李旭 王涵

摘要：隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的不斷發(fā)展，越來越多的患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，就醫(yī)的時間是碎片化的，要求醫(yī)生可以隨時隨地為患者提供就醫(yī)服務(wù)，如問診、開藥、開處方、開住院等。建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)的目的是提高醫(yī)療服務(wù)的可達(dá)性，讓醫(yī)生無論何時都可以像在醫(yī)院一樣為患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。通過在線預(yù)約、在線咨詢、在線開藥、在線檢查等方式，可以大大減少患者在醫(yī)院的等待時間，提高醫(yī)療服務(wù)的效率。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；遠(yuǎn)程診療；建設(shè)；探討

1. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療

隨著醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的新形態(tài)不斷涌現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在掛號結(jié)算、遠(yuǎn)程診療、咨詢服務(wù)等方面進(jìn)行了不少探索。2018年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[1]，提出允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展部分常見病、慢性病復(fù)診等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”明確了發(fā)展方向。遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，如云HIS（hospital information system，醫(yī)院信息系統(tǒng)）、云桌面等，是為了滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的使用要求，在保證患者數(shù)據(jù)安全的前提下，滿足醫(yī)生利用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程高效地使用醫(yī)院系統(tǒng)，完成診療和辦公需求的軟硬件一體化方案。

1.1 遠(yuǎn)程診療的需求

隨著通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)的患者增多，遠(yuǎn)程診療的需求也在不斷增加，如醫(yī)生有時需要在醫(yī)院之外為患者提供問診、開處方、開藥等就醫(yī)服務(wù)。此外，遠(yuǎn)程診療也可以幫助解決醫(yī)療資源分布不均的問題，重點(diǎn)學(xué)科專家可以在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)，同時，通過遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)為患者提供大型綜合醫(yī)院的檢查、檢驗(yàn)、住院等就醫(yī)服務(wù)，如高水平醫(yī)院的醫(yī)生可以下沉社區(qū)問診，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人需要到高水平醫(yī)院就醫(yī)，可馬上開具相關(guān)檢查，患者可直接到高水平醫(yī)院就醫(yī)，免去排隊問診、檢查時間，可以讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源能夠更好地服務(wù)于更多患者。

1.2 遠(yuǎn)程診療的挑戰(zhàn)

盡管遠(yuǎn)程診療有很多優(yōu)點(diǎn)，但也面臨著一些挑戰(zhàn)。首先，患者通過碎片化時間進(jìn)行問診，醫(yī)生此時不一定在醫(yī)院，無法為患者提供服務(wù)。其次，安全問題，隨著醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)遠(yuǎn)程的打通，安全隱患也隨之而來。同時，遠(yuǎn)程診療需要高速穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，醫(yī)生在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境可能無法滿足這一需求。再次，遠(yuǎn)程診療需要醫(yī)生具備一定的信息技術(shù)能力，但并非所有的醫(yī)生都具備這種能力。最后，遠(yuǎn)程診療也面臨著法律法規(guī)、數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療質(zhì)量等方面的挑戰(zhàn)[2]。

2. 后疫情時代的非接觸互聯(lián)網(wǎng)診療模式

2020年2月，國務(wù)院要求充分發(fā)揮信息化在創(chuàng)新診療模式、提升服務(wù)效率等方面的支撐作用，切實(shí)做好疫情發(fā)現(xiàn)、防控和應(yīng)急處置工作，提出了要積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，要充分運(yùn)用信息手段開展隨訪，實(shí)現(xiàn)臨床診治與健康管理的全閉環(huán)[3-5]。

通過虛擬桌面技術(shù)解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院移動端使用的難點(diǎn)，目前可以支持平板電腦、智能手機(jī)等多種終端設(shè)備。利用虛擬桌面技術(shù)可以把醫(yī)生的辦公界面、系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)移到移動設(shè)備，避免了醫(yī)生適應(yīng)不同設(shè)備和系統(tǒng)的困擾，節(jié)省人力成本和時間成本。會診專家通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)檢查病人的病情和各項特征，并可以隨時召集各方專家進(jìn)行會診，最大程度減少了直接接觸，降低了交叉感染風(fēng)險，大大提高了診治效率。同時，非接觸遠(yuǎn)程會診業(yè)務(wù)的辦公環(huán)境搭建與上線，給醫(yī)院信息中心也帶來很大的挑戰(zhàn)，為了能夠?qū)崿F(xiàn)更高效、更快速地搭建發(fā)熱門診及遠(yuǎn)程會診等辦公及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，同時還避免多接觸帶來的交叉感染風(fēng)險，更安全地保護(hù)醫(yī)院人員，信息中心也面臨著艱巨的考驗(yàn)。

3. 遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)平臺建設(shè)需考慮的因素

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)平臺的建設(shè)是一個復(fù)雜的過程，涉及技術(shù)、人員、管理等多個方面。

（1）遠(yuǎn)程系統(tǒng)平臺的建設(shè)：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療需要一個穩(wěn)定、易用的技術(shù)平臺作為支撐。這個平臺需要支持視頻通話、數(shù)據(jù)傳輸、電子病歷、電子處方等功能，同時還需要有足夠的數(shù)據(jù)冗余保障。

（2）人員培訓(xùn)：醫(yī)生和護(hù)士需要接受相關(guān)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何使用遠(yuǎn)程診療平臺、如何進(jìn)行遠(yuǎn)程診療。此外，患者也需要接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何使用遠(yuǎn)程診療服務(wù)。

（3）管理制度的建立：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療需要有一套完善的管理制度，包括服務(wù)流程、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)管理、法律法規(guī)遵守等。

（4）安全的探索：隨著內(nèi)網(wǎng)通道的打開，雖然方便了醫(yī)生可以在任何地點(diǎn)為患者提供服務(wù)，但隨之而來的安全問題也值得探討。

（5）服務(wù)模式的創(chuàng)新：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療可以提供更多元化的服務(wù)，如家庭醫(yī)生服務(wù)、慢病管理服務(wù)、健康咨詢服務(wù)等。如何創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，也是重要的研究方向。

4. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療需求分析

4.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療場景傳統(tǒng)辦公特征

醫(yī)院外網(wǎng)桌面多為醫(yī)生自己的筆記本電腦或者平板電腦。如果應(yīng)用虛擬化技術(shù)進(jìn)行應(yīng)用發(fā)布，一是會影響數(shù)據(jù)安全，容易產(chǎn)生數(shù)據(jù)泄露；二是由于醫(yī)院一些醫(yī)療軟件是基于傳統(tǒng)PC開發(fā)的，自身有缺陷，實(shí)際使用有問題?；ヂ?lián)網(wǎng)診療場景中，辦公終端的特性為內(nèi)外網(wǎng)雙桌面協(xié)同辦公。

4.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療場景辦公需求挑戰(zhàn)

醫(yī)生在家遠(yuǎn)程辦公缺乏醫(yī)院的辦公環(huán)境，進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)HIS等系統(tǒng)的訪問，單純VPN無法滿足安全性和便利性。信息中心需為醫(yī)生提供遠(yuǎn)程接入的桌面環(huán)境，并須進(jìn)行系統(tǒng)的接入雙因子認(rèn)證以及安全授權(quán)?；ヂ?lián)網(wǎng)診療場景的辦公需求是內(nèi)外網(wǎng)協(xié)同辦公優(yōu)化體驗(yàn)、院外內(nèi)網(wǎng)安全辦公桌面。

5. 互聯(lián)網(wǎng)診療場景方案

5.1 互聯(lián)網(wǎng)診療辦公場景方案

院外互聯(lián)網(wǎng)診療：醫(yī)生在家中可安全獲取內(nèi)網(wǎng)VDI桌面，從而安全訪問HIS等內(nèi)網(wǎng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)行病歷撰寫及開藥系統(tǒng)操作，同時通過家中互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境完成與患者的視頻通信等診療服務(wù)，如圖1所示。

5.1.1 資源池區(qū)域

資源池區(qū)域?yàn)檫h(yuǎn)程桌面提供計算資源，供醫(yī)生登錄虛擬桌面進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療辦公、遠(yuǎn)程診療等內(nèi)網(wǎng)訪問動作；每個虛擬桌面按照醫(yī)院應(yīng)用系統(tǒng)實(shí)際使用需求進(jìn)行配置劃分，如4核CPU、8G內(nèi)存、100G存儲空間，滿足應(yīng)用要求即可。

5.1.2 互聯(lián)網(wǎng)出口區(qū)

互聯(lián)網(wǎng)出口區(qū)由互聯(lián)網(wǎng)出口防火墻、協(xié)議代理服務(wù)器兩個核心組件構(gòu)成，通過出口交換機(jī)聯(lián)通。協(xié)議代理服務(wù)器作為云桌面資源池對互聯(lián)網(wǎng)的映射設(shè)備，提供軟件客戶端與資源池之間的SSL加密隧道建立、軟件客戶端的代理登錄、雙因子認(rèn)證的作用。建議部署2臺協(xié)議代理服務(wù)器實(shí)現(xiàn)高可靠機(jī)制，即便1臺宕機(jī)也可以繼續(xù)進(jìn)行登錄，不會影響正常的業(yè)務(wù)訪問?；ヂ?lián)網(wǎng)出口部署一臺出口防火墻，做互聯(lián)網(wǎng)與資源池之間的安全防護(hù)，醫(yī)院可根據(jù)安全要求進(jìn)行IP的限制、端口策略限制等。

5.1.3 醫(yī)院互聯(lián)區(qū)

資源池部署在數(shù)據(jù)中心機(jī)房，資源池交付內(nèi)網(wǎng)的虛擬桌面供醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程訪問。醫(yī)療系統(tǒng)部署在醫(yī)院數(shù)據(jù)中心。資源池與醫(yī)療系統(tǒng)被部署在兩套獨(dú)立的網(wǎng)絡(luò)中，兩張網(wǎng)之間通過數(shù)據(jù)鏈路互聯(lián)，為最大限度保證互聯(lián)網(wǎng)訪問安全，在醫(yī)院端可部署網(wǎng)閘，網(wǎng)閘從物理上隔離、阻斷了對內(nèi)網(wǎng)具有潛在攻擊可能的一切網(wǎng)絡(luò)連接，使外部攻擊者無法直接入侵、攻擊或破壞內(nèi)網(wǎng)，保障了內(nèi)部主機(jī)的安全。在醫(yī)院的入口處同樣部署一臺防火墻，做虛擬桌面訪問醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的安全策略設(shè)置，對醫(yī)療系統(tǒng)的訪問端口進(jìn)行合理的規(guī)劃和設(shè)置。通過網(wǎng)閘、防火墻兩道安全防線實(shí)現(xiàn)資源池交付的虛擬桌面安全地訪問內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)、使用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)。

5.2 互聯(lián)網(wǎng)診療辦公場景方案的特色功能

5.2.1 全場景桌面接入

遠(yuǎn)程診療軟件支持多系統(tǒng)安裝，目前已支持“電腦客戶端、手機(jī)客戶端（蘋果、安卓）、平板電腦客戶端”桌面接入方案。

5.2.2 安全性設(shè)計

基于UDP的云桌面EST3.0傳輸協(xié)議技術(shù)，可以在互聯(lián)網(wǎng)場景下使用，保證使用體驗(yàn)的同時，有效降低帶寬占用。

（1）醫(yī)生在家，可以通過SSL國密算法隧道與醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)互聯(lián)。

（2）遠(yuǎn)程桌面客戶端，通過虛擬桌面專屬傳輸隧道，與內(nèi)網(wǎng)的虛擬操作系統(tǒng)界面建立連接。

（3）虛擬桌面專屬傳輸隧道，僅能識別虛擬桌面專用客戶端，非法電腦即便破解VPN隧道，也無法與內(nèi)網(wǎng)虛擬操作系統(tǒng)界面連通；EST協(xié)議切片傳輸，終端與資源池之間僅傳輸差分圖片不傳輸數(shù)據(jù)，即便被攔截，非法人員拿到圖片也毫無作用。

（4）電腦由外網(wǎng)訪問內(nèi)網(wǎng)，傳輸?shù)氖钦鎸?shí)的數(shù)據(jù)，互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)采用這種方式存在安全隱患。

（5）診療業(yè)務(wù)遠(yuǎn)程桌面方案中虛擬桌面專屬傳輸隧道，通過私有加密協(xié)議，只傳輸圖像數(shù)據(jù)，客戶端看得懂的只是服務(wù)器傳過來的一張張圖片，實(shí)際的操作和數(shù)據(jù)均在內(nèi)網(wǎng)的虛擬操作系統(tǒng)上完成?；趨f(xié)議代理技術(shù)，在互聯(lián)網(wǎng)也能安全訪問云桌面，同時支持短信驗(yàn)證、授權(quán)驗(yàn)證等雙因子認(rèn)證。

5.2.3 易用性設(shè)計

支持SSL/國密算法加密，在互聯(lián)網(wǎng)能夠安全地傳輸數(shù)據(jù)，無須VPN撥號，一次輸入即可登錄，保證傳輸安全的前提下提升使用便捷度。

5.3 評估遠(yuǎn)程診療的效果

（1）臨床效果：這是評價遠(yuǎn)程診療效果最重要的維度之一，涉及醫(yī)療服務(wù)是否達(dá)到了預(yù)期的治療效果，如病情是否得到改善或穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率如何、疾病管理是否有效等。這需要通過針對性的臨床研究與統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行評估。

（2）患者滿意度：患者滿意度關(guān)系到遠(yuǎn)程診療服務(wù)是否能被更廣泛接受和采用。這可以通過調(diào)查患者對于服務(wù)質(zhì)量、溝通效果、使用便利度以及自我健康狀況的感知等方面的滿意度來衡量。

（3）可訪問性：遠(yuǎn)程診療的一個主要優(yōu)點(diǎn)是提高醫(yī)療服務(wù)的可訪問性，特別是對于居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)或移動不便的群體。評估可訪問性主要看遠(yuǎn)程診療是否有效地填補(bǔ)了患者與醫(yī)療資源之間的距離，以及是否能夠提供在常規(guī)工作時間之外的服務(wù)。

（4）成本效益：對于任何一種醫(yī)療技術(shù)或干預(yù)措施，都需要評估其經(jīng)濟(jì)性。遠(yuǎn)程診療可能帶來設(shè)備、軟件和網(wǎng)絡(luò)通信的額外費(fèi)用，但同時也可能節(jié)省了交通、住宿和失去工作時間的成本。因此，一個全面的成本效益分析應(yīng)該考慮所有相關(guān)的直接和間接成本。

6. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療平臺的改進(jìn)方向

如何改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的遠(yuǎn)程診療和解決挑戰(zhàn)需要從多個方面進(jìn)行。

（1）技術(shù)提升：持續(xù)優(yōu)化和升級遠(yuǎn)程診療平臺，提高其穩(wěn)定性和易用性，增加更多功能，如虛擬化技術(shù)、AI輔助診斷、健康數(shù)據(jù)分析等。

（2）培訓(xùn)加強(qiáng)：對醫(yī)生和患者進(jìn)行定期的技術(shù)培訓(xùn)，提高他們使用遠(yuǎn)程診療平臺的能力。

（3）制度完善：建立和完善遠(yuǎn)程診療的管理制度和服務(wù)流程，確保遠(yuǎn)程診療的順利進(jìn)行。

（4）合作拓展：與更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、保險公司等進(jìn)行合作，提供更完善的服務(wù)。

（5）法規(guī)配合：積極與政府部門溝通，推動相關(guān)法律法規(guī)的改革，為遠(yuǎn)程診療的發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。

（6）宣傳推廣：通過各種渠道進(jìn)行宣傳推廣，提高患者對遠(yuǎn)程診療的接受度和信任度。

（7）數(shù)據(jù)保護(hù)：嚴(yán)格遵守數(shù)據(jù)保護(hù)法規(guī)，保護(hù)患者的隱私和數(shù)據(jù)安全。

（8）質(zhì)量控制：建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，確保遠(yuǎn)程診療的質(zhì)量。

通過以上措施，可以有效地改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的遠(yuǎn)程診療，解決遠(yuǎn)程診療面臨的挑戰(zhàn)。

結(jié)語

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程診療的現(xiàn)狀：（1）數(shù)量增長，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療政策的推動，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)量在全球范圍內(nèi)都在快速增長；（2）服務(wù)拓展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的服務(wù)也在不斷拓展，除了基本的在線咨詢和遠(yuǎn)程診療，還包括慢病管理、健康咨詢、藥品配送等；（3）技術(shù)創(chuàng)新，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正在積極引入虛擬化技術(shù)、AI、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)，以提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

遠(yuǎn)程診療的效果：（1）提高服務(wù)效率，通過遠(yuǎn)程診療，醫(yī)生可以在短時間內(nèi)服務(wù)更多的患者，患者也可以節(jié)省等待和交通的時間；（2）擴(kuò)大服務(wù)覆蓋，通過遠(yuǎn)程診療，醫(yī)療服務(wù)可以覆蓋到偏遠(yuǎn)地區(qū)和行動不便的患者；（3）提高患者滿意度，許多患者對遠(yuǎn)程診療的便捷性和效果表示滿意。

然而，遠(yuǎn)程診療也面臨一些挑戰(zhàn)，如網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、技術(shù)能力、法律法規(guī)、數(shù)據(jù)安全等問題。因此，需要持續(xù)努力，以進(jìn)一步提高遠(yuǎn)程診療的效果。

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作者簡介：李旭，本科，助理工程師，研究方向：互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用技術(shù)；王涵，本科，工程師，研究方向：網(wǎng)絡(luò)安全。