安玉秋,曹克剛

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700

中醫(yī)象思維是指在“天人合一”理論的基礎(chǔ)上,利用自然界已知的事物性質(zhì)、規(guī)律探求中醫(yī)本質(zhì)規(guī)律的思維方法[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展,如臨床檢驗指標(biāo)、電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等檢查,在腦系疾病診斷或治療中起決定性作用,為中醫(yī)腦病學(xué)帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。中醫(yī)象思維不是事物之間牽強(qiáng)和主觀的聯(lián)系,而是在反復(fù)實踐中思考、推理和證明所產(chǎn)生的思維方式,如陰陽之象、五行之象、臟腑之象、四診之象、理法方藥之象等仍是中醫(yī)理論體系的核心。中醫(yī)象思維根植于中國傳統(tǒng)文化,是中醫(yī)理論的重要組成部分,經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷發(fā)展和完善,化繁為簡,去粗存精,在現(xiàn)代醫(yī)療體系中仍具有絕對指導(dǎo)意義[2]。所以,本文旨在闡釋象思維在中醫(yī)腦病基礎(chǔ)理論、臨床診治中的作用。

1 象思維的概念

“象”在《說文解字》中解釋為:“長鼻牙,南越大獸,三年一乳,象耳牙四足之形。凡象之屬皆從象。”《爾雅·釋地》也言:“南方之美者,有梁山之犀象焉。”以上皆為“象”之本義,即動物大象?！俄n非子·解老》言:“人希見生象,而案其圖以想其生,故諸人之所以意想者皆謂之象。”此將“象”的含義由動物引申至更廣泛的涵義,“想象”之意已起。《周易·系辭》言:“易者,象也。象也者,像也?！痹诖?“象”假借“像”之義,是指世間一切有形之物象和無形之意象,是“象思維”的理論起源。

作為群經(jīng)之首,《周易》是中華傳統(tǒng)思想文化中自然哲學(xué)與人文實踐理論的根源,其獨(dú)特的思維方式對中華文化產(chǎn)生了重大的影響?！吨芤住防秘载澈徒?jīng)傳文,來模擬天地的演變、時間的流轉(zhuǎn)以及宇宙陰陽的變化,其中《易傳》言:“一陰一陽謂之道……易有太極,是生兩儀,兩儀生四象,四象生八卦,八卦定吉兇,吉兇生大業(yè)?！边@是更高層次的象思維,也是中醫(yī)陰陽五行、五運(yùn)六氣學(xué)說的起源。

象思維作為古代哲學(xué)的內(nèi)容,引用到中醫(yī)理論中可作為方法論來認(rèn)識和分析醫(yī)學(xué)問題,同時哲學(xué)和醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐,是古代醫(yī)家診治疾病的常用思維方式[3]。受古代生產(chǎn)條件的影響,古人對于事物的認(rèn)識多采用“直覺式”的思維方法,即借助自然界現(xiàn)象學(xué)從直覺出發(fā)[4],運(yùn)用到實踐之中,即觀象—類象—辨象的過程。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》并未設(shè)置象思維的專篇,但在書中多處可見相關(guān)闡述,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“應(yīng)象”是指所有的事物都有其象,陰陽和宇宙天地萬物之象相通、相應(yīng),如“水為陰,火為陽,陽為氣,陰為味”;《素問·五運(yùn)行大論》中明確指出:“天地陰陽者,不以數(shù)推,以象謂也?！币蚴挛锏倪\(yùn)動變化繁紛復(fù)雜,不可勝數(shù),“數(shù)推”的方法分析事物本質(zhì)存在一定的局限性,需結(jié)合“象”來揭示事物背后的內(nèi)在本質(zhì)及其變化規(guī)律;又如《素問·六節(jié)藏象論》《素問·五臟生成》等篇中以象論臟,形成藏象學(xué)說,以天地陰陽、自然五行、十二官職等取類比象論述五臟六腑、奇恒之府的生理、病理特點及相互關(guān)系。故象思維是中醫(yī)學(xué)的重要思維方式,指導(dǎo)理、法、方、藥各個方面。

2 取象比類——化無形為有形,認(rèn)識腦的生理

取象比類是指取自然界事物之象,把不同事物進(jìn)行分類,從而尋求各類事物間內(nèi)在邏輯關(guān)系[5],即“近取諸身,遠(yuǎn)取諸物”,是中醫(yī)學(xué)解釋生理和病理變化的重要方法。

2.1 取自然法象類比腦的生理結(jié)構(gòu)《靈樞·海論》言:“腦為髓之海,其輸上在于其蓋,下在風(fēng)府。”指出腦的具體位置?！鹅`樞·邪客》言:“天圓地方,人頭圓足方以應(yīng)之?！币蕴鞈?yīng)腦,對腦的位置、外形給予直觀描述?！洞娲纨S醫(yī)話稿》言:“腦之皮分內(nèi)外層,內(nèi)柔而外堅,既以保存生身,又以肇始諸筋。筋自腦出者六偶,獨(dú)一偶逾頸至胸下,垂胃口之前。”這與現(xiàn)代解剖學(xué)中硬腦膜、軟腦膜、十二對腦神經(jīng)相呼應(yīng)?！兜啦亍穼δX的內(nèi)部結(jié)構(gòu)有詳細(xì)的論述,如《道藏·上清洞真九宮紫房圖一卷·九宮紫房三丹田訣》言:“夫卻入者從南卻往就項后之北是也,兩眉間上卻入三分為守寸雙田……凡一頭中有九宮也?！逼渲小熬艑m”則指腦,包括四方、四隅和中央,這也與現(xiàn)代解剖學(xué)中大腦分為額葉、頂葉、顳葉、枕葉等結(jié)構(gòu)相一致。另外《道藏·云笈七簽·黃庭內(nèi)景經(jīng)·至道章》云:“泥丸,腦之象也……泥丸百節(jié)皆有神?！逼渲小鞍俟?jié)”一詞生動地描述出腦溝壑縱橫、錯綜復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。故取自然或天之形,或地之分來認(rèn)識腦的生理結(jié)構(gòu),生動形象又不失其真。

2.2 以天地應(yīng)象類比腦的生理特性人與天地相應(yīng),天人合一?！端貑枴の迮K別論》言:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞,此六者地氣之所生也,皆藏于陰而象于地,故藏而不瀉,名曰奇恒之府。”這里指出腦的應(yīng)象是大地,其性主陰主靜,藏而不泄,貯藏腦髓,為髓之海,屬奇恒之府。《成方切用》曰:“頭為六陽之位,其象為天,乃清空之位也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰:“蓋頭象天,三陽六腑之精氣,皆會于此;三陰五臟精華之血,亦皆注于此?！边@里指出腦的應(yīng)象是天,頭為諸陽之匯,位高氣清,若天與日,為清陽之府。正如陰陽具有無限可分性,腦的象也隨著性質(zhì)和功能的不同而發(fā)生變化。

2.3 以神明之象類比腦的生理功能《黃庭經(jīng)》中將腦的功能概括為九宮,而泥丸宮又是核心,統(tǒng)帥其余諸宮之神。如泥丸宮為面神之宗,故充養(yǎng)頭面五官七竅,維持其對應(yīng)的視、聽、嗅等功能;又為百神之主,故主持生命活動,是生命之樞。宋代陳無擇繼承并發(fā)展該理論,《三因極一病證方論》言:“頭者諸陽之會,上丹產(chǎn)于泥丸宮,百神所聚?！痹诘澜讨心嗤鑼m中上元真君居之,統(tǒng)帥諸神,將腦比作泥丸宮,強(qiáng)調(diào)腦為元神之府[6]。后張景岳在《類經(jīng)》注道:“人之腦為髓海,是謂上丹田,太乙帝君所居?！彼^“太乙”,即一身之祖宮,位居至尊無上,是諸陽之會,萬神總會之都。以上均以神明之象強(qiáng)調(diào)腦主神明,具有主持生命活動、支配精神意識、語言和感覺運(yùn)動的功能。

古人受到祭祀禮儀的影響以及對自然界的未知,將一些至高無上、無法控制的事物和現(xiàn)象描述為“神”之義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將“神”的含義引申到中醫(yī)學(xué)之中,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本?！边@里的“神明”是指自然界萬物神妙莫測的變化;《素問·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉?！边@里將治人與治國同喻,以十二官作類比,心為君主,通過神明來協(xié)調(diào)各臟腑的功能。魏晉時期道家開始主張腦為神明所居,認(rèn)為“雖周身百節(jié)皆有神,惟泥丸之神為諸神之宗”,強(qiáng)調(diào)腦主神明的功能。后世醫(yī)家李時珍在此基礎(chǔ)上提出“腦為元神之府”,王清任提出“靈機(jī)記性不在心在腦”,張錫純提出“神明之體屬于腦,神明之用發(fā)于心”,心腦共主神明的學(xué)說就此展開。

3 見微知著——從局部到整體,認(rèn)識腦的病理

《醫(yī)學(xué)心悟》言:“見微知著,彌患于未萌,是為上工?！币跃植康奈⑿∽兓笸茰y整體生理、病理的過程,可以及時截斷病程,是中醫(yī)診斷學(xué)中的常用方法。

3.1 觀天之六氣知其外因風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是自然界中六種不同的氣候變化,統(tǒng)稱為六氣,若氣候突變,或機(jī)體抵抗力下降,六氣就成為外感病的致病因素,即六淫病邪?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“夫百病之生也,皆生于風(fēng)寒暑濕燥火,以之化之變也?！憋L(fēng)為六淫之首,其性清揚(yáng),易侵犯人體上部,《素問·太陰陽明論》言:“傷于風(fēng)者,上先受之?！薄端貑枴わL(fēng)論》又言:“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)。”故風(fēng)邪是腦病最多見的外感因素。如臨床常見風(fēng)邪挾寒、熱、濕邪上犯巔頂,清陽受阻,氣血凝滯而發(fā)風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕頭痛。又如外風(fēng)常引動內(nèi)風(fēng)(肝風(fēng)),橫竄經(jīng)絡(luò),而導(dǎo)致口眼歪斜,舌強(qiáng)語謇,半身不遂等中風(fēng)之癥;寒為陰邪,易傷陽氣,而巨陽通于腦,故寒易入腦,如《素問·奇病論》言:“當(dāng)有所犯大寒,內(nèi)至骨髓,髓者以腦為主,腦逆故令頭痛?！笔顬殛栃?其氣通于心,易擾心腦之神,可出現(xiàn)神昏、昏撲等癥;濕邪重濁黏滯,易阻礙氣機(jī)升降出入,犯上則清陽不升,表現(xiàn)為頭重如裹、昏蒙暈眩,如《素問·生氣通天論》言:“因于濕,首如裹,濕熱不襄,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,馳長為痿?！痹餅殛栃?易傷津液,而腦為髓海,依賴五臟六腑的充養(yǎng),燥邪最易傷肺,肺津虧耗,則腦神失養(yǎng);火性炎上,易擾心神,如《素問·至真要大論》言:“諸躁狂越,皆屬于火。”故風(fēng)邪犯腦、寒中于腦、暑擾神明、濕蒙清竅、燥邪傷神及火擾神昏是腦病外感因素中的主要原因。

3.2 察地之五行知其內(nèi)因“五”指木、火、土、金、水五類事物,“行”是運(yùn)動,聯(lián)系人體五臟,即肝木,心火,脾土,肺金,腎水。腦為元神之府,腦髓的產(chǎn)生依賴于五臟的運(yùn)化,故五臟功能的失調(diào),亦可導(dǎo)致腦生理功能的異常。心腦相依,同主神明,若心血不足,脈道不通,則心腦神明失養(yǎng),可見癲狂、昏撲等癥;脾腦相通,脾土化生氣血濡養(yǎng)腦神,脾氣升清充養(yǎng)清竅,若脾失健運(yùn)、升降失司,則髓?？仗摗⑶甯[閉阻,可見健忘、癡呆、暈眩等病;肝腦相輔,肝主疏泄、藏魂,參與情志的調(diào)節(jié),若肝失疏泄,可見郁證、癲狂、失眠等病;腎腦相通,腎藏精生髓,上通與腦,若腎精不足,髓海失養(yǎng),可見癡呆、健忘等病;肺腦相使,肺朝百脈,肺氣虛弱,則宗氣攝入不足,不能推動血脈運(yùn)行,行血功能減弱,氣血無力上充于腦,則腦神失于濡養(yǎng)。內(nèi)傷因素中七情、飲食、勞逸等因素均可以影響臟腑功能,產(chǎn)生瘀血、痰凝等病理產(chǎn)物而致腦病。

3.3 以邪正盛衰知其病機(jī)《醫(yī)學(xué)源流論》言:“防病如防敵人?！惫糯t(yī)家常把兵家戰(zhàn)術(shù)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合,故將疾病的發(fā)病機(jī)理歸結(jié)于內(nèi)部正氣和外部邪氣斗爭的過程,其中正氣不足是發(fā)病的根本原因,邪氣亢盛是發(fā)病的條件,即“正氣存內(nèi),邪不可干”。以中風(fēng)為例,病理基礎(chǔ)是肝腎陰虛,因肝腎之陰虛于下,則肝陽亢于上,復(fù)加情志不暢、飲食起居不當(dāng)或外感邪氣,氣血上沖于腦,神竅不通,可出現(xiàn)猝然昏撲、不省人事等癥狀。將疾病的發(fā)生發(fā)展過程比喻為正邪雙方交戰(zhàn),正邪斗爭直接關(guān)系到腦病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,決定虛實、緩急,邪盛正衰則是基本病機(jī)。

4 司外揣內(nèi)——由表及里辨病辨證

《靈樞·本臟》言:“視其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》也言:“善診者,察色按脈,先別陰陽;審清濁,而知部分;視喘息,聽音聲,而知所苦;觀權(quán)衡規(guī)矩,而知病所主;按尺寸,觀浮沉滑澀,而知病所生;以治無過,以診則不失矣。”通過望聞問切四診獲得色象、味象、聲音之象、舌象、脈象等判斷內(nèi)部臟腑氣血的情況。“以象為素、以素為候、以候為證”是中醫(yī)辨證的過程[7],即首先觀外證之象,如望神色形態(tài)、聞聲音氣味、問臨床癥狀、切脈象;其次類相似之象,如頭昏頭重考慮與濕性重濁有關(guān),肢體抽搐考慮與風(fēng)性主動有關(guān)等;最后辨所得之象,包括病邪于表于里,病位在臟在腑,病性為虛為實、屬陰屬陽。

5 取象立意——指導(dǎo)腦病治療

唐代醫(yī)家孫思邈言:“醫(yī)者,意也?！毕笏季S是取象和意象相合的過程,立意是取象的目的。辨證論治是中醫(yī)治療方法,取象立意是中醫(yī)思維方式,故辨證論治是“醫(yī)者意也”的表現(xiàn)形式及發(fā)展,二者應(yīng)有效結(jié)合[8]。

5.1 因勢利導(dǎo)《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“其高者,因而越之,其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內(nèi);其有邪者,漬形以為汗;其在皮者,汗而發(fā)之;其剽悍者,按而收之;其實者,散而瀉之?！比A佗在《中藏經(jīng)》中記載治療中風(fēng)偏枯時指出:“在上則吐之,在中則瀉之,在下則補(bǔ)之?！逼浞椒ǘ嘧?但仍是因勢利導(dǎo)的范疇。瓜蒂散涌吐治療痰蒙心竅的神志疾病,就取“其高者,因而越之”之意[9];承氣湯類方治療中風(fēng)閉證之痰熱腑實證,取“中滿者,瀉之于內(nèi)”之意[10];因勢利導(dǎo)以辨證論治為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)順應(yīng)機(jī)體生理及疾病發(fā)展規(guī)律,扶正則順應(yīng)臟腑特性,驅(qū)邪則給邪以出路[11]。

5.2 防微杜漸朱丹溪在《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》言:“眩暈者,中風(fēng)之漸也?！鼻宕钣么狻蹲C治匯外·中風(fēng)》言:“平人手指麻木,不時眩暈,乃中風(fēng)先兆,須預(yù)防之。宜慎起居,節(jié)飲食,遠(yuǎn)房帷,調(diào)情志?！惫逝R床中應(yīng)識別中風(fēng)先兆,及時診治處理,預(yù)防中風(fēng)的發(fā)生,除藥物治療外,平素飲食清淡,忌食油膩,起居有常也是必要的。王泓午等[12]采用臨床對照研究方法,對中風(fēng)發(fā)病前24小時內(nèi)出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行分類,發(fā)現(xiàn)偏身麻木是首發(fā)先兆癥狀,其次還包括頭昏、頭暈、兩目干澀、頸項強(qiáng)直、二便失調(diào)、反應(yīng)遲鈍等。其中反應(yīng)遲鈍、嗜睡是中臟腑的先兆癥狀,頸項強(qiáng)直是閉證的先兆癥狀,二便失調(diào)是脫證的先兆癥狀,及時治療先兆癥狀,截斷病程進(jìn)展,對中風(fēng)的防治有重要臨床意義。

6 法象藥理——指導(dǎo)腦病用藥

法象藥理是指將中藥的形狀、氣味、顏色、生長環(huán)境及屬性與天地自然之象相通,解釋藥物某種特性和功效的學(xué)說[13],如“皮以治皮、節(jié)以治骨,核以治丸”“子能明目”及“蔓藤舒筋脈,枝條達(dá)四肢”等。

6.1 以形補(bǔ)形《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“胡桃仁之形狀,殊似人腦,其薄皮上有赤紋,又極似人之腦神經(jīng)。”故張錫純善用胡桃肉滋腎補(bǔ)腦,治療腦病導(dǎo)致的肢體痿廢等癥。核桃仁是胡桃的干燥果實,可藥食同用,具有補(bǔ)腎、溫肺、潤腸的功效[14]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云:“不得多食之,記日月,漸漸服食,調(diào)經(jīng)絡(luò)氣,潤血脈,黑人鬢發(fā)、毛落生也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),胡桃屬植物中含有皂苷、黃酮、醌類及其衍生物、酚酸和苷類化合物等,具有抗氧化、抗菌、抗腫瘤等藥理作用[15],用于腦系疾病,可延緩大腦衰老。

6.2 蟲類搜風(fēng)腦病大多為慢性疾病,如頭痛、失眠、中風(fēng)等,病程長,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)年難愈。故在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)選用全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、地鱉蟲等,以祛瘀通絡(luò),解痙止痛,平肝熄風(fēng),可獲良效。蟲類藥不僅熄風(fēng)止痙,且具有搜風(fēng)通絡(luò)之功,正如葉天士所言:“久病邪正混處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪……飛者升,走者降,有血者入血,無血者行氣,靈動迅速,以搜剔絡(luò)中混處之邪。”唐容川在《本草問答》中言:“動物之功利,尤甚于植物,以其動物之本性能行,而且具有攻性?！睆堝a純喜用蟲藥治療腦病,如振頹丸中的蜈蚣治療偏枯、痹木、痿廢,搜風(fēng)湯中的僵蠶治療中風(fēng),鎮(zhèn)風(fēng)湯中的僵蠶治療小兒急驚風(fēng)等[16]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),地龍、水蛭[17]、僵蠶[18]中富含蛋白多肽類、核苷、氨基酸、甾體類等化合物,具有修復(fù)神經(jīng)損傷、抗凝血、抗血栓及抗驚厥等作用。

6.3 芳香開竅《陳氏香譜原序》言:“香者,五臭之一,而人服媚之?！奔聪阄犊梢允谷耸孢m。“芳香”雖不屬于四氣五味,但廣泛應(yīng)用于臨床,其中因其辛香走竄,開竅醒腦而常用于治療腦病。《太平惠民和劑局方》中記載:“夫中之為病……其閉者……不得不用芳香開竅之品,以治其標(biāo)。”臨床中治療中風(fēng)閉證,可急用安宮牛黃丸、蘇合香丸等芳香開竅。芳香藥物治療腦病方式多樣,如金微微等[19]將合歡花、玫瑰花和薰衣草等藥裝入枕頭,治療缺血性卒中后的失眠,取得了顯著的療效;黃年平等[20]設(shè)計芳香開竅中藥的霧化嗅吸裝置,用于促進(jìn)急性腦梗死昏迷患者的蘇醒;劉嬌嬌等[21]利用乳香、沒藥等塞鼻治療偏頭痛發(fā)作期,發(fā)現(xiàn)其療效與布洛芬緩釋膠囊相當(dāng)。

6.4 引經(jīng)報使尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》記載:“兵無向?qū)t不達(dá)賊境,藥無引使則不通病所。”《本草求真》記載引經(jīng)之藥,劑中用為向?qū)?則能接引眾藥,直入本經(jīng),用力寡而獲效捷也。如《本草衍義補(bǔ)遺》記載桔梗:“能開提氣血,氣藥中宜用之。桔梗能載諸藥不能下沉,為舟楫之劑耳?！币源d物上行形容桔梗上浮之性。腦居于人體最高位置,華蓋之上,玄府作為腦的最小功能單位,其具象結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血腦屏障[22],作用是調(diào)控血液和腦組織之間的物質(zhì)交換,維持內(nèi)部環(huán)境,但也阻止了許多藥物進(jìn)入腦內(nèi)[23]。故引經(jīng)藥在腦病治療中有重要作用,如李杲提出的“頭痛引經(jīng)藥”已被臨床廣泛應(yīng)用,即“頭痛需用川芎,如不愈者各加引經(jīng)藥。太陽川芎,陽明白芷,太陰蒼術(shù),少陰細(xì)辛,厥陰吳茱萸”。

7 結(jié)語

綜上所述,象思維可以更好地闡釋腦的生理和病理,豐富腦病的診斷和防治理論。取象比類、見微知著、司外揣內(nèi)等方法是中醫(yī)辨病辨證體系中的核心,是探索未知疾病領(lǐng)域的鑰匙,值得更深入地研究。