沈冉,代麗,王智聰,王璠

(滎陽(yáng)市人民醫(yī)院 心內(nèi)一科,河南 滎陽(yáng) 450100)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)為常見心血管疾病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊損傷引起冠狀動(dòng)脈閉塞,致心肌缺血缺氧,發(fā)病迅速,致殘、病死率高[1]。臨床常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)行冠狀動(dòng)脈再通,但因梗死血管遠(yuǎn)端微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷等,術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血、惡性心律失常等心血管不良事件,甚至死亡[2]。因此,找出行PCI術(shù)后心血管不良事件有效生物學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)為研究重點(diǎn)。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)由心室合成,心肌缺血時(shí)心室壁張力升高,刺激心室肌細(xì)胞合成大量激素原[3]。N氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)為BNP前體裂解形成的氮末端腦鈉肽,含176位氨基酸,其水平變化可評(píng)估心功能。急性心肌梗死患者血漿BNP水平升高,NT-proBNP升高更顯著[4]。目前NT-proBNP/BNP比值與急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)心血管不良事件的關(guān)系尚未明確,本研究旨在分析NT-proBNP/BNP比值診斷急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后院內(nèi)心血管不良事件的臨床價(jià)值,為早期篩查、預(yù)防提供準(zhǔn)確參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月至2022年11月滎陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的90例行PCI治療的急性STEMI患者為研究對(duì)象,男55例,女35例,年齡36～76歲,平均(53.25±5.45)歲。根據(jù)PCI術(shù)后是否發(fā)生院內(nèi)主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)分為MACE組與無(wú)MACE組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),一般資料完整;②因急性胸痛持續(xù)>30 min就診,發(fā)作時(shí)間<12 h;③心肌壞死生化標(biāo)志物如血清肌鈣蛋白增高或增高后下降,心肌缺血癥狀,心電圖示兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV;④術(shù)后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛抗血小板、他汀類藥物降脂;⑤患者及其家屬簽署治療同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重器質(zhì)性心肺肝腎功能不全疾病,惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病;②病情不穩(wěn)定,胸痛減輕后再次發(fā)作;③既往心肌梗死、腦梗死病史;④抗凝、抗血小板治療禁忌。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)一般資料:收集患者性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、心率、收縮壓、舒張壓等資料。

(2)心功能:采用EPIQ5彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。

(3)血脂:采用酶比色法檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triacylglycerol,TG)水平。

(4)入院當(dāng)天抽取肘部靜脈血5 mL,心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB,CK-MB)。收集血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelets,PLT)。

(5)NT-proBNP、BNP:抽取外周靜脈血5 mL,3 000 r·min-1離心取血清,即刻采用Finecare Ⅲ Plus檢測(cè)儀熒光免疫法檢測(cè)NT-proBNP水平,采用免疫法檢測(cè)BNP水平。計(jì)算NT-proBNP/BNP比值。

(6)MACE:住院期間新發(fā)慢性心力衰竭(既往無(wú)慢性心力衰竭)、再次血運(yùn)重建、急性心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、心因性死亡等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生率

90例患者中17例患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE,包含2例再次血運(yùn)重建、9例心力衰竭、3例惡性心律失常(室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)各1例)、2例心源性休克、1例心因性死亡,發(fā)生率為18.88%。

2.2 急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE單因素分析

MACE組糖尿病病史率、心率、WBC、cTnI、肌紅蛋白、CK-MB均高于無(wú)MACE組,LVEF低于無(wú)MACE組(P<0.05),見表1。

表1 急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的單因素分析

2.3 兩組NT-proBNP/BNP比值比較

MACE組NT-proBNP、BNP、NT-proBNP/BNP均高于無(wú)MACE組(P<0.05),見表2。

表2 兩組NT-proBNP/BNP比值比較

2.4 NT-proBNP/BNP預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的臨床價(jià)值

NT-proBNP/BNP預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的AUC為0.856(0.814～0.898),敏感度為82.3%、特異度為84.9%。見表3和圖1。

圖1 NT-proBNP/BNP預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的ROC曲線

表3 NT-proBNP/BNP預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后 院內(nèi)MACE的臨床價(jià)值

2.5 急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE影響因素

將急性STEMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生院內(nèi)MACE作為因變量(MACE=1,無(wú)MACE=0),將糖尿病、WBC、cTnI、CK-MB峰值、LVEF、NT-proBNP、BNP、NT-proBNP/BNP作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示NT-proBNP/BNP高表達(dá)(OR=2.64,95% CI:1.40～4.98)為急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表4。

表4 急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的 多因素回歸分析

3 討論

根據(jù)心電圖示心肌缺血特征,AMI可分為STEMI和非ST段抬高型急性心肌梗死[6]。STEMI主要病理機(jī)制為機(jī)體發(fā)生炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng),損傷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,激活凝血系統(tǒng)、促使血小板凝集,形成閉塞性血栓[7]。經(jīng)早期再灌注后血管再通率為85%,行PCI可有效快速疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,改善心肌血流的再灌注,給予心肌細(xì)胞活力,可使>90%堵塞冠狀動(dòng)脈前向血流至TIMI 3級(jí),有效減輕心肌缺血缺氧損害、恢復(fù)心臟功能、防止梗死擴(kuò)大,降低急性STEMI患者死亡率[8-9]。為避免術(shù)后再發(fā)心血管不良事件,探尋有效預(yù)測(cè)血清標(biāo)志物至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生率為18.88%,MACE組糖尿病病史率、心率、WBC、cTnI、肌紅蛋白、CK-MB峰值均高于無(wú)MACE組,LVEF低于無(wú)MACE組,提示PCI不可阻擋左心室重構(gòu)發(fā)生、發(fā)展,行PCI后10%～30%患者出現(xiàn)心功能不全。分析原因可得急性STEMI患者術(shù)后預(yù)后受血脂血糖、合并癥、心肌梗死程度、PCI療效等因素影響[10]。

本研究發(fā)現(xiàn),MACE組NT-proBNP、BNP、NT-proBNP/BNP均高于MACE組,提示PCI術(shù)后院內(nèi)MACE患者BNP升高,NT-proBNP升高更明顯,故NT-proBNP/BNP升高。1988年首次從豬腦中分離出BNP,其廣泛分布于心、腦、肺、消化道、泌尿生殖道等中,心臟中含量最高,主要由心室分泌釋放。BNP的基因經(jīng)反向轉(zhuǎn)錄、合成、翻譯、酶切等過程裂解成32個(gè)氨基酸組成的BNP分子、76個(gè)氨基酸組成的NT-proBNP[11-12]。NT-proBNP無(wú)生物學(xué)活性,BNP具有多種生物學(xué)活性;BNP半衰期為22 min,NT-proBNP生物半衰期顯著長(zhǎng)于BNP,血漿濃度較BNP高2～10倍,且NT-proBNP共同變異小、體外穩(wěn)定性高,臨床實(shí)用價(jià)值更高[13]。NT-proBNP和BNP進(jìn)入血循環(huán),BNP為機(jī)體自身調(diào)節(jié)的保護(hù)性機(jī)制,結(jié)合靶細(xì)胞A、B受體,激活顆粒型鳥苷酸環(huán)化酶,促進(jìn)合成細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷,激活G蛋白酶激酶,發(fā)揮生物效應(yīng)[14]。BNP的作用:(1)拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng),舒張血管平滑肌;(2)擴(kuò)張冠脈,減輕冠脈血流阻力;(3)抑制血管平滑肌細(xì)胞增生,調(diào)節(jié)心室重構(gòu);(4)減少纖溶酶原激活物,抑制血栓形成[15-16]。Killip分級(jí)、LVEF均可評(píng)價(jià)心功能狀態(tài),AMI患者PCI術(shù)后血清BNP水平隨Killip分級(jí)而升高,BNP與Killip分級(jí)呈正相關(guān),與LVEF呈負(fù)相關(guān),分析其可能原因:BNP越高,心功能越差,發(fā)生心血管不良事件患者BNP升高。急性STEMI患者心肌缺血致心肌收縮力下降,致左心室舒張末期壓力升高,收縮、舒張末期容積增大,射血分?jǐn)?shù)降低,心功能下降。心室機(jī)械牽張、缺氧缺血會(huì)刺激BNP基因水平和分泌增高;心室容量、壓力增加,引起室壁張力升高,刺激短時(shí)間內(nèi)分泌BNP,所以BNP水平可反映心室負(fù)荷、梗死面積、左心室功能[17]。NT-proBNP、BNP均可反映心輸出量不足,被證實(shí)用于心衰、心室擴(kuò)張等的診斷、預(yù)后評(píng)估及心肌梗死后心功能的監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等,NT-proBNP/BNP比值也與患者心功能有關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示,NT-proBNP、BNP升高是急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的危險(xiǎn)因素,NT-proBNP/BNP預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)心血管不良事件的AUC為0.856,NT-proBNP、BNP具有一定診斷價(jià)值,NT-proBNP/BNP二者聯(lián)合診斷可提高預(yù)測(cè)敏感度、特異度。NT-proBNP/BNP水平與心肌缺血密切相關(guān),而院內(nèi)MACE以進(jìn)行性心肌缺血為特點(diǎn),NT-proBNP/BNP水平可反映缺血損傷的范圍和程度,從而得出NT-proBNP/BNP高表達(dá)與院內(nèi)MACE升高正相關(guān)。

4 結(jié)論

PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的急性STEMI患者NT-proBNP/BNP比值升高,NT-proBNP/BNP高表達(dá)為急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的危險(xiǎn)因素,有望作為急性STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)指標(biāo)。