【摘要】 目的：觀察預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸減少高危妊娠剖宮產(chǎn)出血的臨床效果。方法：選取2021年8月—2023年12月萍鄉(xiāng)市婦幼保健院收治的80例高危妊娠孕婦，均經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=40）、對(duì)照組（n=40）。術(shù)前20 min觀察組將1.0 g氨甲環(huán)酸注射液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，對(duì)照組靜滴復(fù)方氯化鈉注射液120 mL，斷臍后均宮體注射縮宮素注射液10 U。比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)、產(chǎn)后出血與凝血功能[凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體（D-D）等]差異，對(duì)比兩組新生兒不良事件、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組住院時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，縮宮素使用量少于對(duì)照組，觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，而子宮底下降速度大于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組產(chǎn)時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h的出血量及產(chǎn)后出血率均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組術(shù)后24 h纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）均高于術(shù)前，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、PT均短于術(shù)前，D-D均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后24 h FIB、FDP均高于對(duì)照組，APTT、PT均短于對(duì)照組，D-D低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組新生兒窒息發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：對(duì)于高危妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，在術(shù)前預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸可促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，明顯減少出血，調(diào)節(jié)凝血功能，而不增加新生兒不良事件及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)防 氨甲環(huán)酸 高危妊娠 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后出血

Clinical Observation of Prophylactic Use of Tranexamic Acid to Reduce Bleeding during Caesarean Section of High-risk Pregnancy/WANG Shan， ZHANG Jinyi， LI Yuefen， LIU Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-045

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of prophylactic use of Tranexamic Acid in reducing bleeding during caesarean section of high-risk pregnancy. Method： Eighty high-risk pregnant women admitted to Pingxiang Maternal and Child Health Hospital from August 2021 to December 2023 were selected， all of whom were terminated by cesarean section， and divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to random number table method. 20 min before operation， the observation group added 1.0 g Tranexamic Acid Injection into 100 mL 0.9% Sodium Chloride Injection， and the control group received intravenous infusion of 120 mL

of Compound Sodium Chloride Injection. After the umbilical cord was cut， both groups were given intrauterine injection of 10 U of Oxytocin Injection. The differences of perioperative parameters， postpartum hemorrhage and coagulation function [prothrombin time （PT）， D-dimer （D-D）， etc] between the two groups were compared， and the incidence of neonatal adverse events and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The length of hospital stay and duration of lochia rubra in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of Oxytocin was less than that in the control group， the duration of uterine contraction in the observation group was longer than that in the control group， and the descending speed of uterine floor was greater than that in the control group （Plt;0.05）; there was no statistically significant difference in operation time between the two groups （Pgt;0.05）. The amount of blood loss during childbirth， 2 h and 24 h after surgery and the rate of postpartum hemorrhage in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. Fibrinogen （FIB） and fibrinogen degradation product （FDP） in both groups 24 h after operation were higher than those before operation， activated partial thromboplastin time （APTT） and PT were shorter than those before operation， D-D were lower than those before operation， FIB and FDP in observation group were higher than those in control group 24 h after operation， APTT and PT were shorter than those in control group， and D-D was lower than that of control group （Plt;0.05）. There were no significant differences in the incidence of neonatal asphyxia and the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Prophylactic administration of Tranexamic Acid before operation can promote postpartum recovery， significantly reduce bleeding and regulate coagulation function， but does not increase the risk of neonatal adverse events and adverse reactions.

[Key words] Prevention Tranexamic Acid High-risk pregnancy Cesarean section Postpartum hemorrhage

First-author's address： Department of Gynaecology and Obstetrics， Pingxiang Maternal and Child Health Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.010

產(chǎn)后出血為分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首要原因，產(chǎn)后出血實(shí)際發(fā)病率可能較調(diào)查值（5%～10%）更高[1]。近年來(lái)隨著高危妊娠孕婦增多，剖宮產(chǎn)發(fā)生率相對(duì)較高，而剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中因子宮肌層不連續(xù)，出血量大，尤其是前置胎盤(pán)、巨大兒、羊水過(guò)多、多次剖宮產(chǎn)等高危妊娠產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血發(fā)生率也呈增加趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦的生命安全[2]。氨甲環(huán)酸能競(jìng)爭(zhēng)纖維蛋白原（FIB）在纖維蛋白上的吸附，起到止血作用，且安全性較高，臨床上多用于外科手術(shù)止血[3]。目前氨甲環(huán)酸的用藥時(shí)間是當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)后出血情況時(shí)，再開(kāi)始使用，只是減少了產(chǎn)后出血量，并未降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[4]，而根據(jù)氨甲環(huán)酸藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，術(shù)前預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸可在纖溶系統(tǒng)被激活前達(dá)到一定血藥濃度，從而更進(jìn)一步減少出血量。鑒于此，本文主要分析術(shù)前預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸減少高危妊娠剖宮產(chǎn)后出血情況，旨在減少患者經(jīng)濟(jì)損失，緩解臨床用血壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2023年12月萍鄉(xiāng)市婦幼保健院收治的有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～40歲，孕周35～42周；（2）均滿足剖宮產(chǎn)指征[5]，且術(shù)前產(chǎn)后出血評(píng)分單項(xiàng)≥3分，綜合評(píng)分≥5分；（3）均無(wú)用藥禁忌證及過(guò)敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所用藥物氨甲環(huán)酸具有過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏史；（2）伴有嚴(yán)重凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)缺陷；（3）伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；（4）精神障礙及意識(shí)障礙等無(wú)法配合完成本次治療方案；（5）存在有引起產(chǎn)后出血的因素（如剖宮產(chǎn)手術(shù)切口撕裂、胎盤(pán)粘連）。依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)最終納入80例孕婦，均經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。依照隨機(jī)數(shù)字表法將80例孕婦分為觀察組、對(duì)照組，各40例，本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者、家屬均簽訂知情同意相關(guān)文件。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均在硬膜外麻醉?xiàng)l件下接受子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)。觀察組：術(shù)前20 min由產(chǎn)房助產(chǎn)士將1.0 g氨甲環(huán)酸注射液（生產(chǎn)廠家：成都倍特藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20223387，規(guī)格：5 mL︰0.25 g）加入100 mL的0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：湖南金健藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H43021661，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）進(jìn)行靜脈滴注，15 min滴注完畢。對(duì)照組術(shù)前20 min采用同樣方法輸注復(fù)方氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51023960，規(guī)格：250 mL）120 mL。斷臍后，兩組均給予縮宮素注射液（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：1 mL︰10 U）10 U進(jìn)行宮體注射。其他干預(yù)方法：預(yù)防性地采用縮宮素后若子宮收縮仍較差，則加用欣母沛或者麥角新堿等促子宮收縮。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 收集兩組產(chǎn)婦的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間、縮宮素使用量、宮縮持續(xù)時(shí)間、子宮底下降速度。

1.3.2 出血情況 出血量計(jì)算方法：（1）剖宮產(chǎn)時(shí)在羊膜囊破裂后或者胎兒娩出后開(kāi)始進(jìn)行出血計(jì)量程序。（2）胎盤(pán)娩出前，吸取并評(píng)估記錄所有負(fù)壓吸引罐中羊水。（3）胎盤(pán)娩出后，計(jì)算負(fù)壓吸引罐及浸濕的墊單中的液體量。（4）使用液體進(jìn)行術(shù)區(qū)清洗，使用同一個(gè)負(fù)壓吸引罐，吸取液體后進(jìn)一步計(jì)算液體量，計(jì)量清洗液。稱重所用的浸濕手術(shù)單及血凝塊，計(jì)算重量，將重量轉(zhuǎn)換為失血體積。（5）手術(shù)結(jié)束時(shí)，將負(fù)壓吸引罐中的血液體積加上稱重法計(jì)算出來(lái)的血液體積以計(jì)算剖宮產(chǎn)總出血量。產(chǎn)后出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h出血量≥1 000 mL。

1.3.3 凝血功能評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后24 h所有入組產(chǎn)婦均采集靜脈血3 mL，應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀（生產(chǎn)廠家：希森美康，型號(hào)：CS2400）對(duì)FIB和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）水平進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 新生兒不良事件 記錄兩組新生兒不良事件情況，包括新生兒窒息等。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄術(shù)后24 h內(nèi)的腹脹、腹瀉、血栓、嘔吐等不適癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）的形式展示，予以字2檢驗(yàn)或連續(xù)校正字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、Levene檢驗(yàn)顯示滿足正態(tài)分布與方差齊性要求，以（x±s）形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、孕次等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間、血性惡露持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，縮宮素使用量少于對(duì)照組，觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，而子宮底下降速度大于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組出血情況比較

觀察組產(chǎn)時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量均較對(duì)照組低，而產(chǎn)后出血率也低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組凝血功能比較

術(shù)前兩組的FIB、APTT、PT、FDP、D-D水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后24 h FIB、FDP均高于術(shù)前，APTT、PT均短于術(shù)前，D-D均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后24 h FIB、FDP均高于對(duì)照組，APTT、PT均短于對(duì)照組，D-D低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組新生兒不良事件發(fā)生情況比較

兩組新生兒不良事件均為新生兒窒息，未見(jiàn)其他不良事件。觀察組新生兒窒息發(fā)生率為2.50%（1/40）與對(duì)照組的7.50%（3/40）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=0.125，P=0.723），見(jiàn)表5。

3 討論

多數(shù)前置胎盤(pán)、羊水較多、巨大兒等接受剖宮產(chǎn)的高危妊娠產(chǎn)婦易出現(xiàn)宮縮乏力，產(chǎn)后出血量常較大，對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)造成不良影響[6]。采用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血時(shí)在藥效消失后仍會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后出血[7]?？估w溶藥物已被廣泛應(yīng)用于防治非孕產(chǎn)婦出血，其中氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸合成衍生物，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原的溶酶結(jié)合位點(diǎn)，從而穩(wěn)定纖維蛋白，防止纖溶，繼而減少失血，可治療多種出血性疾病[8]。

高危妊娠孕婦采用氨甲環(huán)酸可明顯降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組縮宮素使用量少于對(duì)照組，觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，而子宮底下降速度大于對(duì)照組，提示氨甲環(huán)酸的應(yīng)用利于促進(jìn)高危妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)。文獻(xiàn)[11]研究表明，氨甲環(huán)酸的半衰期為3 h，在給藥后24 h有90%氨甲環(huán)酸經(jīng)腎臟代謝，自尿液排出，因此在剖宮術(shù)前預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸能在纖溶系統(tǒng)被激活前達(dá)到一定血藥濃度，從而減少出血風(fēng)險(xiǎn)，明顯促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

產(chǎn)后出血者的纖維蛋白溶解活性較高，這為氨甲環(huán)酸等抗纖溶劑在防治和治療產(chǎn)后出血中的合理應(yīng)用提供了理論依據(jù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)后出血率較對(duì)照組明顯低，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道結(jié)果相近，與上述研究不同的是本次也發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)時(shí)出血量較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示將氨甲環(huán)酸的用藥時(shí)間提前至剖宮產(chǎn)術(shù)前20 min，更利于減少出血量與出血風(fēng)險(xiǎn)?？s宮素能引起子宮節(jié)律性地收縮，主要和子宮平滑肌受體相結(jié)合，最終減少子宮出血，但其作用維持的時(shí)間不長(zhǎng)[14]。氨甲環(huán)酸可抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，較好抑制纖溶酶原向纖溶酶激活的過(guò)程，促進(jìn)凝血斑塊穩(wěn)定，起到止血效果[15]。

FIB為主要的凝血指標(biāo)，由機(jī)體肝臟分泌，可增加外周血管阻力；接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦凝血功能受到影響，出血性疾病發(fā)生率增加[16]。周惠人等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血，可明顯改善FIB等水平。徐尚軍等[18]的研究中，研究組術(shù)后24 h FIB高于對(duì)照組。本研究觀察組術(shù)后24 h FIB、FDP均高于對(duì)照組，APTT、PT均短于對(duì)照組，D-D低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可有效改善患者凝血功能。氨甲環(huán)酸止血效果較好，可明顯地改善血液循環(huán)與產(chǎn)婦凝血功能，減少術(shù)后出血，有效提高FIB，縮短PT、APTT，降低D-D水平，增強(qiáng)子宮的收縮力，促進(jìn)胎盤(pán)的順利剝離，從而達(dá)到止血目的[19]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)患者中，必然因手術(shù)創(chuàng)傷而導(dǎo)致較大的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，尤其是炎性反應(yīng)及疼痛刺激。祝朝萍等[20]的研究證實(shí)，氨甲環(huán)酸可顯著地改善產(chǎn)婦凝血功能，且不會(huì)導(dǎo)致血液流變學(xué)波動(dòng)，具備一定安全性，而縮宮素雖然可使子宮收縮，但失效較快，大劑量應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致高血壓、水中毒等[21-22]。

兩組新生兒不良事件、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，與以往曹成群等[23]、季景環(huán)等[24]的研究報(bào)道相近，提示氨甲環(huán)酸的應(yīng)用不會(huì)明顯增加新生兒不良事件，也不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。而既往張馨月[25]開(kāi)展的一項(xiàng)基于18 649例孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)綜述及Meta分析顯示，在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，氨甲環(huán)酸在減少惡心嘔吐發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢(shì)（OR=1.36）。本次尚未發(fā)現(xiàn)這種差異，可能與納入的對(duì)象均為高危妊娠產(chǎn)婦及樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于高危妊娠產(chǎn)婦在術(shù)前20 min應(yīng)用氨甲環(huán)酸可較好預(yù)防產(chǎn)后出血，調(diào)節(jié)凝血功能，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，不增加新生兒不良事件及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2024-04-25） （本文編輯：張爽）