【摘要】目的 分析經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年四肢骨折患者的治療效果，及對(duì)外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2021年1月至2023年1月沐陽(yáng)仁慈醫(yī)院收治的80例老年四肢骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為切開(kāi)復(fù)位鋼板組（切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，40例）和經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組（經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療，40例）。兩組患者術(shù)后均對(duì)癥治療2周、定期隨訪4個(gè)月。比較兩組患者的術(shù)后4個(gè)月臨床療效，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h、7 d、30 d的視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分，以及術(shù)前、術(shù)后24 h外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+百分比、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值水平的變化情況。結(jié)果 隨訪4個(gè)月后，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組患者的總優(yōu)良率（95.00%）較切開(kāi)復(fù)位鋼板組（75.00%）更高；經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組患者的術(shù)中出血量較切開(kāi)復(fù)位鋼板組更少，切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較切開(kāi)復(fù)位鋼板組更短；與術(shù)前比，術(shù)后24 h、48 h、7 d、30 d兩組患者的VAS疼痛評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組患者評(píng)分均低于切開(kāi)復(fù)位鋼板組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者的CD3+百分比、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均降低，但經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組均更高（均Plt;0.05），但經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組CD3+術(shù)前和術(shù)后24 h比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)比，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療老年四肢骨折患者不僅臨床療效更高，還可減輕術(shù)后疼痛及對(duì)患者免疫功能的不利影響，加快術(shù)后骨折愈合的速度。

【關(guān)鍵詞】四肢骨折 ; 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù) ; 應(yīng)激指標(biāo) ; 臨床療效 ; 疼痛 ; 免疫功能

【中圖分類號(hào)】R683.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.05.0023.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.05.008

四肢骨折在中老年人群中較為常見(jiàn)，主要是由于暴力因素（墜落傷、重物撞擊、交通事故等）所造成的，臨床上多以鎖骨、肱骨及肱骨髁上骨折最為多見(jiàn)，同時(shí)常伴有疼痛、腫脹及肢體功能不全等癥狀，若未能及時(shí)治療，則會(huì)嚴(yán)重影響到老年人的生活質(zhì)量。目前，對(duì)于四肢骨折的治療仍以復(fù)位和固定為主。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床上最常見(jiàn)的一種治療方式，通過(guò)對(duì)骨折端的解剖復(fù)位及內(nèi)固定，可促進(jìn)骨折端血供，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合[1]。但該方法具有創(chuàng)傷大、對(duì)患者軟組織損害大、術(shù)后并發(fā)癥多、骨折愈合緩慢等缺點(diǎn)，因此，尋找更為有效的外科治療手段，使患者早日恢復(fù)健康便成為目前臨床上亟待解決的問(wèn)題。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定是一種微創(chuàng)的手術(shù)治療方式，能夠通過(guò)間接復(fù)位，將骨折處橋接固定，降低手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后骨折愈合，可減少患者術(shù)后疼痛，提高患者治療療效[2]?；诖耍狙芯恐荚谔骄拷?jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年四肢骨折患者的臨床治療效果及外周血T淋巴細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2023年1月沐陽(yáng)仁慈醫(yī)院收治的80例老年四肢骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為切開(kāi)復(fù)位鋼板組和經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組，每組40例。切開(kāi)復(fù)位鋼板組患者中男性24例，女性16例；年齡61～80歲，平均（71.29±3.19）歲；致傷原因：車禍傷6例，摔傷8例，跌落傷12例，重物砸傷14例；骨折部位：脛骨骨折11例，股骨骨折17例，肱骨近端骨折12例。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組患者中男性27例，女性13例；年齡63～80歲，平均（71.32±3.12）歲；致傷原因：車禍傷8例，摔傷9例，跌落傷11例，重物砸傷12例；骨折部位：脛骨骨折13例，股骨骨折15例，肱骨近端骨折12例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》 [3]中關(guān)于四肢骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵為單側(cè)骨折；⑶均為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在心、肝、腎功能障礙；⑵存在凝血功能障礙；⑶存在骨質(zhì)疏松癥。該研究已經(jīng)過(guò)沐陽(yáng)仁慈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 切開(kāi)復(fù)位鋼板組患者采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療?；颊咴谌砺樽硐氯⊙雠P位，監(jiān)護(hù)生命體征，待麻醉生效后在骨折部位處作切口，切開(kāi)軟組織10～15 cm，使其充分暴露骨折端，再清除骨折部位的骨質(zhì)碎屑，采用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)（北京好樂(lè)杰醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Insight 2）幫助引導(dǎo)復(fù)位，測(cè)量患肢的骨折長(zhǎng)度，觀察患肢的旋轉(zhuǎn)異常，當(dāng)達(dá)到良好的復(fù)位后，在遠(yuǎn)端放置解剖鋼板，擰緊螺釘，使用內(nèi)固定器，放置引流管，然后將皮下組織、皮膚切口逐層縫合，包扎和消毒。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。⑴術(shù)前，患者的骨折部位采用石膏進(jìn)行固定，以防止進(jìn)一步損傷骨折部位的軟組織。⑵實(shí)施手術(shù)操作前，通過(guò)拍攝X線片以明確骨折和旋轉(zhuǎn)角度畸形情況，并根據(jù)骨折的類型和位置制定針對(duì)性的手術(shù)方案。⑶術(shù)中待麻醉生效后，在骨折近端處作一個(gè)2～3 cm的切口，分離骨膜外軟組織，在骨折的部位開(kāi)一個(gè)軟組織隧道，保留骨膜。⑷選擇合適的加壓鋼板，穿過(guò)骨折部位將鋼板置入。⑸調(diào)整移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)，放置2枚螺釘用于鋼板固定，再借由移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)的引導(dǎo)下復(fù)位骨折部位，并放置4枚單皮質(zhì)鎖定螺釘于患者骨折處遠(yuǎn)近端，以確保所有手術(shù)步驟完成后骨折的前后對(duì)位良好。最后縫合切口并進(jìn)行負(fù)壓包扎。兩組患者術(shù)后均對(duì)癥治療2周、定期隨訪4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。隨訪4個(gè)月后，臨床療效包括優(yōu)：骨折肢體功能基本恢復(fù)正常，骨折傷口愈合良好，疼痛癥狀消失；良：骨折肢體功能改善，骨折傷口愈合，存在輕微疼痛；可：骨折肢體功能有所好轉(zhuǎn)，骨折傷口未完全愈合，有明顯疼痛感；差：骨折肢體活動(dòng)無(wú)明顯改善，骨折傷口未愈合，存在嚴(yán)重疼痛癥狀[4]?？們?yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵臨床指標(biāo)。觀察并記錄患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。⑶疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[5]進(jìn)行疼痛評(píng)估，分別在術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h、7 d、30 d進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分分值范圍為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，評(píng)分越高提示疼痛越嚴(yán)重。⑷外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平。分別在術(shù)前、術(shù)后30 d采集患者清晨空腹靜脈血共5 mL，采用流式細(xì)胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：BF-710 B5R3）檢測(cè)患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+百分比、CD4+百分比）的水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較運(yùn)用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 隨訪4個(gè)月后，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組患者的總優(yōu)良率（95.00%）較切開(kāi)復(fù)位鋼板組（75.00%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組患者的術(shù)中出血量較切開(kāi)復(fù)位鋼板組更少，患者的切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均較切開(kāi)復(fù)位鋼板組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h、48 h、7 d、30 d兩組患者的疼痛評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組均低于切開(kāi)復(fù)位鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均下降，但經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組CD3+術(shù)前和術(shù)后24 h比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

四肢骨折多由事故引起，臨床上主要以長(zhǎng)骨骨折最為常見(jiàn)。相對(duì)于中青年成人，老年患者的骨量減少，骨質(zhì)疏松，骨密度降低，因此，此類人群更易發(fā)生肢體骨折。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是切開(kāi)骨折部位的軟組織，暴露骨折段，后進(jìn)行復(fù)位，再以鋼板固定，是臨床上最常用的治療手段，但同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)生理創(chuàng)傷嚴(yán)重、周圍軟組織損傷、術(shù)后感染等問(wèn)題；此外，術(shù)后早期患者常會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，從而影響早期康復(fù)訓(xùn)練，不利于肢體功能恢復(fù)[6]。

經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)在老年患者骨折手術(shù)中創(chuàng)傷較小，可以在很小的范圍內(nèi)去除軟組織，從而減少物理?yè)p傷和疼痛，促進(jìn)骨折愈合；該術(shù)式還可以改善內(nèi)固定的穩(wěn)定性，縮短患者臥床時(shí)間，早期康復(fù)訓(xùn)練，從而提高患者骨折愈合的速度[7]。本研究中，隨訪4個(gè)月后，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組患者的總優(yōu)良率較切開(kāi)復(fù)位鋼板組更高；經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組術(shù)中出血量較切開(kāi)復(fù)位鋼板組更少，切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較切開(kāi)復(fù)位鋼板組更短，提示經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年四肢骨折患者的臨床療效更高，患者骨折愈合更快。分析其原因，主要是因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)可以避免直接暴露骨折端，保護(hù)骨折碎片活力，有利于骨折愈合，還可減少破壞滋養(yǎng)動(dòng)脈、骨穿支動(dòng)脈，間接避免骨膜分離；還能在不損害骨膜營(yíng)養(yǎng)血管的情況下，保證良好血供，從而提高患者的臨床療效；且經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)是一種封閉的手術(shù)方法，借助骨膜與軟組織的張力復(fù)位，既能充分利用軟組織與骨膜的張力，又能為骨折提供良好的生物學(xué)環(huán)境，不會(huì)影響患肢愈合所需要血供，所以可縮短患者骨折的愈合時(shí)間；同時(shí)，手術(shù)中使用的鋼板橋接在骨折兩端，無(wú)須緊密貼合骨骼，鎖定螺釘還可減輕對(duì)骨組織的壓迫，保護(hù)骨膜，且固定方法基礎(chǔ)理論是生物學(xué)固定，穩(wěn)定性更強(qiáng)，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

本研究中，與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后24 h、48 h、7 d、30 d疼痛評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組均低于切開(kāi)復(fù)位鋼板組，提示經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年四肢骨折患者的治療效果較傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以減輕術(shù)后的疼痛感，使患者盡快進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而加快患者骨折愈合的速度。分析其原因，可能是因?yàn)椋?jīng)皮微創(chuàng)接骨板主要是在骨膜和深層筋膜間建立小隧道，小隧道可避免破壞患者的骨膜，從而減輕創(chuàng)傷后的壓力和疼痛，延長(zhǎng)患者下床活動(dòng)時(shí)間、加快骨折愈合的速度、提高患者的生活質(zhì)量[9]。

在發(fā)生外傷、骨折和其他損傷后，機(jī)體的免疫功能就會(huì)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致過(guò)度的炎癥反應(yīng)，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制，尤其是T淋巴細(xì)胞功能受到明顯抑制，從而導(dǎo)致感染免疫力下降和器官功能衰竭[10]。本研究中，術(shù)后24 h兩組患者的CD3+百分比、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均下降，但經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板組更高，提示經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群影響較小，患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)更輕，利于術(shù)后恢復(fù)的速度。分析其原因這可能是因?yàn)?，?jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)避免了不必要的創(chuàng)傷和軟組織的剝離，所以減輕了對(duì)骨折處血供的破壞，患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)也更輕[11]。

綜上，老年四肢骨折患者通過(guò)進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)，能夠減小外周血T淋巴細(xì)胞水平波動(dòng)，減輕對(duì)患者免疫功能的損害，并且因其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)口較小，可以減輕患者的術(shù)后疼痛，從而能有效促進(jìn)骨折愈合，進(jìn)而提高治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

羅斌， 沈鵬， 李煒， 等. 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年四肢骨折患者血清C-反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α水平的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2020， 40（14）： 3020-3022.

王振鋒， 趙旭陽(yáng)， 吳其勝. 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)對(duì)四肢骨折臨床效果、骨折愈合情況及疼痛程度的影響[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 34（8）： 934-936.

中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南： 骨科分冊(cè)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2009： 75.

葉鋼. 臨床骨科診療新進(jìn)展[M]. 西安： 西安交通大學(xué)出版社， 2015： 1-29.

李宗虎. 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定對(duì)四肢骨折患者術(shù)后療效、視覺(jué)模擬評(píng)分及生活質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)， 2018， 30（5）： 64-66.

張勇， 郭維忠， 張媛， 等. 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療對(duì)肱骨下段骨折患者血清骨鈣素、堿性磷酸酶及關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2021， 33（7）： 50-53.

譚廣興. 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療四肢骨折患者的臨床效果探討[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2021， 15（22）： 65-67.

劉光宗， 趙偉峰. 經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療四肢骨折患者的療效及安全性分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2020， 33（9）： 1465-1466.

李純剛. 微創(chuàng)接骨板技術(shù)用于治療四肢骨折患者的臨床療效[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2018， 16（5）： 128-129.

李維， 黃永超. 經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)后唑來(lái)膦酸治療胸腰椎骨折的療效及對(duì)T細(xì)胞亞群的影響[J]. 臨床外科雜志， 2019， 27（4）： 345-348.

鄭小耒， 吳杰. 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年四肢骨折的研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2022， 27（5）： 887-889.