肖靜

【摘要】 目的：分析重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對精神運動發(fā)育遲緩患兒康復(fù)的促進效果。方法：采取前瞻性隨機對照研究方法，選取2020年6月—2022年6月于新余市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科就診的110例精神運動發(fā)育遲緩患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各55例。對照組采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，觀察組采用rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，兩組均干預(yù)6個月。比較干預(yù)前后兩組粗大運動功能及發(fā)育商。結(jié)果：干預(yù)6個月后，兩組臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位及行走與跑跳評分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個月后，兩組發(fā)育商均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效促進精神運動發(fā)育遲緩患兒粗大運動功能、提高患兒發(fā)育商。

【關(guān)鍵詞】 精神運動發(fā)育遲緩 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 粗大運動功能

Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined with Sensory Integration Training on Promoting Rehabilitation of Children with Psychomotor Retardation/XIAO Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： -109

[Abstract] Objective： To analyze the promoting effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with sensory integration training on the rehabilitation of children with psychomotor retardation. Method： A prospective randomized controlled study was conducted， 110 children with psychomotor retardation who were treated in Department of Neurological Rehabilitation for Children of Maternity & Child Care Center of Xinyu from June 2020 to June 2022 were selected as the study subjects， they were divided into two groups by random number table method， with 55 cases in each group. The control group was treated with sensory integration training， while the observation group was treated with rTMS combined with sensory integration training， both groups were treated for 6 months. The gross motor function， developmental quotient of the two groups were compared before and after the intervention. Result： After 6 months of intervention， the scores of lying and turning， sitting， crawling and kneeling， standing， walking and jumping in the two groups were higher than those before intervention， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 6 months of intervention， the developmental quotient of the two groups were higher than those before intervention， and that of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： rTMS combined with sensory integration training can effectively promote the improvement of gross motor function， and improve their developmental quotient.

[Key words] Psychomotor retardation Repetitive transcranial magnetic stimulation Sensory integration training Gross motor function

First-author's address： Department of Neurological Rehabilitation for Children， Maternity & Child Care Center of Xinyu， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.024

精神運動發(fā)育遲緩是指兒童智力和運動功能的落后，如大運動、雙手精細(xì)動作、語言、記憶及感知缺陷等，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育及生活質(zhì)量。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是基于兒童的神經(jīng)需要，引導(dǎo)患兒對感覺刺激作適當(dāng)反應(yīng)的訓(xùn)練，提高患兒前庭感覺及本體改善，從而達(dá)到實現(xiàn)大腦與身體各種機能的聯(lián)系與協(xié)調(diào)[1-2]。雖然感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可在一定程度上緩解患兒病癥，但其存在療程長、患兒依從性差等問題[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可應(yīng)用脈沖磁場作用于大腦皮層進而調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)，在精神及神經(jīng)康復(fù)學(xué)科中已廣泛應(yīng)用[4]。本研究采取前瞻性隨機對照方法，通過分析rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在精神運動發(fā)育遲緩中的應(yīng)用效果，以期為精神運動發(fā)育遲緩患兒提供更加安全、可行的干預(yù)方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年6月—2022年6月于新余市婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科就診的精神運動發(fā)育遲緩患兒進行前瞻性隨機對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神運動發(fā)育遲緩符合文獻(xiàn)[5]《兒童發(fā)育行為心理評定量表》中診斷要求；（2）年齡3～36個月；（3）肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡性腫瘤或先天性疾病，如脊柱裂、先天性心臟病等；（2）合并感染性或傳染性疾??；（3）合并癲癇、聽力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）經(jīng)過正規(guī)結(jié)構(gòu)化統(tǒng)合訓(xùn)練或近期接受過相關(guān)治療；（5）存在肌張力障礙、異常姿勢、腦癱。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失聯(lián)或中途退出；（2）因其他因素導(dǎo)致患兒未能有效堅持或按規(guī)定鍛煉。本研究納入113例患兒，3例患兒中途退出或失聯(lián)，最終共納入110例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各55例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患兒家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，針對聽、視、觸、本體、前庭等領(lǐng)域進行活動訓(xùn)練。采用滑板、滑梯、滾筒、平衡木等工具訓(xùn)練患兒的前庭功能，15 min/次；使用拼圖、積木等工具訓(xùn)練患兒的邏輯思維及學(xué)習(xí)能力，25 min/次；使用韻律操、啞鈴等工具訓(xùn)練患兒的肌肉協(xié)調(diào)能力，15 min/次；采用懸吊、拍球等方式訓(xùn)練患兒髖關(guān)節(jié)、腰背肌等核心肌群，10 min/次；通過水療方式，誘導(dǎo)患兒抓住欄桿或水池中的固定器材在水中進行步行、肩和肘關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等，15 min/次。以上訓(xùn)練均2次/d，持續(xù)干預(yù)6個月。訓(xùn)練過程中需避免過度刺激患兒敏感部位。訓(xùn)練需遵循平面立體結(jié)合、動靜結(jié)合、個體與集體訓(xùn)練結(jié)合等原則，依據(jù)患兒情況確定訓(xùn)練難度及強度，每周評估患兒訓(xùn)練完成情況，依據(jù)訓(xùn)練表現(xiàn)及結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練強度、頻率。

1.2.2 觀察組 采取rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，其中感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方法同對照組一致。rTMS干預(yù)：采用北京華星公司HX-C2型rTMS治療儀。刺激前，患兒取端坐位，將線圈貼于患兒第三額回后部Broca區(qū)、第一顳橫回后部Wernicke區(qū)和皮質(zhì)運動區(qū)的皮膚表面，在患兒手部魚際肌位置放置肌電放大器來記錄運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，Mep）。根據(jù)記錄結(jié)果調(diào)整刺激部位及刺激強度[10次刺激中有5次及以上出現(xiàn)Mep波幅>50 ?V，則確定刺激輸出量為運動閾值（motor threshold，MT）]。治療時，患兒取仰臥位，選擇TMS治療模式，設(shè)置刺激強度為100% MT，頻率1 Hz，對引不出MT的低齡患兒的治療參數(shù)以平均閾值90%確定，并在第2個療程調(diào)整為平均閾值的100%。刺激時間1 s，等待14 s，脈沖重復(fù)個數(shù)為80次，20 min/次，5次/周，4周為1個療程，休息2 d后進行下1個療程，共干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）粗大運動功能。分別在干預(yù)前及干預(yù)6個月時，采用粗大運動功能測試量表-88（gross motor function measure-88，GMFM-88）進行評估，該量表共88項條目，每項采取4級評分法（0～3分），共包含臥位與翻身（17項，0～51分）、坐位（20項，0～60分）、爬與跪（14項，0～42分）、站立位（13項，0～39分）、行走與跑跳（24項，0～72分）5個維度，各項維度評分越高，患兒的粗大運動功能越好，GMFM-88量表的Cronbach's α為0.750[6]。（2）發(fā)育商：分別在干預(yù)前及干預(yù)6個月時，采用Gesell發(fā)育量表（Gesell development scale，GDS）進行評估，量表共分為5個能區(qū)，即適應(yīng)性行為，大運動行為，精細(xì)動作行為、語言行為、個人-社交行為，共514項條目。GDS以正常幼兒的行為模式為標(biāo)準(zhǔn)，計算5個能區(qū)的發(fā)育商（development quotient，DQ）。其中DQ=發(fā)育年齡/實際年齡×100，<70為智力發(fā)育障礙，DQ越高患者發(fā)育商水平越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，連續(xù)變量均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；分類變量采用率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組粗大運動功能比較

干預(yù)前，兩組臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位及行走與跑跳評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個月，兩組臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位及行走與跑跳評分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組發(fā)育商比較

干預(yù)前，兩組發(fā)育商比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個月，兩組發(fā)育商均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

精神運動發(fā)育遲緩可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)語言、社會交往-行為、情感、運動方面等障礙，影響患兒融入主流社會。研究指出，3歲以內(nèi)的嬰幼兒腦膠質(zhì)細(xì)胞增殖活躍、生理發(fā)育速度快，大腦可塑性強[8]。故在該階段進行干預(yù)訓(xùn)練，可促進大腦功能代償，促進患兒康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)6個月臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位及行走與跑跳評分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，說明rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效促進精神運動發(fā)育遲緩患兒粗大運動改善。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過滑板、滾筒、平衡木等工具來刺激患兒的聽覺、視覺、觸覺、前庭功能、本體感覺，引導(dǎo)患兒對運動刺激做出適當(dāng)反應(yīng)，控制感覺訊息傳入并改善患兒各組織感官處理信息的能力。該訓(xùn)練可提高患兒對信息的接受能力，從而幫助患兒調(diào)節(jié)各感官的敏感度，促進神經(jīng)突觸及腦組織發(fā)育，提高運動協(xié)調(diào)能力，改善粗大運動功能[9-10]。rTMS中的磁信號可無衰減的透過顱骨來刺激大腦神經(jīng)，可通過調(diào)節(jié)刺激頻率來興奮或抑制大腦皮質(zhì)功能[11]。rTMS可在患兒大腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流并刺激神經(jīng)元來干擾及抑制異常腦電活動，從而促使大腦內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)改善[12]。本研究中通過對大腦皮質(zhì)運動區(qū)進行刺激，可興奮患兒初級運動中樞系統(tǒng)及皮質(zhì)脊髓束，促進神經(jīng)突觸形成及皮質(zhì)運動功能重建，從而改善精神運動發(fā)育遲緩患兒粗大運動功能[13-14]。兩種干預(yù)方案聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢互補，提高對神經(jīng)元的刺激效果并促進大腦皮質(zhì)運動功能重建，提高患兒粗大運動功能。

本研究中，兩組干預(yù)6個月發(fā)育商均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，說明rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效提高患兒的發(fā)育水平。分析其原因，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是基于兒童神經(jīng)發(fā)育需要，通過各種專業(yè)工具來對患兒進行強感覺刺激輸入，誘導(dǎo)患兒做出適應(yīng)性反應(yīng)，改善腦處理感覺信息能力，提高患兒對運動的管控能力，從而提高患兒發(fā)育商水平[15-16]。而且感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可促進患兒腦神經(jīng)的生理發(fā)展，改善腦處理感覺信息能力，實現(xiàn)大腦與身體各項機能的聯(lián)系與協(xié)調(diào)，進而提高患兒發(fā)育商[17]。rTMS通過刺激大腦第三額回后部Broca區(qū)和第一顳橫回后部Wernicke區(qū)、皮質(zhì)運動區(qū)等區(qū)域，可促進腦局部組織血液循環(huán)，促進神經(jīng)細(xì)胞及纖維生長發(fā)育，提高神經(jīng)細(xì)胞功能，促進大腦生理發(fā)育及功能代償，進而提高患兒發(fā)育商水平[18]。此外，rTMS通過刺激大腦皮質(zhì)運動區(qū)來干擾大腦不同區(qū)域的異常運動，改善神經(jīng)遞質(zhì)并促進神經(jīng)突觸形成，促進大腦皮質(zhì)運動功能重建，提高患兒發(fā)育商水平[19-21]。

綜上所述，rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可有效改善精神運動發(fā)育遲緩患兒粗大運動功能、提高患兒發(fā)育商水平，利于患兒病情好轉(zhuǎn)。

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（收稿日期：2023-04-12） （本文編輯：白雅茹）