宋秀榮 時(shí)捷

（河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院 新鄉(xiāng) 453000）

剖宮產(chǎn)通過(guò)手術(shù)切開(kāi)產(chǎn)婦子宮將胎兒取出，可解決諸多難產(chǎn)問(wèn)題，是當(dāng)前產(chǎn)科較為常用的一種分娩方式[1]。受切口、子宮收縮等影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦易出現(xiàn)劇烈疼痛，引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響產(chǎn)婦身體恢復(fù)，對(duì)其心理也會(huì)造成不同程度的創(chuàng)傷，甚至引起產(chǎn)后抑郁[2]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛多使用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），常用的鎮(zhèn)痛藥物為布托啡諾，鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效緩解產(chǎn)婦疼痛，但該藥物對(duì)內(nèi)臟痛效果較差，且無(wú)抗抑郁作用，臨床應(yīng)用有一定的局限性[3～4]。艾司氯胺酮屬于氯胺酮的衍生品，具有抗抑郁、鎮(zhèn)痛雙重效果，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制N-甲基-D 天冬氨酸（NMDA）受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5]。本研究旨在探討艾司氯胺酮復(fù)合布托啡諾對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)后抑郁的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年4 月至2022 年11 月于醫(yī)院分娩的90 例產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。觀察組年齡23～42 歲，平均年齡（28.59±3.57）歲；孕次2～5 次，平均孕次（3.79±0.61）次；孕周37～40 周，平均孕周（38.86±0.62）周；文化程度：高中及以下18 例，大專及以上27 例；體質(zhì)量53～86 kg，平均體質(zhì)量（70.45±6.77）kg；初產(chǎn)婦29 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)13 例；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.65±0.59）次。對(duì)照組年齡22～41 歲，平均年齡（28.51±3.69）歲；孕次2～5 次，平均孕次（3.82±0.63）次；孕周37～40 周，平均孕周（38.79±0.65）周；文化程度：高中及以下16 例，大專及以上29 例；體質(zhì)量53～85 kg，平均體質(zhì)量（70.64±6.53）kg；初產(chǎn)婦28 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)33 例，Ⅱ級(jí)12 例；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.71±0.64）次。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（審批號(hào)：XYLL216005）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單活胎，足月產(chǎn)婦，孕周≥37 周；有明確的剖宮產(chǎn)指征，自愿進(jìn)行剖宮產(chǎn)；術(shù)前精神狀態(tài)良好，無(wú)抑郁癥病史；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史；伴有嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥或合并癥；合并重要臟器功能衰竭；不耐受本研究麻醉方案或相關(guān)藥物；伴有精神疾病或認(rèn)知障礙；合并凝血功能異常；無(wú)法溝通、依從性差或拒絕參與本研究。

1.3 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)前完善檢查及相關(guān)準(zhǔn)備工作，禁食8 h、禁飲4 h，入室后監(jiān)測(cè)生命體征變化，建立外周靜脈通路，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉師協(xié)助孕婦取左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選取L2～L3，對(duì)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚進(jìn)行消毒，隨后實(shí)施穿刺，按照常規(guī)操作進(jìn)行（均由同一個(gè)麻醉醫(yī)師操作），在蛛網(wǎng)膜下腔給予1%鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178）100 mg 加0.9%氯化鈉注射液100 ml 配置1.2 ml，30 s 左右推注完，隨后將硬膜外導(dǎo)管置入硬外腔備用。協(xié)助產(chǎn)婦取左傾15°仰臥位，調(diào)整麻醉平面達(dá)T6水平，觀察5 min，若未達(dá)麻醉平面，追加2%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133209）200 mg 于0.9%氯化鈉注射液100 ml中配置3～5 ml，調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體位，并給予2～5 L/min 吸氧，待阻滯平面達(dá)T6后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中密切觀察產(chǎn)婦各項(xiàng)體征變化，當(dāng)收縮壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)，可靜脈注射鹽酸麻黃堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033388）6 mg，手術(shù)結(jié)束前15 min 靜脈注射氟哌利多注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020578）2.5 mg。兩組術(shù)后均予以PCIA。觀察組胎兒娩出后，給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336）0.25 mg/kg+滅菌注射用水2 ml 靜脈注射。術(shù)后鎮(zhèn)痛給予艾司氯胺酮1 mg/kg+酒石酸布托啡諾注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143106）0.15 mg/kg。對(duì)照組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用酒石酸布托啡諾0.15 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組鎮(zhèn)痛情況：包括PCIA 有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。（2）兩組鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 產(chǎn)婦清醒狀態(tài)下，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[6]評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度，選擇一條帶有0～10 刻度的直尺，將有數(shù)字的一面背對(duì)患者，讓患者根據(jù)自身感受于相應(yīng)位置進(jìn)行標(biāo)記。0 代表無(wú)疼痛，1～3 代表患者能夠忍受且易被忽視的輕度疼痛，4～6 代表尚可忍受但無(wú)法忽視的中度疼痛，7～10 代表無(wú)法忍受需予以鎮(zhèn)痛管理的重度疼痛。（3）產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況：于術(shù)后3 d、7 d、42 d，采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）[7]評(píng)估，共包含10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分別計(jì)0～3 分，總分0～30 分，分值與抑郁程度呈正比。（4）兩組術(shù)后排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、下肢活動(dòng)時(shí)間、泌乳時(shí)間。（5）兩組生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后6 周，采用生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）[8]評(píng)估產(chǎn)婦生活質(zhì)量，量表包含軀體疼痛（100 分）、生理功能（100 分）、社會(huì)功能（100 分）、生理職能（100分）、情感職能（100 分）、心理健康（100 分）、活力（100 分）、總體健康（100 分）等維度，總評(píng)分與各維度質(zhì)量呈正比。（6）兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：如皮膚瘙癢、嗜睡、惡心、頭暈等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛情況比較 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（）

表1 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（）

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（分，）

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（分，）

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

2.4 兩組抑郁評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3 d、7 d、42 d的抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組抑郁評(píng)分比較（分，）

表4 兩組抑郁評(píng)分比較（分，）

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組下肢活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、泌乳時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（h，）

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（h，）

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科重要的手術(shù)方式，可解決某些產(chǎn)科合并癥及難產(chǎn)問(wèn)題，挽救母嬰生命，但子宮收縮、手術(shù)切口等可導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后有明顯疼痛，影響產(chǎn)婦術(shù)后早期活動(dòng)，使泌乳延遲，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。此外，術(shù)后疼痛還會(huì)對(duì)產(chǎn)婦心理造成不良影響，使其出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，加上角色轉(zhuǎn)變、家屬態(tài)度等多種因素影響，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較高。產(chǎn)后抑郁是分娩后常見(jiàn)的精神障礙，產(chǎn)婦以睡眠障礙、悲觀消沉、注意力不集中、對(duì)新生兒?jiǎn)适d趣等癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺或傷害新生兒的想法，對(duì)產(chǎn)婦健康、新生兒喂養(yǎng)均可產(chǎn)生不良影響，臨床應(yīng)采取積極有效的預(yù)防措施，降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率[10]。術(shù)后疼痛是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在剖宮產(chǎn)術(shù)后予以有效的鎮(zhèn)痛管理具有重要的臨床意義。PCIA 為臨床常用的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，由產(chǎn)婦自行控制，產(chǎn)婦可根據(jù)自身疼痛情況給藥，靈活方便，可阻斷疼痛傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[11]。

目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA 中常用的麻醉藥物為布托啡諾，該藥屬于阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的3.5～7.0 倍，對(duì)中重度疼痛均有緩解作用。布托啡諾使用方便，起效快速，生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)，其鎮(zhèn)痛效果已獲得臨床認(rèn)可，但該藥物對(duì)宮縮痛作用有限，且無(wú)抗抑郁效果，過(guò)量使用時(shí)易出現(xiàn)嗜睡、皮膚瘙癢、惡心等不良反應(yīng)，安全性備受爭(zhēng)議[12]。為降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，臨床提出可與其他藥物聯(lián)合使用，減少阿片類藥物用量，提升麻醉安全性。艾司氯胺酮是一種氯胺酮衍生物，經(jīng)靜脈給藥起效快速，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，同時(shí)可發(fā)揮抗抑郁作用，將其用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中可獲得理想效果[13]。艾司氯胺酮可通過(guò)多方面發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，主要是結(jié)合突觸前后神經(jīng)元的NMDA 受體阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，以及結(jié)合中樞阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。艾司氯胺酮與NMDA 受體親和力較強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)高于氯胺酮，與阿片類藥物聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，可強(qiáng)化阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應(yīng)，使鎮(zhèn)痛效果得到提升[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率、下肢活動(dòng)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果可能與本研究鎮(zhèn)痛方案較為完善有關(guān)，產(chǎn)婦經(jīng)PCIA 可緩解疼痛，故補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率較低，且麻醉藥物使用過(guò)程中嚴(yán)格控制用量，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，術(shù)后肢體恢復(fù)較快，安全性得到保障。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 不同狀態(tài)下的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組。這提示與單用布托啡諾相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后加用艾司氯胺酮可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，減少產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果。

產(chǎn)后抑郁高發(fā)于產(chǎn)后1～6 周，產(chǎn)婦易被悲觀、沮喪等情緒包圍，對(duì)其身心健康產(chǎn)生不良影響，尤其是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，受手術(shù)應(yīng)激影響，產(chǎn)后抑郁發(fā)生率更高。EPDS 是評(píng)估產(chǎn)后抑郁的重要量表，信度、效度均較好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、7 d、42 d，觀察組抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、泌乳時(shí)間均短于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。這表明與單用布托啡諾相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后加用艾司氯胺酮可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提升產(chǎn)婦生存質(zhì)量。艾司氯胺酮可持續(xù)性地阻斷NMDAR 亞型，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性因子的釋放以及原肌球蛋白受體激酶B 的表達(dá)，從而增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，加快突觸形成[15]。另外，艾司氯胺酮能夠激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶，調(diào)節(jié)中腦多巴胺系統(tǒng)、阿片受體以及單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，從而達(dá)到改善患者情緒的作用。