【摘要】目的 分析經顱直流電刺激（tDCS）聯合vitalstim生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙（DAS）患者營養(yǎng)狀況、炎癥反應的影響。方法 選取山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2022年9月至2023年3月期間收治的92例DAS患者，按照隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，各46例。兩組均給予常規(guī)吞咽康復訓練，對照組同時實施單一vitalstim生物反饋治療，試驗組同時實施tDCS聯合vitalstim生物反饋治療，兩組患者均持續(xù)治療4周。比較兩組患者治療后臨床療效，治療前和治療后標準吞咽功能（SSA）、中文版本吞咽功能（GUSS）、主觀綜合營養(yǎng)評價量表（SGA）評分，血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-2受體（IL-2R）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化情況。結果 試驗組治療總有效率為97.83%，高于對照組的78.26%；與治療前比，治療后兩組患者SSA、SGA評分及血清TNF-α、IL-2R、IL-6水平均降低，且試驗組均低于對照組，兩組患者GUSS評分均升高，且試驗組高于對照組（均Plt;0.05）。結論 tDCS聯合vitalstim生物反饋治療DAS有助于改善患者吞咽功能及營養(yǎng)狀況，緩解炎癥反應，可取得更好的臨床治療效果。

【關鍵詞】經顱直流電刺激 ; 生物反饋治療 ; 腦卒中 ; 吞咽障礙 ; 炎癥反應 ; 營養(yǎng)

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.05.0039.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.013

腦卒中是臨床常見病，患者腦部血管病變導致腦部血液循環(huán)障礙，可導致患者發(fā)生偏癱、感覺障礙以及吞咽障礙，其中吞咽障礙屬于腦卒中最常見并發(fā)癥之一。腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）若未進行針對性治療干預，可使患者產生不同程度的脫水、營養(yǎng)不良、體質量下降等現象，嚴重者甚至誘發(fā)吸入性肺炎，進而對患者生命安全構成嚴重威脅。既往臨床通常選擇吞咽康復訓練為DAS常用方案，但對諸多患者改善效果欠佳。vitalstim生物反饋主要借助電流對患者吞咽相關肌肉產生刺激，進而輔助肌肉運動功能的恢復，然而其對患者神經狀態(tài)的影響有局限性[1]。經顱直流電刺激（tDCS）能夠規(guī)范性調節(jié)DAS患者神經功能，有利于神經功能重塑，促進吞咽反射弧的建立，改善吞咽功能[2]?；诖?，本研究旨在探討DAS患者實施tDCS聯合vitalstim生物反饋治療對患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2022年9月至2023年3月期間收治的92例DAS患者，按照隨機數字表法將其分為兩組，各46例。對照組中女患者21例，男患者25例；年齡42～76歲，平均（60.14±6.54）歲；DAS病程為0.5～3個月，平均（1.56±0.22）個月。試驗組中女患者24例，男患者22例；年齡43～72歲，平均（61.44±6.74）歲；DAS病程為0.3～3個月，平均（1.49±0.20）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國腦血管疾病分類2015》 [3]中腦卒中的診斷標準，且經過MRI、CT檢查證實；⑵存在不同程度的飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽后喘息或憋喘、無效吞咽等癥狀；⑶腦卒中后產生吞咽障礙，吞咽造影檢查屬于咽期、口腔期吞咽障礙。排除標準：⑴存在嚴重臟器功能衰竭；⑵既往伴有其他因素而造成吞咽功能異常；⑶對直流電過敏者。山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準本研究［批號：2021年審（22）號］，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)吞咽康復訓練：唇運動（閉唇）、頜運動（張口）、舌運動（伸舌及舌的左右活動），另以冰凍后的蘸水棉簽刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁，此過程中叮囑患者練習吞咽動作，30 min/次，2次/d。在此基礎上，對照組實施vitalstim生物反饋治療，選擇咽部神經肌肉刺激器（德吉奧有限責任公司，型號：5923-3，國械注進：20202090099），將其模式調至為雙向方波，固定頻率范圍為30～80 Hz，電荷調至為1 000 Ω，波幅為0～25 mA，而波寬調制為700 ms，通過較小電極，實施持續(xù)性收縮干預。具體操作流程：實施前需依據患者病情的不同，如病情嚴重程度、吞咽障礙類型，選擇規(guī)范性電極治療方案與放置部位，同時采用酒精對患者頸部進行合理消毒，為備皮做足準備。儀器分為兩個通道，每個通道兩個電極，將電極放置在吞咽肌表面，將通道1的2個電極與患者舌骨上方進行規(guī)范化連接，同時將通道2的2個電極依據中線位置不同，分別合理放置于甲狀軟骨上切跡上方及下方，電刺激強度以患者可接受最大程度為宜，實施期間，能夠發(fā)現肌肉收縮，且出現吞咽動作，以上治療30 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。試驗組患者在對照組的基礎上實施tDCS治療，通過vitalstim生物反饋治療2 h后再實施tDCS治療，治療期間若出現強烈疼痛、電擊反應時，需立即停止治療，并依據操作順序及維護手冊，對電極片、刺激儀予以嚴格檢測，且確保電極在治療期間不發(fā)生移位風險。選擇經顱直流電刺激儀（四川省智能電子實業(yè)有限公司，型號：IS200），采用6 cm×4.2 cm的等滲鹽水明膠海綿電極，將參考電極放置于對側肩部位置，陽性電極放置于吞咽感覺運動皮質，左側大腦吞咽感覺運動皮質區(qū)位于C3至T3的中點，右側大腦吞咽感覺運動皮質區(qū)位于C4至T4的中點（依據國際電腦圖10-20電極系統(tǒng)中定位方式進行操作），將電流強度調至為1.5 mA，20 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。治療后通過洼田飲水試驗[4]評估標準評估治療效果，顯效：患者能夠一次性喝完30 mL水，且未出現嗆咳現象，能夠在5 s之內飲完；有效：患者能夠1次飲水，但出現嗆咳，且飲水時間在5 s以上；無效：無法全部喝完，經常被嗆住，飲水時間在6 s以上?？傆行?[（顯效+有效）例數/總例數]×100%。⑵吞咽功能和營養(yǎng)狀況。治療前后選擇標準吞咽功能評定量表（SSA） [5]、中文版本吞咽功能評估量表（GUSS） [6]評估吞咽功能，SSA總分為18～46分，分值越高吞咽功能越差，Cronbach's α系數為0.856。GUSS量表評分：評分內容主要對患者軟腭運動、咽反射及機體協(xié)調性進行開展，總分20分，分值越低吞咽功能越差，Cronbach's α系數為0.843。通過主觀綜合營養(yǎng)評價量表（SGA） [7]評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，總分0～35分，≥9分為嚴重營養(yǎng)不良；4～lt;9分為中度營養(yǎng)不良；0～lt;4分為營養(yǎng)狀況良好，得分越高營養(yǎng)狀況越差，Cronbach's α系數為0.862。⑶炎癥指標。治療前后在患者清晨靜臥空腹下抽取其5 mL靜脈血，于室溫下放置1 h，離心（5 000 r/min，10 min）分離上層血清，通過雙抗體酶聯免疫法對患者血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-2受體（IL-2R）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平予以檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療總有效率比較試驗組更高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況比較 治療后兩組患者SSA、SGA評分均較治療前降低，且兩組比較試驗組SSA、SGA評分均更低；兩組患者GUSS評分均較治療前升高，且兩組比較試驗組GUSS評分更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標比較 與治療前比，治療后兩組患者血清TNF-α、IL-2R、IL-6水平均降低，且試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

吞咽障礙屬于腦卒中后較為常見的一類癥狀，其誘發(fā)機制通常與腦卒中后吞咽肌群異常存在密切聯系，患者多表現為吞咽乏力、飲水嗆咳、進食困難等癥狀，若未予以及時治療與干預，易耽誤患者最佳的吞咽功能恢復時機，可直接增加吸入性肺炎、氣管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生風險，嚴重者易發(fā)生窒息而危及生命安全，因此臨床上需尋求及時且有效的治療方案?；颊叩耐萄使δ苷系K與營養(yǎng)不良有著較為密切的關系，若吞咽障礙長期未能得到改善可導致患者進食困難、體質量下降且出現營養(yǎng)不良的情況，而營養(yǎng)不良亦可通過神經肌肉功能障礙而進一步加重吞咽障礙嚴重程度。

vitalstim生物反饋技術主要利用電流對患者肌肉進行針對性刺激，促進肌肉收縮蛋白含量增加，且能夠合理維持神經生長相關基因表達水平，可顯著改善神經反饋回路，但在改善DAS患者神經損傷方面存在一定局限性，故仍需配合其他治療方案，改善DAS患者預后效果[8]。而tDCS借助合理的電刺激可直接作用于咽運動皮質而提升患者咽部的興奮程度，進而對患者的吞咽功能障礙起到一定的緩解作用，進一步增加營養(yǎng)攝入，減輕機體營養(yǎng)狀態(tài)的惡化程度，利于病情好轉[9]。本研究中，治療后試驗組臨床總有效率、GUSS評分明顯高于對照組，SSA、SGA評分均明顯低于對照組，說明tDCS+vitalstim生物反饋治療DAS患者有助于改善其吞咽功能及營養(yǎng)狀況，療效顯著。

炎癥細胞因子的活化、合成及分泌在腦卒中患者的發(fā)病及病情進展中發(fā)揮著重要作用，炎癥反應可導致一系列生理、情感、認知改變，導致疾病進展及各種并發(fā)癥的發(fā)生。TNF-α由機體的單核 - 巨噬細胞分泌產生，其水平升高可促進IL-6、IL-2R的釋放及白細胞上的黏附分子的表達，同時可通過內皮細胞激活作用而加重局部組織的缺血程度，導致病情進展。tDCS可通過對顱腦微電流實施一定刺激，可增加電極作用區(qū)域的腦血流灌注，有利于增加局部血流量，進而加速炎性物質的吸收，減輕炎癥損傷，穩(wěn)定患者病情[10-11]。本研究中，治療后試驗組血清TNF-α、IL-2R、IL-6指標水平均低于對照組，說明tDCS+vitalstim生物反饋治療DAS對患者機體炎癥反應亦有一定的改善作用，有利于加快病情恢復進程。

綜上，tDCS聯合vitalstim生物反饋治療DAS患者中可取得較高的臨床治療價值，有助于改善其吞咽功能及營養(yǎng)狀況，緩解炎癥反應，值得臨床應用與推廣。

參考文獻

陳子波， 金蓉， 徐穎， 等. 肌電生物反饋聯合VitalStim電刺激對早期腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]. 反射療法與康復醫(yī)學， 2021， 2（16）： 111-114.

張漢夫， 李琳. 經顱直流電聯合電子生物反饋對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的臨床觀察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2022， 46（12）： 1927-1928.

中華醫(yī)學會神經病學分會， 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中國腦血管疾病分類2015[J]. 中華神經科雜志， 2017， 50（3）： 168-171.

孫寧. 洼田飲水試驗在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應用價值[J].中國醫(yī)藥指南， 2020， 18（1）： 88-89.

趙錦穎， 韓宇洲. 標準吞咽功能評估量表聯合標準飲食護理在腦血管病吞咽障礙患者中的應用價值[J]. 河北醫(yī)藥， 2019， 41（13）： 2066-2069.

姚畑， 楊海燕. 中文版吞咽功能評估量表評估腦卒中患者吞咽障礙的可行性分析[J].當代護士（上旬刊）， 2016， 23（1）： 28-29.

熊勝利， 朱彩霞， 劉陽陽， 等. 增稠劑對腦卒中后吞咽障礙患者肺炎發(fā)生情況和營養(yǎng)不良風險的影響[J]. 河南醫(yī)學研究， 2021， 30（34）： 6367-6370.

申利坊， 樂琳， 閆瑩瑩. Vitalstim電刺激聯合吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙患者表面肌電圖的影響[J]. 臨床醫(yī)學工程， 2023， 30（11）： 1477-1478.

張麗麗， 劉佳， 冷冰花， 等. 經顱直流電刺激聯合康復訓練對腦卒中吞咽障礙患者的影響[J]. 齊魯護理雜志， 2022， 28（20）： 63-66.

袁少印， 王幸. 經顱直流電刺激聯合口肌生物反饋訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學， 2021， 30（7）： 713-715.

郭伏玲， 夏文廣， 張陽普， 等. 經顱直流電聯合表面肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]. 神經損傷與功能重建， 2021， 16（12）： 766-768.