李文亞 張亞培

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000）

脛骨系指小腿內(nèi)側(cè)長骨，為人體重要負(fù)重骨，可受軸向引力、扭矩力及彎矩力影響，脛骨平臺骨折為一種常見膝關(guān)節(jié)損傷類型，一般由外界高能量暴力因素導(dǎo)致。此病多見于青壯年群體，此類患者臨床多伴有不同程度的小腿腫脹、疼痛或畸形，以及膝關(guān)節(jié)活動異常、功能受限等表現(xiàn)[1]。手術(shù)為治療脛骨平臺骨折的重要方法，外科手術(shù)可有效平整關(guān)節(jié)面、改善患者下肢力線，促進(jìn)骨折愈合，且與單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，雙側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定可更好地糾正骨折移位，并穩(wěn)定患者膝關(guān)節(jié)功能[2～3]。相關(guān)研究表明，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，為目前治療脛骨平臺骨折的主流術(shù)式[4]。但在手術(shù)治療過程中，難免會對軟組織進(jìn)行剝離，且受手術(shù)時(shí)機(jī)及骨折處血供異常等因素影響，多數(shù)患者術(shù)后會繼發(fā)感染癥狀。術(shù)后感染可能導(dǎo)致切口愈合不良、髓腔竇道形成或鋼板外露，載抗生素硫酸鈣人工骨植入為防治骨折患者術(shù)后感染，并緩解感染癥狀的重要治療手段[5～6]。本研究旨在觀察載抗生素硫酸鈣人工骨輔助手術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇平頂山市第二人民醫(yī)院2021年6 月至2023 年4 月收治的95 例脛骨平臺骨折手術(shù)患者為研究對象，入組患者均并發(fā)術(shù)后感染，以計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將其分為常規(guī)組（47 例）和聯(lián)合組（48 例）。常規(guī)組男25 例，女22 例；年齡48～72 歲，平均（60.33±5.19）歲；骨折病程7～14 d，平均（10.52±2.33）d；Schatzker 骨折分型[8]：Ⅰ型17 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型10 例。聯(lián)合組男28 例，女20 例；年齡50～70 歲，平均（61.18±5.22）歲；骨折病程8～13 d，平均（10.47±2.28）d；Schatzker 骨折分型：Ⅰ型15 例，Ⅱ型21 例，Ⅲ型12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2021061）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨平臺骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合內(nèi)固定術(shù)指征，且已接受相關(guān)手術(shù)治療；術(shù)后均并發(fā)感染癥狀；已由醫(yī)護(hù)人員告知本研究主要目的及具體研究內(nèi)容，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴病理性膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能病變者；自身存在感染癥狀，或其他因素所致免疫功能異常者；自身有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，或經(jīng)檢查凝血功能異常者；伴心、肺、肝、腎功能不全者；合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙性疾病者。

1.2 治療方法 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)擴(kuò)創(chuàng)治療：（1）取適量創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，后依據(jù)評估結(jié)果予以針對性抗生素預(yù)處理；（2）經(jīng)局部浸潤麻醉后切除皮膚表面的瘢痕組織，并清除病灶表面化膿性、炎癥及壞死組織；（3）評估植入鋼板情況，若鋼板損壞或失效，且伴有嚴(yán)重感染則需將其拆除并替換為夾板外固定，若鋼板可繼續(xù)使用則刮除骨皮質(zhì)炎性組織，清理髓腔，采用生理鹽水3 000 ml 沖洗創(chuàng)面；（4）術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等相關(guān)指標(biāo)，定期更換傷口敷料并常規(guī)留置引流裝置。聯(lián)合組采用載抗生素硫酸鈣人工骨配合治療：步驟（1）（2）（4）同常規(guī)組，評估植入鋼板狀況后采用載藥型硫酸鈣[國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009 第3461060號]制作人工骨，在每5 ml 硫酸鈣中混入1 g 注射用鹽酸萬古霉素（國藥準(zhǔn)字H20084268），并將其制成圓形顆粒，直徑分別為3～5 mm，依據(jù)創(chuàng)面大小、髓腔直徑取適量人工骨分別植入髓腔、骨折處及鋼板周圍。兩組術(shù)后開展為期半年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組炎癥介質(zhì)水平：經(jīng)酶免法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP），經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)檢測血沉（ESR）。（2）比較兩組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、Ⅰ期愈合率：若治療后炎癥介質(zhì)均恢復(fù)正常、未并發(fā)其他癥狀且無須再次手術(shù)治療，判定為Ⅰ期愈合。（3）比較兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角、內(nèi)旋角和外旋角。（4）比較兩組膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分量表[9]、膝關(guān)節(jié)IKDC 主觀癥狀評分量表[10]評估，Lysholm 量表總分0～100 分，IKDC 量表總分0～97分，得分越高越好。（5）比較兩組切口愈合不良、感染性骨不連、骨髓炎、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 兩組治療前CRP、ESR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療后CRP、ESR 均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 聯(lián)合組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于常規(guī)組，Ⅰ期愈合率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

表2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較（）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較 兩組治療前膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療后膝關(guān)節(jié)屈曲角、內(nèi)旋角、外旋角均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組治療前膝關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組隨訪第3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)Lysholm 評分及IKDC 評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（4/48），低于常規(guī)組的25.53%（12/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨骨折是一種好發(fā)于青壯年群體的膝關(guān)節(jié)損傷，多因交通事故、高處墜落等外界暴力因素導(dǎo)致，此病可導(dǎo)致患者發(fā)生明顯疼痛、小腿腫脹等癥狀，部分重癥患者還可出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。針對輕癥患者，臨床多建議予以保守治療，而對于癥狀嚴(yán)重者則更多建議實(shí)施手術(shù)治療[11]。脛骨是人體重要負(fù)重部位，其受力主要來自軸向引力、扭矩及彎矩力，在對脛骨骨折患者實(shí)施內(nèi)固定治療時(shí)，除要求固定材料具有較高抗彎性能外，還應(yīng)具備較強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)力。微型加壓鋼板可至骨折解剖位置，實(shí)現(xiàn)良好固定，對減輕患者疼痛并促進(jìn)骨折愈合具有積極作用，切開復(fù)位并置入微型加壓鋼板為目前治療脛骨平臺骨折的常見術(shù)式[12～13]。脛骨平臺骨折患者大多伴有不同程度的軟組織損傷，在實(shí)施復(fù)位、內(nèi)固定治療時(shí)通常需要對軟組織進(jìn)行剝離處理，若手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，受術(shù)中骨折端血供異常影響，此類患者術(shù)后極易繼發(fā)感染癥狀。術(shù)后感染會延長患者康復(fù)周期，還可能增加骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響[14～15]。

臨床對合并術(shù)后感染的脛骨平臺骨折患者多會實(shí)施擴(kuò)創(chuàng)治療，經(jīng)全面清除壞死組織后替換或維護(hù)植入鋼板并沖洗髓腔即可一定程度上抑制感染癥狀惡化，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但傳統(tǒng)擴(kuò)創(chuàng)治療的效果并不令人滿意[16]。載藥型硫酸鈣人工骨植入術(shù)在各類骨折患者的術(shù)后感染防治中均有廣泛應(yīng)用，通過在骨折處髓腔內(nèi)植入載抗生素的硫酸鈣人工骨即可在局部形成高濃度抗生素環(huán)境，當(dāng)組織吸入大量抗生素藥物并提升血藥濃度后即可產(chǎn)生較為理想的抗感染效果[17]。CRP 為一種急性蛋白，由人體肝臟組織細(xì)胞合成，對身體具有一定保護(hù)作用，可通過與機(jī)體受損、凋亡的組織細(xì)胞及核抗原相結(jié)合來介導(dǎo)自身免疫性疾病發(fā)生、發(fā)展，為一種非特異性炎癥標(biāo)志物[18]。相關(guān)研究指出，人體在遭受感染或其他炎癥刺激時(shí)，血液中紅細(xì)胞可迅速聚集于炎癥部位并形成堆積，ESR為反映紅細(xì)胞沉降速度的血液指標(biāo)，其水平表達(dá)與炎癥反應(yīng)程度正相關(guān)[19]。炎癥殘影可激活人體免疫系統(tǒng)，并導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)升高，白細(xì)胞是用于評估炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物[20]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后各炎癥因子水平較常規(guī)組均更低，提示與常規(guī)擴(kuò)創(chuàng)治療相比，聯(lián)合應(yīng)用載抗生素硫酸鈣人工骨植入治療對減輕脛骨平臺骨折術(shù)后感染患者的炎癥反應(yīng)有重要意義。萬古霉素為一種糖肽類抗生素，能通過選擇性作用于病菌細(xì)胞糖肽而抑制核糖核酸（RNA）的生物合成過程，以促使細(xì)菌凋亡，可通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而迅速產(chǎn)生殺菌作用[21]。在不同治療方案下，聯(lián)合組的住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于常規(guī)組，Ⅰ期愈合率高于常規(guī)組，提示載抗生素硫酸鈣人工骨還能加快患者創(chuàng)面愈合進(jìn)程，對優(yōu)化創(chuàng)面愈合質(zhì)量、降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均有重要意義。

相關(guān)研究指出，與其他類型植骨材料相比，載藥型硫酸鈣的生物相容性高，其初期固化強(qiáng)度與患者本骨相當(dāng)，在有效充填骨缺損區(qū)域同時(shí)，還可一定程度上維持骨骼結(jié)構(gòu)完整性，并穩(wěn)定局部機(jī)械強(qiáng)度。載藥型硫酸鈣人工骨在產(chǎn)生較強(qiáng)抗感染效果同時(shí)，還能有效促進(jìn)脛骨平臺骨折患者的關(guān)節(jié)活動度及功能恢復(fù)[22]。故聯(lián)合組治療后膝關(guān)節(jié)活動度均高于常規(guī)組，隨訪不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評分也高于常規(guī)組。目前認(rèn)為，術(shù)后早期開展功能康復(fù)鍛煉是縮短患者康復(fù)周期、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施，但術(shù)后感染卻是導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)鍛煉難以順利開展的重要原因。且術(shù)后感染還可能增加骨不連、骨髓炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后[23]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組更低，提示應(yīng)用載抗生素硫酸鈣人工骨植入治療脛骨平臺骨折對改善患者預(yù)后也有重要意義。綜上所述，載抗生素硫酸鈣人工骨輔助脛骨平臺骨折手術(shù)患者的擴(kuò)創(chuàng)治療，能減輕炎癥反應(yīng)，加快患者創(chuàng)面愈合，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動度及功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。