鐘潔雪,段玉紅,牛苗苗,崔丹梅

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046; 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000

肌少癥作為一種以肌肉病變?yōu)橹鞯睦夏昃C合征,大大加劇了老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折等風(fēng)險(xiǎn),使老年人生活水平質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅[1]。糖尿病是導(dǎo)致肌少癥形成的高危因素之一,研究表明,老年2型糖尿病患者當(dāng)中,發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2～3倍。我國(guó)2型糖尿病患者肌少癥患病率已高達(dá)21%[2],故肌少癥逐漸成為糖尿病需要予以重視的慢性并發(fā)癥[3]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于此病多以降糖、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療為主,但部分降糖藥具有增加患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。中醫(yī)將本病歸屬于“虛勞”“痿證”范疇,指出此病由脾虛失運(yùn),中氣逆亂,毒邪內(nèi)生,氣血乏源,肌肉失于濡養(yǎng)所致?！吨嗅t(yī)大辭典》載:“芳香化濕健脾藥物……健運(yùn)脾氣[5]”,表明芳香類藥物對(duì)脾具有調(diào)節(jié)作用。本文從“香入脾”角度,試論芳香類中藥通過燮理中氣、祛除毒邪、充盈肌肉的功效治療老年糖尿病肌少癥,療效甚佳。

1 “香入脾”理論闡釋

1.1 “香”,中和美好之氣也《說文解字注》載:“芳謂艸香,”將花草類香氣歸屬于芳香之品范疇。又云:“芳也,從黍從甘[6]。”“黍”為谷物,即谷物及谷制品等五谷甘甜之香,亦屬于“香”。而五谷皆由土所生,脾屬土,居中央,故取象比類,“香”乃中和之氣。因此,“香”并非僅指具有芳香氣味之藥物,凡令人愉悅、美好之氣味皆屬此類[7]。

“芳香”雖乃后世醫(yī)家在臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出來的新藥性,但也屬四氣五味之基本范疇之內(nèi)。芳香藥物的記載最早可見于明代《本草綱目》之中,其分為“芳草”和“香木”兩類,總結(jié)出91味芳香藥,后世醫(yī)家也根據(jù)此分類進(jìn)行編撰。根據(jù)藥性對(duì)芳香藥進(jìn)行分類得出,大部分芳香藥屬理氣藥及活血祛瘀藥,性溫,味辛或苦,其氣偏升,歸經(jīng)屬脾或肝[8]。

1.2 “香”,入通于脾《尚書》中,“臭”為氣味之總稱。結(jié)合五臟五行理論,并對(duì)事物進(jìn)行取象比類,演繹發(fā)展出“五臭”理論?！吨嗅t(yī)大辭典》記載,“香”屬五臭之土臭,“入通于脾[7]?！蓖瑯?《黃帝內(nèi)經(jīng)》五行臟腑理論指出,香氣屬五臭范疇,與脾相應(yīng),故《素問·金匱真言論》云:“中央黃色,入通于脾……其臭香[9]?！庇纱丝梢?“脾臭香”將藥物與臟腑進(jìn)行巧妙結(jié)合。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“白芷……香入脾,所以止嘔吐。”后世醫(yī)家對(duì)芳香類藥物進(jìn)一步進(jìn)行深入研究,將其與歸經(jīng)進(jìn)行緊密結(jié)合。這不僅與六經(jīng)辨證不斷發(fā)展完善有關(guān),同時(shí),唐宋時(shí)期海陸絲綢之路發(fā)展,外來“香”藥與中藥理論相融合,形成獨(dú)特“香”文化,進(jìn)一步促進(jìn)芳香藥藥性、藥氣的產(chǎn)生發(fā)展[10]。

“香入脾”表明,氣香者歸屬于脾經(jīng),對(duì)脾具有特殊的調(diào)節(jié)作用[11]。一方面,氣香者行脾胃之氣,運(yùn)化中焦氣滯?！侗静菥V目》云:“脾胃喜芳香也[12]?！睔鈱訇?yáng),主動(dòng),且芳香之氣發(fā)散向上,故香氣入脾,促脾升清,可使氣機(jī)條暢,中氣得運(yùn)。另一方面,氣香者醒脾化濕,脾主運(yùn)化,喜燥惡濕?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》載:“蘭……以臭行之,從其類而治之也[13]?！奔捶枷阒吩餄裥哑?助脾得運(yùn),使清陽(yáng)得升,津液輸布得當(dāng),毒邪盡除,筋肉氣血充盈,故《靈素節(jié)注類編》云:“脾為濕土,急治之以蘭[14]?！?/p>

2 脾虛失運(yùn),毒邪內(nèi)生是糖尿病肌少癥之根本病機(jī)

糖尿病肌少癥是一類常見于老年糖尿病患者,以肌肉萎縮、四肢無(wú)力等為主要表現(xiàn)的慢性疾病,根據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)及中醫(yī)古籍記載,當(dāng)屬中醫(yī)“痿證”“虛勞”范疇。其與一般痿證不同,該病是由于消渴日久,導(dǎo)致臟腑虧虛,筋脈失養(yǎng)所致。正如《素問·痿論》云:“五臟使人痿何也……脾主身之肌肉……發(fā)為肉痿[9]?！碧悄虿〖∩侔Y病位雖在筋脈肌肉,但由于脾為后天之本,氣血生化之源,故其病之本實(shí)則在脾。結(jié)合“香入脾”理論對(duì)老年糖尿病肌少癥進(jìn)行分析可知,脾虛失運(yùn)、中氣逆亂、糖毒內(nèi)生、氣血乏源為其基本病機(jī)。

2.1 脾虛失運(yùn)、中氣逆亂乃糖尿病肌少癥之始發(fā)環(huán)節(jié)脾主運(yùn)化,“在體合肉”,人體肌肉之病與脾土運(yùn)化功能失常密切相關(guān)。脾主運(yùn)化水谷精微和水濕,若脾失運(yùn)化,一則水谷精微無(wú)法上輸心肺,氣血無(wú)以化生濡養(yǎng)肌肉;二則水飲運(yùn)化無(wú)法下輸至腎,水濕代謝失常,水濕邪氣困著肌肉。此外,脾之生理特性——脾主升清有賴于脾氣健運(yùn),亦與人體肌肉息息相關(guān)。若脾主升清功能失常,則水谷精微無(wú)以化生“清陽(yáng)”以“實(shí)四肢”,四肢肌肉萎軟乏力。

脾與消渴息息相關(guān)?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“凡積久飲酒,未有不成消渴[15]”,表明消渴常因嗜食肥甘厚味導(dǎo)致中滿內(nèi)熱,傷及脾胃之氣所致。又脾為中土之臟,轉(zhuǎn)樞一身之氣機(jī)。脾虛失運(yùn)會(huì)影響中氣之升降,《四圣心源》言:“濕則中氣不運(yùn),升降反作[16]?！奔雌⑻摑窭?導(dǎo)致中氣逆亂。根據(jù)黃元御中氣升降理論模式,中焦脾胃為中土,分別化生己土、戊土,脾為己土主升,胃為戊土主降,在中氣運(yùn)轉(zhuǎn)下,形成五臟六腑之氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)[17]。因此,脾之運(yùn)化與中氣升降功能密切相關(guān)。若脾主運(yùn)化功能正常,則中氣升降運(yùn)轉(zhuǎn)有序,血糖等水谷精微物質(zhì)可輸注全身,而后濡養(yǎng)臟腑和四肢筋肉等;相反,若脾失健運(yùn),水濕內(nèi)生,則中氣不運(yùn),升降失常。脾土不升,運(yùn)化失權(quán),津液疏布失常,糖毒內(nèi)生,發(fā)為消渴,久病四肢筋肉缺乏濡養(yǎng)而“痿”[18]。

2.2 毒邪內(nèi)生、氣血乏源乃糖尿病肌少癥之關(guān)鍵所在糖尿病之病理基礎(chǔ)為糖毒,乃水谷精微積聚日久而成之毒邪,與痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物共同作用,損傷人體[19]。血糖等精微物質(zhì)通過胃與小腸轉(zhuǎn)化而成,并通過脾布散至全身,進(jìn)入血液后轉(zhuǎn)化為肌糖原進(jìn)行儲(chǔ)存。而四肢肌肉之充盈有力,有賴于精微物質(zhì)濡養(yǎng)。若血糖等精微無(wú)法到達(dá)靶器官進(jìn)行有效利用,則蓄積于血液中,發(fā)為糖尿病。且毒邪等病理產(chǎn)物久積耗損氣血,四肢肌肉失于濡養(yǎng)更甚,故見四肢瘦削無(wú)力,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“脾病……筋骨肌肉……故不用焉[9]?！?/p>

氣血充盈與中焦脾胃氣機(jī)條暢密切相關(guān)?！端氖バ脑础吩?“胃陽(yáng)右轉(zhuǎn)而化氣。”“脾陰左旋而升血[16]?！北砻鳉狻⒀驹謩e為胃、脾,且脾為后天之本,氣血生化之源,主四肢肌肉。脾氣健運(yùn),中氣升降有序,則陰陽(yáng)化生有源,臟腑各司其職,氣血充盈,肌肉有力。若脾虛失運(yùn),中氣升降失常,則精微失布,積聚“糖毒”,發(fā)為消渴。消渴日久,一方面,臟腑虧虛,氣血耗傷,肌肉痿軟;另一方面,傷及脾胃之氣,中土失運(yùn),四象氣機(jī)失暢,氣血乏源,四肢筋肉無(wú)以濡養(yǎng)。消渴病久,本就氣血大傷;加之中氣失暢,氣血乏源,無(wú)以充盈,肌肉痿軟不用[17]。

現(xiàn)代研究表明,糖尿病肌少癥是由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌不足、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致肌肉中蛋白質(zhì)的合成減少,加之合并神經(jīng)病變加劇疼痛等因素使活動(dòng)受限,發(fā)生肌少癥的概率大大提高。此外,微血管病變也會(huì)降低骨骼肌血流灌注,最終導(dǎo)致肌力下降[20]。骨骼肌血流灌注降低、肌肉蛋白質(zhì)合成減少與中醫(yī)脾虛失運(yùn)致毒邪內(nèi)生,久病及肉,四肢筋肉失養(yǎng)有異曲同工之處。

3 芳香類中藥治療糖尿病肌少癥

在糖尿病肌少癥的進(jìn)展過程中,目前西醫(yī)治療除控糖調(diào)脂等措施以對(duì)癥治療外,尚無(wú)特效藥。中醫(yī)認(rèn)為,脾虛失運(yùn),毒邪內(nèi)生與糖尿病肌少癥密切相關(guān)。芳香類藥物既可調(diào)理脾氣,又可化濕祛邪,臨床中常用于治療糖尿病肌少癥的芳香類藥物有川芎、當(dāng)歸、藿香、佩蘭、陳皮、蒼術(shù)等。若以從香入脾,健脾生肌為基本之策,發(fā)揮芳香類藥物調(diào)脾化濕之功效,則使脾氣健運(yùn),精微疏布得當(dāng),毒邪自消,筋肉得養(yǎng)。

3.1 從香入脾,爕理中氣李時(shí)珍提出“脾胃喜芳香也[12]”,中焦氣滯運(yùn)用芳香之品,可燮理中氣,助脾得運(yùn)。芳香之“氣”經(jīng)鼻入肺,肺朝百脈,通氣至脾;芳香之“味”經(jīng)口直接入脾。芳香之“氣”“味”均助中氣得運(yùn),清陽(yáng)得升,使精微疏布有序,氣血津液暢行,筋肉得以濡養(yǎng)[11]?！端氖バ脑础趥狻吩?“中氣在二土之交……泄水補(bǔ)火,扶陽(yáng)抑陰,使中氣輪轉(zhuǎn),清濁復(fù)位[17]?！北砻髦袣馍涤行?氣機(jī)流轉(zhuǎn),脾主運(yùn)化功能正常,則四肢肌肉乃得水谷精微之濡養(yǎng)。黃元御指出:“醫(yī)家之藥,首在中氣”治病必求于本,當(dāng)以培土建中,恢復(fù)中氣升降為要,切不可犯頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳之虛渺無(wú)根用藥之誤[21],故可運(yùn)用芳香藥,從香入脾,燮理中氣。

枳實(shí)屬芳香之品,性微寒,味苦、辛,歸脾、胃二經(jīng),《本草衍義》載:“枳實(shí)、枳殼一物也。小則其性酷而速,大則其性和而緩[22]?！逼涑从眯袣庾饔蒙跫?善治氣滯之病,且主下行,與補(bǔ)中益氣湯相配伍,以奏欲升先降之效。厚樸同屬芳香之品,《本草新編》云:“同枳實(shí),則泄實(shí)滿也[23]”,兩藥相伍,相得益彰,共奏行氣消積之功,臨床上用于治療各種中氣升降失常之脘腹脹滿等癥。八珍湯氣血雙補(bǔ),是治療肌少癥之基礎(chǔ)方[24],方中川芎、當(dāng)歸均屬芳香類藥物,性味偏甘,甘溫健中,顧護(hù)脾胃,充盈四肢。其中,《本草求真》載:“氣塞宜通……在脾,則有宜于川芎[25]。”表明川芎以芳香藥之中正之氣,逐偏頗之“毒邪”,條暢氣機(jī)。當(dāng)歸辛香且潤(rùn),《本草經(jīng)百種錄》云:“香則走脾,潤(rùn)則補(bǔ)血[26]?！惫士蓮南闳肫?益氣血生化之源,調(diào)氣養(yǎng)血。

3.2 祛毒化濕,充盈肌肉芳香類藥物之性味多辛、苦、溫,辛有助于散氣行血,苦能瀉下燥濕,溫可升陽(yáng)化氣,脾臟體陰而用陽(yáng),喜燥惡濕,故使用此類藥物可助脾得運(yùn),祛除濕毒之困[27]。人體肌肉之病,與脾運(yùn)化水谷精微的功能失常密切相關(guān)。葡萄糖乃水谷精微,若脾運(yùn)失常,血糖無(wú)法正常運(yùn)輸至骨骼肌中儲(chǔ)存為糖原,則血液中葡萄糖蓄積成“糖毒”,發(fā)為消渴。同時(shí)水谷精微無(wú)以化生清陽(yáng),無(wú)“清陽(yáng)實(shí)四肢肌肉,”且肌肉無(wú)水谷精微濡養(yǎng),久病而“痿”。因此,臨床可從脾論治,以求健脾生肌之效,此法與“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”有異曲同工之妙。糖尿病肌少癥患者患病日久,脾失健運(yùn),毒邪內(nèi)生,氣血耗傷,筋肉失養(yǎng),四肢無(wú)力。除常規(guī)運(yùn)用補(bǔ)益氣血之藥以外,應(yīng)加用芳香類藥物,從“香”入脾,助脾得運(yùn)。一則,發(fā)揮藥效,調(diào)脾化濕,助脾得運(yùn),使津液布散,毒邪盡除,精微疏布得當(dāng),筋肉氣血充盈;二則,作為引經(jīng)藥,引諸藥深入脾經(jīng),治病之本,健脾益氣。施今墨大師的降糖藥對(duì)“黃芪、山藥”“蒼術(shù)、玄參”皆為芳香之品,可行健脾助運(yùn)之功[28]。現(xiàn)代研究表明,蒼術(shù)醇作為蒼術(shù)提取物,可促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng),收縮平滑肌,增強(qiáng)食欲,促進(jìn)消化。治療消渴的經(jīng)典方劑七味白術(shù)散中,藿香亦起到芳香化濕健脾之效。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),藿香可通過多種途徑改善消化功能,一方面,藿香水提物可增加胃酸分泌,另一方面,其揮發(fā)油成分可減少胃酸分泌。芳香類藥物陳皮、香附等能通過促進(jìn)淀粉酶活性從而改善消化功能,提高機(jī)體免疫力,為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng),從而將脾與四肢肌肉聯(lián)系起來[29]。中醫(yī)“脾主肌肉”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的線粒體、CPK、肌糖原等物質(zhì)發(fā)揮肌肉功能密切相關(guān)。研究證實(shí),中醫(yī)所述“脾氣”確實(shí)能有效提高肌肉收縮力,其中機(jī)制可能為脾氣得運(yùn),一則,使機(jī)體消化吸收功能正常,糖、蛋白質(zhì)等機(jī)體必需物質(zhì)可足量攝入;二則,能促進(jìn)肌肉組織充分利用各種物質(zhì)轉(zhuǎn)化與合成[30]。

糖尿病肌少癥病程較長(zhǎng),若久病兼氣滯胸悶者,可加用郁金、香附等行氣疏肝;若兼血瘀者,可加用川芎、澤蘭、乳香等活血祛瘀;若兼風(fēng)寒表證者,可加用荊芥、桂枝、薄荷等發(fā)散風(fēng)寒;若兼陽(yáng)虛畏寒者,可加用補(bǔ)骨脂、益智仁等助陽(yáng)[28],臨床收效甚好。

4 結(jié)語(yǔ)

老年糖尿病肌少癥目前已逐漸成為糖尿病常見并發(fā)癥之一,西醫(yī)目前只能對(duì)癥處理,尚無(wú)特效藥治療。中醫(yī)認(rèn)為,脾虛失運(yùn)、毒邪內(nèi)生是老年糖尿病肌少癥的基本病機(jī),故應(yīng)以整體觀念為準(zhǔn)則,從“香入脾”入手,爕理中氣,助脾得運(yùn),祛除毒邪,使中氣升降有序,脾之運(yùn)化水谷精微得當(dāng),促進(jìn)血糖的吸收和利用,則四肢筋肉得以濡養(yǎng),為老年糖尿病肌少癥提供治療新視角。在此基礎(chǔ)上,可根據(jù)病情具體變化選用不同功效之芳香藥物進(jìn)行加減化裁,提高療效,進(jìn)一步深入挖掘芳香藥物的臨床價(jià)值。