蔣娜

研究：侵襲性真菌病成醫(yī)學(xué)焦點(diǎn)

真菌，作為真核生物的一種，與細(xì)菌、病毒并列成為威脅人類健康的病原體。在醫(yī)學(xué)上，真菌感染根據(jù)其侵害部位的深淺被劃分為淺部真菌病和深部真菌病。淺部真菌病主要涉及皮膚角質(zhì)層和皮膚附屬器，如常見的足癬、體癬、花斑癬等。然而，真菌的侵襲力遠(yuǎn)不止于此，它們還可以深入組織和器官，甚至引發(fā)播散性感染，即侵襲性真菌感染。

鑒于真菌感染及其耐藥性的嚴(yán)重性，世界衛(wèi)生組織于2022年10月25日發(fā)布了具有歷史意義的《真菌重點(diǎn)病原體清單》。該清單聚焦于全身性侵襲性感染，列出了19種對公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的真菌病原體，并根據(jù)其耐藥性、病死率、診斷方法的可及性、治療效果、發(fā)病率以及并發(fā)癥和后遺癥等多重因素，將這些病原體分為嚴(yán)重級別組、高級別組和中級別組。其中，新型隱球菌、耳念珠菌、煙曲霉、白念珠菌被列為嚴(yán)重級別組，凸顯了它們的危害程度。

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑以及抗惡性腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，器官移植、導(dǎo)管技術(shù)以及外科其他介入性治療的深入開展，特別是艾滋病的出現(xiàn)，條件致病性真菌導(dǎo)致的系統(tǒng)性真菌病發(fā)病率不斷攀升。深部真菌病起病不易察覺，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加上缺乏有效的診斷工具，使得患者感染后病情迅速惡化，預(yù)后較差。同時(shí)，抗真菌藥物的耐藥性變化也加劇了這一問題的復(fù)雜性。因此，侵襲性真菌病的早期診斷和治療已成為真菌學(xué)領(lǐng)域亟待解決的重要問題。對于侵襲性真菌病的診斷，需要借助微生物學(xué)、組織病理學(xué)及影像學(xué)方法，而分子生物學(xué)在真菌病診斷中的作用也日益受到重視。

診斷：多元技術(shù)助力精準(zhǔn)識別

在真菌感染的診療過程中，準(zhǔn)確的診斷方法至關(guān)重要。目前，臨床上常用的真菌檢測手段包括真菌直接鏡檢、真菌培養(yǎng)和鑒定、真菌血清學(xué)檢查以及分子生物學(xué)方法。

真菌直接鏡檢是快速篩查真菌感染的重要手段。傳統(tǒng)上，我們常用KOH濕片法來觀察真菌的形態(tài)特征。隨著技術(shù)的進(jìn)步，實(shí)驗(yàn)室中逐漸引入了革蘭染色、墨汁染色、乳酸棉蘭染色以及真菌熒光染色等多種染色方法。特別是真菌熒光染色，因其高敏感度和高特異性，已逐漸成為實(shí)驗(yàn)室真菌檢測的常規(guī)項(xiàng)目。對于疑似真菌感染的患者，我們通常會對其肺泡灌洗液標(biāo)本和無菌體液進(jìn)行真菌直接鏡檢，并結(jié)合真菌培養(yǎng)和血清學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。

真菌培養(yǎng)是確定真菌感染種類和藥物敏感性的關(guān)鍵步驟，但真菌培養(yǎng)所需的時(shí)間通常較長，一般需要5～7天，有時(shí)甚至需要2周以上。此外，真菌培養(yǎng)的敏感度并不總是理想，培養(yǎng)結(jié)果陰性并不能完全排除真菌感染的可能性。為了提高檢出率，我們可能需要多次重復(fù)送檢。

傳統(tǒng)的真菌鑒定方法主要依賴于菌落形態(tài)、鏡下形態(tài)以及生化反應(yīng)等特征，這對檢驗(yàn)人員的專業(yè)能力、檢測體系的完善程度以及質(zhì)量控制的要求都非常高。近年來，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）技術(shù)逐漸嶄露頭角，它通過分析真菌特有的蛋白質(zhì)指紋圖譜來進(jìn)行分類學(xué)鑒定。這項(xiàng)技術(shù)具有操作簡單、準(zhǔn)確、快速且成本相對較低的優(yōu)勢，已在全球范圍內(nèi)的微生物實(shí)驗(yàn)室中得到廣泛應(yīng)用。

血清學(xué)抗原檢查在侵襲性真菌病的早期診斷中發(fā)揮著重要作用。由于其耗時(shí)短、結(jié)果報(bào)告迅速，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)真菌學(xué)檢查耗時(shí)的不足。不同的血清學(xué)檢查方法具有不同的臨床意義，適用于不同類型的真菌感染。常用的血清學(xué)檢查方法包括隱球菌莢膜多糖抗原檢測、真菌1，3-β-D葡聚糖檢測（G實(shí)驗(yàn)）以及曲霉半乳甘露聚糖抗原檢測（GM實(shí)驗(yàn)）。然而，需要注意的是，真菌血清學(xué)檢測方法有限，并不能覆蓋所有致病真菌，因此在實(shí)際應(yīng)用中需要結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行綜合分析。

分子生物學(xué)方法則以其高靈敏度和特異性在真菌感染診斷中占據(jù)一席之地。通過檢測標(biāo)本中微量的真菌DNA，分子生物學(xué)方法有助于實(shí)現(xiàn)真菌感染的早期診斷。盡管目前尚未形成成熟的體系，不能完全替代常規(guī)微生物學(xué)檢查、血清學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查，但其在真菌感染早期診斷中的潛力不容忽視。各研究機(jī)構(gòu)正在積極開展針對真菌感染早期診斷的分子生物學(xué)研究，以期為臨床提供更加快速、準(zhǔn)確的診斷手段。

最后，組織病理學(xué)檢查是確診侵襲性真菌病的關(guān)鍵手段。通過對組織進(jìn)行特殊染色如六胺銀染色或過碘酸錫氟染色等，我們可以發(fā)現(xiàn)真菌成分并確定其存在。然而，僅依靠組織中的真菌形態(tài)差異往往難以確定菌種，因此通常需要結(jié)合真菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行綜合分析。此外，分子病理技術(shù)如泛真菌PCR檢測和熒光原位雜交技術(shù)（FISH技術(shù)）可作為侵襲性真菌病理診斷的輔助方法，但仍需進(jìn)一步優(yōu)化和完善。

治療：挑戰(zhàn)中尋求突破

隨著真菌感染病例的逐年上升，抗真菌治療方案的制定與實(shí)施變得愈發(fā)重要。這不僅關(guān)乎藥物耐藥性的控制，更直接影響到侵襲性真菌感染的有效治療。從預(yù)防治療到靶向性治療，治療方案的選擇應(yīng)基于患者的免疫功能與病原體檢測結(jié)果。

在抗真菌治療前，我們必須全面評估藥物與患者當(dāng)前身體狀況及其他用藥之間的相互作用，確保治療的安全與有效。治療過程中，血藥濃度的實(shí)時(shí)監(jiān)測至關(guān)重要，它有助于我們實(shí)現(xiàn)個體化治療，確保每位患者都能得到最適合自己的治療方案。

然而，與抗細(xì)菌藥物相比，抗真菌藥物的種類仍顯有限。目前，臨床上常用的抗深部真菌藥物主要包括多烯類、唑類、棘白菌素等。多烯類的代表藥物兩性霉素B，因其獨(dú)特的作用機(jī)制，一直是治療侵襲性真菌感染的首選藥物。但使用時(shí)需注意其可能引發(fā)的輸液相關(guān)反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，需提前采取預(yù)防措施。

唑類藥物因其廣泛的抗真菌譜和相對較好的耐受性，成為臨床上最常用的幾種抗真菌藥物之一。但唑類藥物與其他藥物的相互作用較為復(fù)雜，特別是在惡性腫瘤、器官移植等患者群體中，需特別關(guān)注其對其他藥物的影響，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

棘白菌素類藥物則以其高效、低毒的特點(diǎn)，逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用。這類藥物通過抑制真菌細(xì)胞壁的合成，達(dá)到殺滅真菌的效果。但同樣，耐藥性的問題也不容忽視。

不論選擇何種抗真菌藥物種類，個體化治療仍是關(guān)鍵。我們需要綜合考慮患者的真菌類型、藥物特性以及宿主因素，制定最適合患者的治療方案。然而，這一過程中仍存在諸多挑戰(zhàn)。

真菌耐藥性的不斷上升、新型感染疾病的出現(xiàn)以及耐藥真菌的涌現(xiàn)，都使得抗真菌治療變得更加復(fù)雜和困難。此外，抗真菌藥物濃度監(jiān)測的準(zhǔn)確性、不良反應(yīng)的控制以及新藥物的研發(fā)等問題，也亟待解決。

未來，我們需要繼續(xù)加強(qiáng)抗真菌藥物的研究與開發(fā)，探索新的治療策略和技術(shù)手段。同時(shí)，加強(qiáng)臨床監(jiān)測和管理，確保抗真菌治療的安全和有效。只有這樣，我們才能更好地應(yīng)對真菌感染帶來的挑戰(zhàn)，保障患者的生命安全和健康。