丁慧　丁媛

摘 要：隨著醫(yī)療事業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動日益增多，高校附屬醫(yī)院合同的形式及內(nèi)容也日益繁雜，醫(yī)院內(nèi)審部門監(jiān)督前置，針對合同開展好審計監(jiān)督工作對推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要性更加突出。文章通過對醫(yī)院合同審計的重要性及審計工作中應(yīng)予以關(guān)注的重點進(jìn)行闡述分析，結(jié)合審計實踐中管理現(xiàn)狀及存在的問題提出相應(yīng)的措施，以促進(jìn)醫(yī)院管理水平和經(jīng)濟(jì)效益的提高，為醫(yī)院適應(yīng)新發(fā)展要求、更好服務(wù)患者和創(chuàng)造更多價值保駕護(hù)航。

關(guān)鍵詞：高校附屬醫(yī)院 合同審計 管理措施

中圖分類號：F239? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）04-252-03

隨著醫(yī)療行業(yè)發(fā)展改革進(jìn)入新階段，高校附屬醫(yī)院除了政策監(jiān)管要求不斷加強(qiáng)外，與內(nèi)部運營管理有關(guān)的各項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動增長迅速，而合同作為高校附屬醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的基本載體，不論是數(shù)量還是形式都越來越多。由于高校附屬醫(yī)院運用成本、人力等因素限制，難以配備專門的合同管理部門或法務(wù)部門，如何管理好合同，保障合同得到有效履行，就成為高校附屬醫(yī)院內(nèi)部審計部門主動適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院運營管理要求的重要工作內(nèi)容，同時也是高校附屬醫(yī)院內(nèi)部審計服務(wù)于管理效益、提質(zhì)增效、精細(xì)運營的主要任務(wù)之一。作為高校附屬醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)管理中的重要一環(huán)，合同審計工作的根本目標(biāo)在于通過審計人員的專業(yè)能力和判斷，獨立、客觀、公正的審計程序，及時發(fā)現(xiàn)合同管理中的內(nèi)部控制問題及漏洞，降低高校附屬醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險、提高整體經(jīng)濟(jì)效益，并保障高校附屬醫(yī)院合法權(quán)益不受侵害，推動高校附屬醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

一、合同審計的重要性及關(guān)注重點

（一）合同審計的重要性

一是隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃的發(fā)展，合同已經(jīng)成為高校附屬醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的重要組成部分。對合同真實性、合法性、有效性進(jìn)行審查的合同審計，可以降低高校附屬醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行風(fēng)險，保障合法權(quán)益，改善并提高附屬醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入[1]。以A醫(yī)院為例，近年來醫(yī)院業(yè)務(wù)活動不斷增長，每年合同簽訂的數(shù)量和金額也呈現(xiàn)大幅上升趨勢，因此，加強(qiáng)合同審計已成為醫(yī)院管理的重要要求。二是作為高校附屬醫(yī)院精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)，合同審計的重要性不亞于合同采購、合同簽訂等業(yè)務(wù)，通過監(jiān)督評價機(jī)制、合理管控措施，形成合同管理的完整閉環(huán)，進(jìn)而確保醫(yī)院權(quán)益不收侵害。

（二）合同審計的關(guān)注重點

1.合同簽訂審計重點關(guān)注。合同內(nèi)容是否符合相關(guān)法律法規(guī)、是否經(jīng)醫(yī)院律師審核、合同內(nèi)容是否與招標(biāo)文件一致、合同簽訂是否按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行合同會簽程序、合同要件內(nèi)容是否填寫完整等。

2.合同履行審計重點關(guān)注。是否嚴(yán)格按照合同約定履行各方義務(wù)、是否按照合同條款履行相關(guān)合同內(nèi)容、是否存在合同執(zhí)行進(jìn)度慢的情況、是否超出合同有效期仍在執(zhí)行合同、付款方式是否符合醫(yī)院內(nèi)控要求、付款比例和條件是否符合合同約定、付款是否經(jīng)過相應(yīng)的權(quán)限人審批、合同資金支付是否經(jīng)醫(yī)院決策、因特殊情況變更合同內(nèi)容或解除合同的是否按照規(guī)定的流程辦理、合同內(nèi)容變更或解除的相關(guān)手續(xù)是否完備等。

3.合同執(zhí)行結(jié)果審計重點關(guān)注。在合同執(zhí)行完成后，應(yīng)對合同執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行全方面、多角度的評估審計，根據(jù)合同履行情況的調(diào)查，督促雙方認(rèn)真履行職責(zé)，承擔(dān)對應(yīng)義務(wù)；同時對評估結(jié)果進(jìn)行分析，為后續(xù)合同管理提供依據(jù)[2]。

二、審計實踐中管理的現(xiàn)狀

A醫(yī)院2023年合同審計時醫(yī)院仍在存續(xù)期的合同有 1878份。其中資產(chǎn)管理部和國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)臨床研究部合同數(shù)量占比大。歸口管理部門合同數(shù)量明細(xì)表如下：

合同涉及的主要類型是買賣合同、技術(shù)合同、委托合同、建設(shè)工程合同，其中協(xié)議書主要是涉及的內(nèi)容是臨床試驗、人事管理及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，買賣合同主要是涉及設(shè)備、耗材及藥品采購，技術(shù)合同主要是維保和技術(shù)咨詢等。具體情況見下表：

這些合同91.16%經(jīng)過醫(yī)院法務(wù)審核，8.84%未經(jīng)過醫(yī)院法務(wù)審核；33.49%為收款合同，49.15%為付款合同，17.36%非收、付款合同；66.29%作為甲方簽訂，主要是采購設(shè)備、耗材、裝修改造、后勤服務(wù)等，33.71%作為乙方簽訂，主要是臨床藥物實驗、實習(xí)協(xié)議、科技計劃項目合同書等。

三、審計實踐中發(fā)現(xiàn)的問題

自2019年以來，A醫(yī)院監(jiān)察審計科堅持把合同審計作為首要工作內(nèi)容，從最初僅限于物資采購合同的監(jiān)督，逐步拓展業(yè)務(wù)范圍到合同履行全過程審計。通過研究與實踐相結(jié)合的審計，監(jiān)察審計科對合同審計工作積累了一定經(jīng)驗，也發(fā)現(xiàn)了合同履行中存在的管理問題。

（一）合同全流程管理舉措不足、管理精細(xì)化程度不高

醫(yī)院作為醫(yī)療事業(yè)單位，以醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展為工作中心，雖重視合同管理，但全流程管理舉措不足，很多醫(yī)院甚至缺乏完整健全、能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求的合同管理制度。A醫(yī)院2013年出臺過經(jīng)濟(jì)合同管理辦法，內(nèi)容主要以經(jīng)濟(jì)合同的簽訂、履行和審批為主，但條款較為粗放。隨著醫(yī)院的發(fā)展，對外簽訂的合同不再局限于經(jīng)濟(jì)合同，存在大量非經(jīng)濟(jì)類技術(shù)協(xié)作合同，非經(jīng)濟(jì)類合同納入管理范圍后，對如何加強(qiáng)合同履行管理提出了更高的要求。

（二）合同管理部門不明確

A醫(yī)院通過對目前正在履行的合同進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，處于履行中的合同已達(dá)1800多份，而醫(yī)院的規(guī)模僅1600張病床，職工2500人左右，可見合同量之大。但醫(yī)院的合同大多由各個職能部門分散管理，管理水平的難以保證，履約進(jìn)度參差不齊，甚至出現(xiàn)合同簽訂、合同履行不規(guī)范不完整，合同執(zhí)行不順利涉乃至發(fā)生違約責(zé)任追究等，而醫(yī)院內(nèi)部管理也存在出現(xiàn)違約情況未及時追究的情況。

（三）內(nèi)部控制制度不夠健全

通過對A醫(yī)院合同管理情況的梳理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在以下方面的內(nèi)部控制制度建設(shè)方面仍需進(jìn)一步完善：

1.合同檔案管理不夠規(guī)范。合同原件分散于各部門，相關(guān)合同資料存放散亂，合同資料易于丟失，不利于對整個合同的履約情況進(jìn)行管理。

2.合同臺賬登記不全。原合同管理是由各業(yè)務(wù)部門歸口管理，合同沒有連續(xù)編號，沒有統(tǒng)一對合同文本及作廢的合同實行檔案規(guī)范管理，不利于合同分類、履約管理。

3.合同簽訂規(guī)范方面。一是合同擬訂、修改、審查、訂立、履行、終止、作廢、歸檔全過程無規(guī)范統(tǒng)一的流程管理。二是部分合同沒有專門統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或范本。A醫(yī)院在發(fā)展的過程中涉及業(yè)務(wù)種類眾多，簽訂的合同數(shù)量也比較多，在前述合同管理現(xiàn)狀中就有所體現(xiàn)。這些已經(jīng)簽訂的合同中部分合同是對方提供的合同文本，業(yè)務(wù)部門沒有結(jié)合部門業(yè)務(wù)的自身情況做好相對應(yīng)的合同文本，這類情況簽訂的合同，合同內(nèi)容對雙方的權(quán)力、義務(wù)以及實際履行的要求就有可能不完善、不明確，導(dǎo)致合同有潛在風(fēng)險的可能性[3]。三是部分合同無履約期限，如以項目生命周期結(jié)束為合同結(jié)束日期的國家藥物臨床試驗合同等共計624個。四是部分合同未經(jīng)法務(wù)審核。醫(yī)院與律師事務(wù)所有業(yè)務(wù)聯(lián)系，也聘請法律顧問等咨詢?nèi)藛T，但沒有法務(wù)部門。合同簽訂過程中，經(jīng)辦人員受能力素質(zhì)限制，對合同要件不清楚，出現(xiàn)合同日期不明確，合同編號混亂，甚至跳號、缺號等情況也時有發(fā)生，合同無法定代表人簽字，無授權(quán)人簽字，甚至業(yè)務(wù)科室跳過合同會簽環(huán)節(jié)以科室名義對外簽訂合同等情況也都客觀存在。五是未實現(xiàn)合同管理與預(yù)算管理、收支管理、采購管理相結(jié)合，不利于預(yù)算目標(biāo)管理。

（四）內(nèi)部審計人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)有待提高

醫(yī)院的合同形式種類繁多，涉及基本建設(shè)工程類合同、工程服務(wù)類合同、貨物和服務(wù)采購類、維修維保類、資產(chǎn)處置類等多種類型。以財會、審計、經(jīng)濟(jì)類專業(yè)知識為主的傳統(tǒng)內(nèi)審知識已不能滿足工作開展的需要，實際的業(yè)務(wù)需求迫使內(nèi)部審計人員還要掌握工程造價、計算機(jī)、法律等專業(yè)知識，才能提出更加專業(yè)的建議，更好為審計監(jiān)督工作服務(wù)[4]。

四、針對審計發(fā)現(xiàn)問題的管理措施建議

根據(jù)合同審計中發(fā)現(xiàn)的問題，A醫(yī)院監(jiān)察審計科先后提出了審計建議，逐步完善了醫(yī)院合同管理機(jī)制，審計建議主要包括：

（一）完善制度，明確歸口管理部門

醫(yī)院按照現(xiàn)行的法律法規(guī)，針對合同管理的實際情況，完善相關(guān)的管理制度。明確醫(yī)院合同管理的范圍、合同審批程序、合同管理的歸口部門和協(xié)助部門、明確各部門職責(zé)。2022年A醫(yī)院合同管理辦法重新進(jìn)行修訂，將非經(jīng)濟(jì)類合同也納入合同管理范圍；院務(wù)部作為合同管理綜合部門，對全院合同進(jìn)行統(tǒng)籌管理，合同綜合管理部門需制定合同臺賬，將合同年限及質(zhì)保期等關(guān)鍵信息進(jìn)行登記；制定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的合同到期預(yù)警制度，提醒使用部門按需及時提出采購申請，杜絕合同超期仍在執(zhí)行現(xiàn)象；各行政職能部門根據(jù)分管的業(yè)務(wù)不同，履行好合同的簽訂審核，合同執(zhí)行和違約責(zé)任追究。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院合同管理制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化制度的落實

制度一旦建立，必須要落到實處才能發(fā)揮好作用。A醫(yī)院合同涉及醫(yī)院大部分職能管理業(yè)務(wù)部門，在監(jiān)察審計科的組織協(xié)調(diào)下，各部門都高度重視合同管理工作，強(qiáng)化合同管理制度的學(xué)習(xí)，理順合同管理的流程，促進(jìn)合同的順利執(zhí)行，按照合同管理辦法，履行好職責(zé)，保護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益得以實現(xiàn)。

（三）加快推進(jìn)合同信息化管理建設(shè)

A醫(yī)院經(jīng)過多方調(diào)研，持續(xù)加強(qiáng)合同管理信息系統(tǒng)建設(shè)。首先，通過OA進(jìn)行合同流轉(zhuǎn)審核，所有的操作記錄都會在信息系統(tǒng)中留下痕跡，以便明確責(zé)任主體，明晰審批流程，大大避免了越級報送，凌駕審批的風(fēng)險；其次，將合同要件錄入合同管理系統(tǒng)，設(shè)置合同到期預(yù)警機(jī)制、付款提醒機(jī)制等功能，并與醫(yī)院財務(wù)管理系統(tǒng)連接，從合同職能管理部門和財務(wù)部門等多重監(jiān)管，提升合同信息化管理質(zhì)量和效率；最后，加強(qiáng)Python等大數(shù)據(jù)分析工具的運用，結(jié)合醫(yī)院管理實際，創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)爬蟲與合同系統(tǒng)相結(jié)合的合同管理大數(shù)據(jù)分析模型，監(jiān)察審計科定期運用網(wǎng)絡(luò)爬蟲對醫(yī)院合作方裁判文書、招標(biāo)中標(biāo)等公開信息進(jìn)行檢索，對異常合同簽約單位進(jìn)行預(yù)警，針對性開展監(jiān)督提醒。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升內(nèi)部審計專業(yè)化水平

A醫(yī)院監(jiān)察審計科近年來持續(xù)加強(qiáng)對內(nèi)審人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過“請進(jìn)來、走出去”等多種方式，聘請專業(yè)人員到醫(yī)院開展招標(biāo)采購、法律法規(guī)和工程造價等相關(guān)知識的培訓(xùn)，同時派出人員學(xué)習(xí)交流內(nèi)審工作經(jīng)驗，不斷提升審計專業(yè)化水平， 保障合同審計工作的有效開展。

發(fā)現(xiàn)問題并非合同審計的最終目的，而是通過發(fā)現(xiàn)問題歸納總結(jié)產(chǎn)生問題的根本原因，從源頭上杜絕同類問題發(fā)生，最大程度規(guī)避醫(yī)院經(jīng)濟(jì)風(fēng)險， 充分保證醫(yī)院的合法權(quán)益[5]。在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中，合同審計是全方位、多角度的監(jiān)督評價機(jī)制，積極開展合同審計，提高合同審計效能，充分發(fā)揮其監(jiān)督評價作用，對降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險，提高經(jīng)濟(jì)效益，保障新時期醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 李迎鵬.基于內(nèi)部控制視角下的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同審計[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2023（02）：105-107.

[3] 姚遠(yuǎn).基于醫(yī)院內(nèi)部控制的合同審計成效[J].財會學(xué)習(xí)，2023（10）：116-118.

[4] 唐越.公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同審計發(fā)現(xiàn)問題探析[J].商訊，2021（27）：166-168.

[5] 陳錟.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同審計探析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（01）：110-112.

（作者單位：云南省腫瘤醫(yī)院<昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院>監(jiān)察審計科 云南昆明 650118）

[作者簡介：丁慧，云南省腫瘤醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）監(jiān)察審計科會計師，研究方向：內(nèi)部審計；通訊作者：丁媛，云南省腫瘤醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）監(jiān)察審計科審計師，研究方向：醫(yī)院會計、內(nèi)部審計。]（責(zé)編：賈偉）