濁、瘀血之邪氣蘊(yùn)結(jié)不解而成熱毒、濕毒、瘀毒[13]。本病病因之毒邪多合濕(濕毒)、合熱(熱毒)或本身就具有濕、熱或瘀的特性,故毒邪病機(jī)除同濕、熱或瘀相類似外,還具有致病急驟重篤,兇猛善變,病變復(fù)雜,侵及部位多,膠著難愈,變證叢生等毒邪致病的病機(jī)特點(diǎn)[14]。

5 瘀

風(fēng)邪襲表,風(fēng)者善行、主動(dòng),風(fēng)邪擾絡(luò)則絡(luò)阻血?jiǎng)?熱邪入絡(luò),乘于血?dú)?血熱妄行;濕為陰邪,易阻滯氣機(jī),氣行血行、氣滯血停;濕或熱或瘀久則蘊(yùn)毒,毒邪損傷絡(luò)脈、迫血妄行;陰虛火旺,陰傷則脈道艱澀,火旺則血熱妄行;氣虛則運(yùn)血無力、顧攝無權(quán),運(yùn)行無力則血滯脈絡(luò),顧攝無權(quán)則血溢脈外;瘀則絡(luò)脈受損,新血運(yùn)行受阻溢于脈外,再發(fā)血瘀?？芍?紫癜六大病因皆可致瘀,因病因不同而病機(jī)、病期(早期、后期、復(fù)發(fā)期)有異。血瘀既為其他病因所導(dǎo)致的病理產(chǎn)物,反過來又成為新的致病因素發(fā)生新的病機(jī)演變,證候隨瘀阻經(jīng)絡(luò)、臟腑不同而不同。丁師認(rèn)為,初期多為風(fēng)、熱等陽邪侵犯陽絡(luò)血瘀,發(fā)為紫癜、鼻衄;濕等陰邪犯下,侵犯陰絡(luò)(脾胃腸絡(luò)、筋絡(luò))血瘀,發(fā)為紫癜(下肢為著)、腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛。后期或瘀消邪祛,疾病痊愈;或正氣已虛,瘀血阻滯,外邪留戀,互為因果,瘀血礙血,或紫癜反復(fù),或紫癜已消,瘀阻腎絡(luò)為標(biāo),腎氣愈虛為本,封藏失司,精微下泄,而致尿濁、水腫之癥。綜上,紫癜六大病因皆與瘀相關(guān),瘀貫穿疾病始終,為本病一貫病機(jī)[4,13,15]。

6 虛

虛的原因多為患兒素體有虛,或外邪耗氣傷陰,氣虛日久傷陽而成陽虛。關(guān)乎肺脾腎。虛在紫癜的發(fā)病機(jī)制中有3種情況:(1)早期素體氣陰兩虛,易感外邪,外邪傷絡(luò),發(fā)為紫癜;(2)后期邪氣或藥物傷正,耗氣傷陰,正虛邪戀,病情遷延難愈,或氣陰虧虛,日久傷陽而成陽虛,脾腎虧損,封藏失司,精微下泄,而致尿濁、水腫之癥,若再新感外邪,可伴紫癜時(shí)發(fā);(3)正氣虛弱,祛邪無力,可致外邪留伏,而成伏邪,遇新感而發(fā),發(fā)為難治性或復(fù)發(fā)性紫癜[4,15]。

7 結(jié)語

本病病因繁多,病機(jī)復(fù)雜,且病機(jī)性質(zhì)及其重要性也不盡相同。風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛為兒童過敏性紫癜基本病因病機(jī)。風(fēng)邪襲表,風(fēng)者善行、主動(dòng),風(fēng)邪擾絡(luò)則絡(luò)阻血?jiǎng)?溢出脈外,發(fā)為紫癜,為紫癜關(guān)鍵病因病機(jī);風(fēng)邪雖可單獨(dú)致病,也多夾熱致病,風(fēng)與熱皆為陽邪,風(fēng)熱入絡(luò),風(fēng)者善行、熱者迫血,“兩陽相劫”,合則更甚,血溢絡(luò)外發(fā)為紫癜,為紫癜最常見病機(jī);血溢成瘀,瘀血阻絡(luò),血行受阻,“瘀”與“溢”互為因果,貫穿疾病始終,為本病一貫病機(jī)。丁師認(rèn)為,病機(jī)總的演變規(guī)律與發(fā)病和病程關(guān)系密切,有較強(qiáng)的遞進(jìn)性。首先,初期多為外感風(fēng)、熱、濕、毒之邪,風(fēng)、熱、毒等陽邪犯表、犯上,侵犯陽絡(luò),迫血妄行,血溢脈外,發(fā)為紫癜、鼻衄;濕、濕熱、濕毒、風(fēng)濕等陰邪犯下,侵犯陰絡(luò)(脾胃腸絡(luò)、筋絡(luò)),迫血妄行,血溢脈外,發(fā)為紫癜(下肢為著)、腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛。進(jìn)而,后期或邪祛瘀消,疾病痊愈;或外邪蘊(yùn)毒、傷氣耗陰、瘀血阻絡(luò),外邪繼續(xù)傷絡(luò)且多侵及腎絡(luò),加之陰虛火旺迫血、氣虛難以攝血、瘀血礙血,紫癜加重;病重者,耗氣傷血,傷陰損陽,脾腎虧虛,封藏失職,精微下泄,而致尿濁、水腫之癥。最后,復(fù)發(fā)或難治性紫癜多為邪氣留伏,屬陽之邪氣如風(fēng)、風(fēng)熱變?yōu)榉L(fēng)、伏熱,留伏陽絡(luò)(體表絡(luò)脈),而屬陰之邪氣如濕、濕熱,變?yōu)榉鼭?、伏濕?留伏陰絡(luò)(指脾胃腸絡(luò)脈),伏邪層層傳舍,久則傳舍腎絡(luò)、筋肉關(guān)節(jié)(筋絡(luò)),每遇新感之邪如風(fēng)、熱、濕、毒而誘發(fā),發(fā)為難治性或復(fù)發(fā)性紫癜(或紫癜性腎炎),病情纏綿。