張依輪,姜德友

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040

腎性蛋白尿是指由于腎臟病變引發(fā)尿液中蛋白含量超過正常閾值的臨床癥狀,作為多種急慢性腎臟疾病的主要征象,不僅是反映腎臟損傷的敏感指標(biāo),亦是影響腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險因素,因而控制蛋白尿是延緩腎功能惡化的重要治療靶點(diǎn)[1-2]。中醫(yī)學(xué)并無蛋白尿之病名論述,但根據(jù)其尿液渾濁伴有泡沫之臨床表現(xiàn)以及腰部隱痛不適、身體浮腫等伴隨癥狀,可歸屬于“尿濁”“腰痛”“水腫”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,蛋白屬人體之精微物質(zhì),其異常外泄多責(zé)之于肺脾腎功能失調(diào),固攝失職,病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)[3-4]。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,原發(fā)性腎病的發(fā)病特點(diǎn)逐漸呈年輕化趨勢[5],引起腎臟損傷的繼發(fā)性危險因素如高尿酸血癥的發(fā)病率亦趨于年輕化[6],導(dǎo)致一派實(shí)象或?qū)嵍嗵撋僦飨笤谀I性蛋白尿患者中越來越常見[7-8],此類患者雖呈谷精下泄之通利虛象,然其虛非為臟氣虛衰,乃為風(fēng)、濕、瘀之邪氣襲擾,致臟腑功能失調(diào),精不循經(jīng)。故而治療本病不可囿于通泄之“臟虛”表象一味施用補(bǔ)益固澀之品,當(dāng)辨證論治,深究病源。對于邪氣困正之腎性蛋白尿當(dāng)遵通因通用之旨,伏其所主,先其所因,施用攻邪通利之藥去其壅滯,邪困得解則臟腑功能復(fù)常,氣血津精得其常道則無以外泄。

1 邪實(shí)內(nèi)阻,臟腑失調(diào)為病因病機(jī)

1.1 外風(fēng)侵襲,伏風(fēng)內(nèi)擾風(fēng)為百病之長,六淫之首,以風(fēng)傷人為先,風(fēng)邪傳變迅速,是腎性蛋白尿急性起病的重要誘因,患者常于上呼吸道感染后,驟然出現(xiàn)周身水腫、血壓升高、血尿、蛋白尿等腎臟受損之癥。肺為華蓋,外合皮毛,風(fēng)邪外侵,首當(dāng)犯肺,通調(diào)失司,水液停聚,濕得風(fēng)助,遍身浮腫,發(fā)病迅速;母病及子,肺病下移傷腎,風(fēng)性清揚(yáng)開泄,易擾腎之閉藏,而致清濁相混,精微下漏,發(fā)為蛋白尿;風(fēng)為陽邪,易襲陽位,上行蒙蔽清竅,則見眩暈;風(fēng)邪流注于腎之絡(luò)脈,致使絡(luò)損血溢,則見血尿。除外風(fēng)外,伏風(fēng)亦可致病?！斗靶聲份d:“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪。”若外風(fēng)祛之不當(dāng),循經(jīng)深入,盤踞于經(jīng)絡(luò)臟腑之間則成伏風(fēng)[9]。伏風(fēng)蟄于腎絡(luò),伺機(jī)而發(fā),致病情遷延反復(fù),蛋白經(jīng)久難消[10],此過程可類比現(xiàn)代腎臟病理機(jī)制,免疫復(fù)合物常于急性上呼吸道感染后沉積于腎小球系膜區(qū),吸引炎性介質(zhì)浸潤,致使細(xì)胞增殖,促進(jìn)腎臟纖維化,進(jìn)一步引發(fā)或加重腎臟損害[11]。

1.2 濕濁滯阻,化熱內(nèi)迫濕濁為肺脾腎氣化失常、水液運(yùn)行停滯的病理產(chǎn)物,亦為滯阻氣機(jī)、清濁失和的重要致病因素。《素問·至真要大論》言:“太陰之復(fù),濕變乃舉……甚則入腎,竅瀉無度?！睗裥灾貪?易阻氣機(jī),最喜困脾,土病無以封疆,升降失司,清濁失序,谷精外漏;腎主水居于下焦,開竅于二陰,濕邪善襲陰位,與水臟同氣相求,干擾腎之氣化,致固攝失職,精微混雜濁水下注,發(fā)為蛋白尿。濕邪傷人,肌膚腠理,經(jīng)絡(luò)臟腑,無處不至,故濕濁內(nèi)困之腎性蛋白尿患者常并見浮腫、倦怠、納呆、腰部酸重、眩暈昏蒙、舌苔白膩等濕盛之癥。濕困肌腠,則見周身浮腫;阻于經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,則見倦怠乏力;濕滯于脾,運(yùn)化失司則見食少納呆;著于腎府,腎絡(luò)受阻,不通則痛,則見腰部酸痛重滯;濕邪上行,蒙蔽清陽,則見眩暈昏蒙。

濕性黏滯,難以驟消,日久易化生濕熱,如徐靈胎言:“有濕則有熱,雖未必盡然,但濕邪每易化熱。”加之腎病患者常需接受糖皮質(zhì)激素類藥物治療,此類藥物屬辛溫燥烈之品,更有助濕生熱之弊[12]。濕熱之因亦與飲食攝入有關(guān),隨著人們生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)亦隨之發(fā)生變化,肥甘厚味之品攝入普遍偏多[13],易礙脾運(yùn)化,釀生濕熱。熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫,濕熱羈留不去,甚則彌漫三焦,六腑皆受其害,如《臨證指南醫(yī)案》所載:“濕熱無形,入肺為喘,乘脾為脹,六腑開合皆廢,便不通爽,溺短渾濁……布散三焦?！睗駸嵯嗪?病勢盛壯,癥狀較重,患者常表現(xiàn)為尿中大量泡沫、腫勢較甚、尿色深黃、口苦、腹脹、舌苔黃膩以及脈滑數(shù)等濕熱俱盛之象。

1.3 瘀水相合,久瘀入絡(luò)瘀血既是臟腑功能失調(diào)之病理產(chǎn)物,兼為促使病機(jī)復(fù)雜化的致病因素,具備雙重屬性?！堆C論》載:“血病不離乎水?！蓖庑扒?jǐn)_,肺脾腎功能失調(diào),水液代謝不利,聚而成濕,滯阻氣機(jī),血行不暢,日久生瘀。朱丹溪云:“濕熱熏蒸而為瘀。”濕熱相合,熱迫血行,脈絡(luò)損傷,血溢脈外而致瘀。瘀血痹阻腎絡(luò),腎臟開闔失司,精氣不能暢流,壅而外泄,發(fā)為蛋白尿。瘀血不去,新血不生,臟腑經(jīng)絡(luò)失于榮養(yǎng),故兼見面色黧黑或晦暗、腰部刺痛、肌膚甲錯、倦怠神疲之象;若血溢脈外,還可表現(xiàn)為血尿、皮膚瘀點(diǎn)、舌紫暗有瘀斑等癥;血不利則為水,瘀血痹阻,又可影響水液運(yùn)行,形成水停濕阻的惡性循環(huán),血水互為因果,故臨床常見水腫經(jīng)久難消。此外,現(xiàn)代病理研究顯示,在頑固性腎性蛋白尿常見的病理類型如膜性腎病中,多伴血液高凝狀態(tài)及循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球動脈壁上的沉積[14],這與因瘀致病的中醫(yī)理論不謀而合。

2 “通因通用”釋義及應(yīng)用

“通因通用”之法最早載于《素問·至真要大論》,言:“逆者正治,從者反治……通因通用,必伏其所主,而先其所因?！敝疙槕?yīng)疾病外在通泄之假象施以通利之法,屬反治法的一種。狹義的“通法”意指攻下之法。然從廣而論,“通”者,達(dá)也,《辭海》謂其:“由此端至彼端,中無阻隔?！睂τ谌梭w而言,“通”為一種氣血津液調(diào)和、五臟元真通暢的和諧狀態(tài)。因此,“通法”的概念不應(yīng)囿于瀉下之法,當(dāng)包含一切可以和暢氣血津液、調(diào)節(jié)臟腑功能的治法,正如高士宗所言:“通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;上逆者使之下行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣?！薄巴ㄒ颉彼覆∽C也不可僅局限于熱結(jié)旁流之類,凡表現(xiàn)有通泄之象但實(shí)為邪實(shí)內(nèi)阻的病證皆應(yīng)涵蓋在內(nèi),如汗證、便血、嘔吐、鼻衄、崩漏、尿濁、淋證、尿血等。究其本質(zhì),通因通用之思想根植于中醫(yī)治病求本、審證求因的理念,不泥表象,以通為固。

腎性蛋白尿之病機(jī)本質(zhì)為風(fēng)濕瘀之實(shí)邪作祟,襲肺礙脾擾腎,而致臟腑功能失調(diào),氣機(jī)失常,清濁失序,水谷精微不循常道。雖呈谷精外漏之虛象,然其虛非為正虛,乃由邪氣困正而成,邪氣郁結(jié)于內(nèi),臟腑功能難復(fù)。邪不去則正不安,若一味補(bǔ)益或固澀,招致邪氣稽留,則引疾病纏綿反復(fù),蛋白經(jīng)久難消。治療當(dāng)注重審證求因以祛邪,邪困得解則臟腑功能復(fù)常,清升濁降,精微不泄,以“通”法治“通”疾,看似為“通”,實(shí)則為“止”。

從西醫(yī)病理角度分析,腎性蛋白尿的產(chǎn)生與腎小球?yàn)V過屏障受損密切相關(guān),免疫復(fù)合物的沉積及其激發(fā)補(bǔ)體引發(fā)的免疫反應(yīng)是導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能失調(diào)的重要因素[15],及時清除并防止免疫復(fù)合物的堆積,可以有效阻遏蛋白的漏出,避免引發(fā)免疫反應(yīng)而損傷腎臟。故而治療本病首當(dāng)肅清免疫復(fù)合物,從根源上解決病因,若過用固澀收斂之藥物堵塞蛋白外泄,可謂治標(biāo)不治本,不僅收效甚微,還會加重免疫復(fù)合物的沉積,導(dǎo)致疾病向縱深方向發(fā)展,此觀點(diǎn)與中醫(yī)通因通用之理念一脈相通。

3 “通因通用”治療腎性蛋白尿具體治則

3.1 制風(fēng)

3.1.1 宣散外風(fēng)外感之風(fēng)邪常與內(nèi)停之水濕相兼為患,風(fēng)水相煽,態(tài)勢肆虐但病位尚淺,治宜遵《素問·湯液醪醴論》所言:“其在皮者,汗而發(fā)之。”因勢利導(dǎo),啟玄府之氣,使邪氣從肌表而去。若外風(fēng)夾寒,可予麻黃加術(shù)湯,麻黃湯為風(fēng)寒表實(shí)而設(shè),發(fā)汗力峻,恐過汗傷正,故重用白術(shù)佐之。術(shù)制麻黃,雖發(fā)汗而不致太過;麻黃得術(shù),可并行表里之濕。若兼郁熱,方選越婢加術(shù)湯宣肺疏風(fēng),發(fā)汗祛濕。方中麻黃宣肺解表,不僅使風(fēng)邪從汗而解,更襄肺臟通調(diào)水道以復(fù)其職;石膏可解邪氣郁熱;白術(shù)、生姜、大棗、甘草健脾化濕,有崇土制水之意?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,越婢加術(shù)湯可有效改善腎小球?yàn)V過膜通透性,降脂消腫,減少尿蛋白排泄[16]。二方均性平,祛邪而無傷正之弊。外受之風(fēng)邪及內(nèi)停之水濕俱去,肺臟通調(diào)復(fù)常,水精布達(dá)得宜,腎竅自然無虞,如《素問集注》所言:“肺竅通而水津布,外竅開則里竅通。”

3.1.2 搜剔伏風(fēng)風(fēng)邪循經(jīng)深入,蟄居腎絡(luò)則成伏風(fēng),腎絡(luò)曲折蜿蜒,絡(luò)道細(xì)窄,風(fēng)伏于內(nèi),病位較深,易進(jìn)難出,尋常藥物難達(dá)病所,《本草綱目》載:“風(fēng)邪深入骨骱。如油入面,非用蔓藤之品搜剔不克為功?！碧兕愃幮嗡颇I絡(luò),纏繞蔓延,縱橫交錯,具有入絡(luò)通經(jīng)之功效,且藤類藥性味多以辛為主,辛能散風(fēng),故善走行通絡(luò),搜剔伏風(fēng)[17-18]。伏風(fēng)得祛,絡(luò)脈通達(dá),氣血暢行,臟腑自安。臨床上治療風(fēng)伏腎絡(luò)的常用藤類藥物有雷公藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤等,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)此類藥物具有抗炎及免疫抑制作用,可以有效保護(hù)足細(xì)胞并減輕蛋白尿[19-20]。

3.2 利濕

3.2.1 淡滲利濕濕濁初困、尚未化熱之時,當(dāng)施用五苓散利水滲濕,化氣溫陽。方中澤瀉、豬苓、茯苓滲利濕濁;白術(shù)補(bǔ)氣健脾,既合茯苓共奏扶土制水之功,又有輸津四布之效;桂枝一藥多用,表里兼治,若逢患者表邪未解,經(jīng)腑同病,水濕內(nèi)聚,桂枝可解表散邪,溫陽利水;若患者水濕內(nèi)盛而無表證,佐以桂枝,可收化氣利水之功,全方主以淡滲,輔以溫通,佐以健脾,使內(nèi)停之水濕從小便而去。邪氣既去,氣化功能復(fù)常,藏泄有度,精微得固,五苓散在腎臟疾病的治療中應(yīng)用廣泛,研究發(fā)現(xiàn)五苓散對24小時尿蛋白量有降低作用,可通過調(diào)控細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白減輕腎臟損傷,延緩腎病發(fā)展進(jìn)程[21]。

3.2.2 導(dǎo)利濕熱《醫(yī)方考》載:“下焦之病,責(zé)于濕熱?！彼疂袢站靡子诨療?加之糖皮質(zhì)激素類燥熱藥物的催化,濕熱證型在腎性蛋白尿患者中較為常見[22-23]。若濕熱盛于下焦,可擇二妙散燥濕清熱。方以蒼術(shù)為君藥,一則助脾健運(yùn)以治生濕之本,一則芳烈燥散以除濕阻之標(biāo);腎臟固藏失職,當(dāng)急食苦以堅(jiān)之,故取黃柏為臣藥,寒能清熱,苦能堅(jiān)腎,沉陰下降,以瀉為補(bǔ);二藥相合,濕熱得去,濁者自清。值得注意的是,濕屬陰邪,易傷陽氣,如若藥物過于寒涼,恐有“濕熱一去陽亦衰微”之弊,故佐姜汁調(diào)服,以防苦寒傷陽。清代王晉三評注本方“治陰分之濕熱,有如鼓應(yīng)桴之妙”;若濕熱膠著,彌漫三焦,當(dāng)施用三仁湯宣上暢中滲下,使?jié)駸岫皬娜狗窒?。方中杏仁宣達(dá)上焦肺氣,開水之上源,復(fù)調(diào)達(dá)氣機(jī),使氣化濕亦化;白豆蔻仁調(diào)暢中焦之脾氣,合半夏、厚樸辛溫之品行氣燥濕、溫運(yùn)中州,脾陽得復(fù),濕郁自解;濕熱為患,纏綿膠著,難舍難分,然濕為有形之物,熱為無形之邪,熱邪附著于濕邪方能留存于體內(nèi),濕去熱邪無所依附而自散,故取薏苡仁并通草、滑石、竹葉淡滲利濕,導(dǎo)濕熱二邪從小便而去。本方合眾藥之力,并治三焦,其法昭彰。

3.3 化瘀

3.3.1 水血并調(diào)水病日久可罹血,血病亦可累水,濕瘀二邪?；橐蚬Ｒ驖穸吗?濕瘀相合,痹阻腎絡(luò)者,可予桂枝茯苓丸治之。桂枝茯苓丸原為婦人癥瘕所設(shè),乃水血并調(diào)法之要方。方中茯苓甘淡滲利,健脾利濕,使?jié)駶釓男”愣?芍藥、桃仁、牡丹皮三藥共奏活血化瘀之功;桂枝既可助陽化氣,輔茯苓以利水除濕,又能溫陽通脈,助芍藥、桃仁、牡丹皮化瘀之力以通調(diào)血脈。諸藥合用,瘀水并治,相得益彰,且本方藥性平和,攻補(bǔ)兼施,濕瘀皆除,又于正氣無礙。現(xiàn)代藥理研究表明,桂枝茯苓丸可以有效降低尿蛋白排泄量,對于改善腎臟相關(guān)病理變化確有良效[24]。

3.3.2 化瘀通絡(luò)若瘀塞較重,深入經(jīng)髓而致腎絡(luò)閉塞不通,尋常草木類活血化瘀之品已不能見其效,須藉水蛭、地龍、烏梢蛇、僵蠶以及虻蟲等蟲類藥搜剔通絡(luò),方能使?jié)嵬改_,腎絡(luò)暢通,邪蠲正復(fù)。如《溫病條辨》所載:“食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅(jiān)不破。”方劑可酌用大黃蟄蟲丸,借大隊(duì)蟲藥啖血之性及蠕動之力走竄攻沖,可消除伏匿于腎絡(luò)隱曲深處之濁瘀,且本方以丸劑緩治,攻中寓補(bǔ),破血而不傷血,祛邪而不損正,治療久病不愈、瘀結(jié)入里之腎性蛋白尿可取良效[25]。

3.4 病久遷延,通補(bǔ)兼施患者若病情遷延反復(fù),致絡(luò)郁更甚,則有耗傷正氣、折損腎精之弊。正虛與邪實(shí)并重,若僅施通泄之法,可致正傷更甚,邪難盡除,病勢纏綿。葉天士曰:“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜?！惫手委煯?dāng)于祛邪之時兼顧補(bǔ)腎扶正,使?jié)釣a而清存。通利祛邪之方藥應(yīng)據(jù)其病源而施用,補(bǔ)腎之方可擇腎氣丸。方中生地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)腎之陰精,茯苓、澤瀉、牡丹皮三藥共瀉腎濁以安臟,納桂枝、附子二藥于滋陰劑中十分之一,功用不在補(bǔ)火,乃取微微生火,以生腎氣之意。全方藥性和緩,固本為用,平補(bǔ)腎氣,而無留邪之弊。醫(yī)家張山雷于《小兒藥證直訣箋正》中評價腎氣丸功效:“仲師八味,全為腎氣不充,不能鼓舞真陽,而小水不利者設(shè)法?！碧崾緫?yīng)用通因通用大法治療腎性蛋白尿當(dāng)秉承治病求本、審證求因之理念,不可泥于通利一法,邪氣傷正者當(dāng)并行通補(bǔ),鼓舞腎氣以安臟逐邪,如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所述“虛者助之使通”亦屬通法。

4 結(jié)語

腎性蛋白尿的發(fā)生與邪實(shí)內(nèi)阻、臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),治療本病當(dāng)秉通因通用之法,以祛邪為要,邪去則臟安,精微得固。通因通用法則之精髓在于審證求因,正如陳無擇在《三因極一病證方論》中所言:“凡治病,先須識因,不知其因,病源無目?！惫手委煈?yīng)根據(jù)內(nèi)阻病邪風(fēng)、濕、瘀之不同特性及盤踞位置,分別施用相應(yīng)治法,對于病久遷延耗傷正氣者,應(yīng)活用通因通用治則,并行通補(bǔ)之法?；谛皻饫д慕嵌?執(zhí)通因通用法治療本病,有利于避免腎臟損傷向縱深方向發(fā)展,從而為腎性蛋白尿的中醫(yī)診療提供一定的理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。