孫懌澤,王哲義,呂劍

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,山東 青島 266035

前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM)是一種前庭癥狀反復(fù)發(fā)作的疾病,在一般人群中的患病率為1.0%～2.7%,在頭暈門診中占6.0%～25.1%,是僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈、引起反復(fù)發(fā)作眩暈的第二大病因[1]。本病以眩暈和頭痛為主,常伴畏光畏聲、視覺(jué)先兆,約半數(shù)病人合并不同程度的精神心理障礙。急性期VM西醫(yī)治療以曲坦類藥物為主,但因其血管收縮作用而禁用于心腦血管病患者,且循證證據(jù)不足[2],有致睡眠障礙、胃腸道紊亂、感覺(jué)異常的弊端。已有大量文獻(xiàn)研究支持中醫(yī)藥可安全有效地治療前庭性偏頭痛[3-5],本文將從“高巔之上,射而取之”探討急性期前庭性偏頭痛的病機(jī)與證治。

1 急性期前庭性偏頭痛的病因病機(jī)

前庭性偏頭痛的典型癥狀以眩暈為主,或伴頭痛耳鳴、畏光懼聲、煩躁焦慮,中醫(yī)多將其歸為“眩暈”范疇,病位在腦竅。風(fēng)火為本病的重要致病因素?！额愖C治裁·眩暈》曰:“頭為諸陽(yáng)之會(huì),煩勞傷陽(yáng),陽(yáng)升風(fēng)動(dòng),上擾巔頂。耳目乃清空之竅,風(fēng)陽(yáng)旋沸,斯眩暈作焉?！被痣S風(fēng)動(dòng)、風(fēng)火上擾,為眩暈發(fā)作的關(guān)鍵。肝稟風(fēng)木,內(nèi)寄相火,風(fēng)火致眩,首責(zé)肝膽。足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后,上入頏顙,連目系上出額,與督脈會(huì)于巔;其支者,從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)”。足少陽(yáng)膽經(jīng)“起于目銳,上抵頭角,下耳后……其支者,從耳后入耳中,出走耳前,至目銳后”。耳目頭竅病與肝膽經(jīng)關(guān)系最為密切。前庭性偏頭痛病位在腦竅,病變臟腑責(zé)之肝膽,風(fēng)火上擾、清竅不利是發(fā)作期的始動(dòng)因素,從厥陰風(fēng)火入手是治療該病的關(guān)鍵。

痰瘀濁邪、伏于竅絡(luò),或肝血虧虛、陽(yáng)旺風(fēng)動(dòng),是前庭性偏頭痛反復(fù)發(fā)作的基本病理因素。前庭性偏頭痛屬宿疾,為伏邪作祟,遇風(fēng)火觸動(dòng)而發(fā)。當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈,壓力過(guò)大,情志刺激,勞逸失度,均可導(dǎo)致心肝失調(diào),氣機(jī)郁滯,久郁化熱生瘀,瘀熱互結(jié)[6]。平素嗜食醇酒炙、肥甘厚膩,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生。痰瘀濁邪膠著,與營(yíng)血夾雜,病久入絡(luò),影響氣血運(yùn)行。汪機(jī)《醫(yī)讀》有言:“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈。”《丹溪心法》曰:“凡痰之為患,為喘為咳,為嘔為利,為眩為暈……皆痰飲所致。”風(fēng)火夾雜痰瘀循經(jīng)上擾,清竅不利,眩暈、頭痛發(fā)作。部分青中年女性VM發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān),此類女性群體存在血少氣多的生理特點(diǎn)[7],經(jīng)前期肝氣有余,癥見(jiàn)胸腹脹痛、煩躁易怒,月經(jīng)來(lái)潮后肝氣疏泄,血海虧虛。長(zhǎng)此以往,形成血虛肝旺的特殊體質(zhì),加上經(jīng)前期肝氣偏于旺盛,風(fēng)陽(yáng)上擾清空,發(fā)為眩暈、頭痛?？傊?VM發(fā)作時(shí),風(fēng)火邪氣上擾清竅,則視物旋轉(zhuǎn)、頭痛欲裂;緩解期如常人,然其病情反復(fù),纏綿難愈,多責(zé)痰瘀互結(jié)、濁伏竅絡(luò),或肝血虧虛,清竅失養(yǎng)。

2 “高巔之上,射而取之”理論淺析

《衛(wèi)生寶鑒》中記載了一則醫(yī)案:“參政楊公,七旬有二,有風(fēng)痰。于至元戊辰春,忽病頭旋眼黑,目不見(jiàn)物,心神煩亂,兀兀欲吐復(fù)不吐,心中如懊之狀,頭偏痛微腫,面赤色,腮頰亦赤色?！苯Y(jié)合臨床癥狀推測(cè),楊公所患類似于前庭性偏頭痛。“少壯之時(shí),喜飲酒”,據(jù)此辨本病為“久積濕熱于內(nèi),風(fēng)痰內(nèi)作,上熱下寒,是陽(yáng)不得交通,痞之象也”。“楊公年高氣弱,上熱雖盛,恐損其脾胃而不敢用寒涼之劑,故以三棱針約二十處刺之,其血紫黑,如露珠之狀。少頃,頭目便覺(jué)清利,諸癥悉減”,并以天麻半夏湯治風(fēng)痰內(nèi)作、頭旋眼黑,此即為“高巔之上,射而取之”。高巔,山頂也,引申為頂部、頭部,泛指頭面官竅、腦髓神機(jī)。射,用箭射靶,命中靶標(biāo)而取之。具體而言,此處射法指刺絡(luò)放血與中藥同用,而其實(shí)為針對(duì)實(shí)邪所設(shè),凡是祛除有形邪氣的治療皆屬“射法”,使邪從竅出,通竅祛邪。《馮氏錦囊秘錄》記載:“頭重如山,濕氣在頭也,紅豆散搐鼻取之。蓋病上頭腦,若藥攻腸胃,是誅伐無(wú)過(guò)矣。故于鼻內(nèi)取之,猶物在高巔之上,必用射而得之也?！庇纱丝梢?jiàn),射法為邪犯腦竅的專屬治法。

射法治療高巔疾病,與腦竅的生理病理特點(diǎn)有關(guān)。腦竅又稱“清空”,喜靜謐、涼潤(rùn),為質(zhì)清、純陽(yáng)之府,諸陽(yáng)會(huì)于頭面,臟腑清陽(yáng)之氣皆聚于此,純清無(wú)濁,不耐邪擾[8]。風(fēng)火是邪犯腦竅的常見(jiàn)病因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“高巔之上,唯風(fēng)可到?！薄爸T逆沖上,皆屬于火。”風(fēng)為百病之長(zhǎng),六氣皆能化火。風(fēng)火屬陽(yáng),上擾頭目,則頭暈?zāi)垦?面紅頭痛,躁擾不寧,耳鳴耳聾?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！薄鹅`樞·大惑論》曰:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精?！迸K腑精氣、經(jīng)脈氣血皆上注于腦,清陽(yáng)出上竅,則頭目清利。精津輸布失常,釀生痰濁,痹阻氣機(jī),濁邪不降,上犯清竅,則頭重昏蒙,惡心嘔吐,耳悶耳脹;血?dú)膺\(yùn)行不利,血凝為瘀,瘀阻清竅,則頭目昏沉,頭痛如刺,面唇紫暗?！鹅`樞·海論》載:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所視?！薄额惤?jīng)》曰:“如頭痛者,以水虧火炎也?！毖撚谙?陽(yáng)旺風(fēng)動(dòng),則頭暈耳鳴、腰膝酸軟、記憶力減退。風(fēng)、火、痰、瘀、虛是腦竅為病的常見(jiàn)病理因素,其中痰瘀質(zhì)重,趨于下行,必有風(fēng)火相煽、方能上擾清空。結(jié)合腦竅質(zhì)清喜靜的生理特征及風(fēng)火邪氣的致病特點(diǎn),在臨證用藥的基礎(chǔ)上對(duì)“高巔之上,射而取之”的涵義進(jìn)行反向推演,可知射法為祛邪大法,以祛風(fēng)清火為主要特色,輔以清化痰濁,或化瘀清熱,或滋血潛陽(yáng),使腦竅清利,耳清目明。

3 “射法”治療急性期前庭性偏頭痛

中醫(yī)重視辨病識(shí)病,清代徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》中主張“一病必有主方,一方必有主藥”。王琦院士據(jù)此提出“主病主方”的構(gòu)想,強(qiáng)調(diào)“識(shí)病辨病、以病統(tǒng)證、據(jù)病施方”,通過(guò)探尋貫穿疾病全過(guò)程的病理特點(diǎn)、致病規(guī)律與主導(dǎo)病機(jī),辨病論治,審機(jī)制方[9]。肝經(jīng)風(fēng)火、上擾清竅是前庭性偏頭痛發(fā)作期的主要病機(jī),針對(duì)風(fēng)火上擾的主導(dǎo)病機(jī)擬定“主方”,有助于實(shí)施本病的群體干預(yù)。

《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰:“高巔之上,惟風(fēng)可到,故味之薄者,陰中之陽(yáng),自地升天者也。”何謂味之薄者?《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“味厚者為陰,薄為陰之陽(yáng)……味厚則泄,薄則通。”味厚(酸、苦、咸)為陰,味薄(辛、甘、淡)為陽(yáng)?！夺t(yī)學(xué)啟源》以羌活、葛根、柴胡、白芷、川芎等性溫味辛、氣味俱薄之品來(lái)例證“味之薄者”?！缎l(wèi)生寶鑒》用天麻半夏湯治療楊公風(fēng)痰內(nèi)作、眼黑頭旋,方中亦用天麻、柴胡等“味薄之品”祛風(fēng)散邪。針對(duì)前庭性偏頭痛發(fā)作期風(fēng)火偏盛為主的病機(jī)特點(diǎn),吸收“高巔之上,射而取之”精義,在“藥物氣味陰陽(yáng)厚薄”的用藥指導(dǎo)下,經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐,筆者擬清肝化濁湯,臨證加減治療VM急性發(fā)作取得較好療效。方用天麻、柴胡、白芷、羌活、川芎、黃芩、知母、牡丹皮、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生地黃、白芍、當(dāng)歸、甘草。本方以天麻、柴胡“味薄之品”平肝清熱、熄風(fēng)止眩,共為君藥。天麻乃定風(fēng)草,《本草綱目》稱其為“肝經(jīng)氣分之藥,治風(fēng)之神藥”。羅天益亦有云:“眼黑頭旋,風(fēng)虛內(nèi)作,非天麻不能治?！辈窈韪文懼畾?為少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥,《本草綱目》謂其:“平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火,及頭痛、眩暈,目昏、赤痛障翳,耳聾鳴?！卑总旗铒L(fēng)通竅、除濕止痛,《名醫(yī)別錄》謂其主“風(fēng)痛頭?！薄！镀諠?jì)方》記載單用一味白芷研為細(xì)末,煉為“都梁丸”,主諸風(fēng)眩暈,頭目昏重及血風(fēng)頭痛。羌活祛風(fēng),直達(dá)巔頂。川芎上行頭目,活血行氣,以增祛風(fēng)通竅之功。黃芩清上焦之火,“治風(fēng)熱濕熱頭疼”(《本草綱目》)。生地黃清熱涼血,“涼頭面之火,清肺肝之熱”(《本草新編》)。知母除煩瀉火,白芍味苦性涼,共奏清熱祛火之功。方中半夏、陳皮、茯苓、甘草,取二陳湯之義,加白術(shù)理脾胃、祛痰濕。四物湯養(yǎng)血活血,柔肝定痛。甘草緩中,調(diào)和諸藥。全方以祛風(fēng)清火為主,兼以化濁祛痰,清熱化瘀,養(yǎng)血柔肝,使邪氣平,血?dú)鈴?fù),而眩暈自安。

根據(jù)風(fēng)、火、痰、瘀、虛之盛衰,前庭性偏頭痛可辨證分為肝經(jīng)風(fēng)火證、痰熱生風(fēng)證、瘀熱內(nèi)擾證、血虛陽(yáng)旺證。急則治標(biāo),發(fā)作期重視治標(biāo),針對(duì)實(shí)邪射而取之,注重祛邪通竅。治療以清肝瀉火、祛風(fēng)通竅為主,輔以清化痰濁,或化瘀清熱,或柔肝養(yǎng)血。臨床治療VM急性發(fā)作,均可在清肝化濁湯基礎(chǔ)上加減化裁,隨證治之。配合使用針灸、刺絡(luò)放血等多種治法,以求速效緩解病痛。

肝經(jīng)風(fēng)火證,癥見(jiàn)天旋地轉(zhuǎn),頭痛劇烈,搏動(dòng)感強(qiáng),情緒暴躁,面紅耳赤,口干口苦,大便秘結(jié),小便色黃,舌紅,苔黃,脈弦?？执ㄜ?、羌活辛溫助熱,故去之,酌加夏枯草、刺蒺藜、桑葉、菊花清肝熄風(fēng),同時(shí)配合止眩針?lè)ê痛探j(luò)放血。止眩針?lè)ㄟx取風(fēng)池、風(fēng)府、太沖、懸顱透率谷?！锻ㄐ敢x》曰:“頭暈?zāi)垦?要秘于風(fēng)池?！憋L(fēng)池、風(fēng)府為治眩暈要穴。太沖為肝經(jīng)原穴,可清肝降火、平?jīng)_降逆?！队颀埜琛费?“偏正頭風(fēng)病難醫(yī),絲竹金針亦可施,沿皮向后透率谷,一針兩久世間稀?！鼻巴バ云^痛多發(fā)生在肝膽經(jīng)筋結(jié)聚之處,懸顱、率谷屬足少陽(yáng)經(jīng)穴,針刺可起到清肝瀉火、透熱散結(jié)的功效。從解剖學(xué)角度看,懸顱、率谷位于頭顳側(cè),該區(qū)域有豐富的神經(jīng)和血管,感覺(jué)敏銳,透刺治療該處可改善局部血液循環(huán)?！额惤?jīng)圖翼》言:“三棱針出血,以瀉諸陽(yáng)熱氣”,在太陽(yáng)、率谷、阿是穴等靜脈充盈處刺絡(luò)放血,可平肝清火熄風(fēng)。

瘀熱內(nèi)擾證,癥見(jiàn)頭目昏沉,頭痛如刺,女性患者癥狀發(fā)作多在月經(jīng)前期,伴煩躁易怒,發(fā)質(zhì)油膩,甚至脫發(fā)。舌質(zhì)暗,或見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑,脈澀。治宜化瘀清熱、熄風(fēng)通絡(luò),原方去二陳湯,重用牡丹皮、白芍,加旋覆花“明目,治頭風(fēng),通血脈”(《日華子本草》),凌霄花涼血化瘀祛風(fēng)。若病痛日久,瘀血入絡(luò),可加蟲(chóng)類藥搜剔血絡(luò),如全蝎、僵蠶、蟬蛻等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋》曰:“血?dú)怵鰷站?當(dāng)排除之,如放血法?！贬槍?duì)瘀熱證,刺絡(luò)放血療效明顯,使瘀熱祛、新血生,氣血和調(diào),腦竅通利。

痰熱生風(fēng)證,癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?頭目脹痛,伴惡心嘔吐,形體肥胖,夜間鼾眠,舌質(zhì)紅或暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑。治宜清熱化痰熄風(fēng),原方加瓜蔞、竹茹、牛蒡子,意在清熱化痰、清肝平肝。瓜蔞清熱滌痰,《重慶堂隨筆》言其“舒肝郁、潤(rùn)肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨(dú)擅”。竹茹甘而微寒,《本草思辨錄》載竹茹為“少陽(yáng)腑熱之藥”,有清肝利膽之功。牛蒡子疏風(fēng)清火,“能升能降,力解熱毒。味苦能清火,帶辛能疏風(fēng),主治上部風(fēng)痰”(《藥品化義》)。另外,在止眩針?lè)ǖ幕A(chǔ)上,可配合豐隆、陰陵泉等穴位以化痰祛濕。

血虛陽(yáng)旺證,癥見(jiàn)頭暈頭痛,以空痛、脹痛為主,伴心慌不寐,中青年女性多見(jiàn),以經(jīng)前期發(fā)作為主,舌淡或絳,苔少或無(wú),脈弦細(xì)。治宜滋血潛陽(yáng)、柔肝熄風(fēng),原方去二陳湯,增四物湯用量,加制何首烏益肝、斂血、滋陰,《本草求真》曰:“首烏入通于肝,為陰中之陽(yáng)藥,故專入肝經(jīng)以為益血祛風(fēng)之用?！比艏骊幪?可加玄參、枸杞子、珍珠母等滋陰潛陽(yáng)之品。

4 結(jié)語(yǔ)

“肝經(jīng)風(fēng)火”是急性期前庭性偏頭痛的主導(dǎo)病機(jī),痰瘀濁邪、肝血虧虛是VM反復(fù)發(fā)作的基本病理因素。筆者在《衛(wèi)生寶鑒》“高巔之上,射而取之”理論的指導(dǎo)下,結(jié)合腦竅為病的病理生理特點(diǎn),總結(jié)出“射法”以祛風(fēng)清火為主要特征,擬清肝化濁湯,根據(jù)不同證型加減化裁,輔以清化痰濁,或化瘀清熱,或滋血潛陽(yáng),結(jié)合針灸、放血等外治手法,可速效祛邪,使腦竅清利,耳清目明。先辨病證,再論方藥,符合“主病主方”的制方思路。因此,清肝化濁湯可能是治療前庭性偏頭痛的“主方”,值得深入系統(tǒng)探究。