黃 坤 趙 旭 吳麗麗 程建平 趙曉琳 單 媛 魏 磊 馬 磊

醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育是我們國(guó)家高等醫(yī)學(xué)教育工作的重要組成部分,近年來(lái)臨床本科醫(yī)學(xué)教育(bachelor of medicine &bachelor of surgery,MBBS) 規(guī)模穩(wěn)步增加,在推進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化、提升國(guó)家文化軟實(shí)力的過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用[1,2]。做好醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)工作,除了醫(yī)學(xué)課程本身的教學(xué)難點(diǎn)以外,地域文化差異、語(yǔ)言溝通障礙等問(wèn)題是留學(xué)生教學(xué)所特有的難點(diǎn),特別是當(dāng)學(xué)生進(jìn)入到專業(yè)課學(xué)習(xí)以及臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)階段。以上教學(xué)難點(diǎn),是每位帶教教師都需要面臨的問(wèn)題。傳統(tǒng)的教學(xué)模式,往往導(dǎo)致帶教教師和留學(xué)生之間缺乏深入、暢通的交流,甚至可能使留學(xué)生喪失學(xué)習(xí)的興趣,降低帶教教師的教學(xué)積極性,嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量[3～5]。近年來(lái),廣大的醫(yī)學(xué)教育工作者對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行了新的嘗試和探索,基于問(wèn)題教學(xué)模式(problem-based Learning, PBL)、基于案例教學(xué)模式(case-based learning, CBL) 及以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式(evidence-based medicine,EBM)被越來(lái)越多的運(yùn)用在教學(xué)實(shí)踐中[6～10]。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中以循證醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ),以臨床診療中所遇到的問(wèn)題為引導(dǎo)提出相關(guān)問(wèn)題,可以充分提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)效率,特別是對(duì)于留學(xué)生來(lái)說(shuō),可以使學(xué)生對(duì)于知識(shí)的理解更加順暢。

本研究將CBL以及EBM進(jìn)行整合,應(yīng)用于MBBS消化內(nèi)科的臨床教學(xué)中,以《消化道出血》章節(jié)為切入點(diǎn),并對(duì)這種教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),為今后CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式更好的推廣和開(kāi)展提供理論依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象:選擇在筆者醫(yī)院消化內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)的北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)、2016級(jí)及2017級(jí)六年制本科留學(xué)生共60名,由同一指導(dǎo)教師進(jìn)行授課。將同年級(jí)的留學(xué)生按照入科時(shí)間順序編號(hào),同一時(shí)間相同序號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。試驗(yàn)組30名,其中女生16名,男生14名;對(duì)照組30名,其中女生18名,男生12名。國(guó)籍主要包括韓國(guó)、日本、泰國(guó)、印度尼西亞、緬甸、斯里蘭卡、尼泊爾、美國(guó)、土耳其、乍得、加納、加蓬等國(guó)家,入選研究對(duì)象均已完成基礎(chǔ)理論課的學(xué)習(xí)。兩組留學(xué)生在性別、年齡、語(yǔ)言能力(中文、英文水平)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.教學(xué)方法

(1)實(shí)驗(yàn)組教學(xué):實(shí)驗(yàn)組留學(xué)生采用CBL結(jié)合EBM的教學(xué)模式,選取教科書(shū)《內(nèi)科學(xué)》中《消化道出血》章節(jié)作為本研究主要的授課內(nèi)容。由指導(dǎo)教師設(shè)計(jì)一個(gè)消化道出血病例以及5個(gè)相關(guān)問(wèn)題,該組留學(xué)生教學(xué)分兩階段完成。

第一階段,在留學(xué)生進(jìn)入臨床科室見(jiàn)習(xí)前,向本組留學(xué)生介紹CBL以及EBM的相關(guān)概念和實(shí)施方法。在臨床見(jiàn)習(xí)時(shí),采取CBL模式,即給每小組分配相應(yīng)探討病例資料,小組留學(xué)生作為討論主體,指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)、結(jié)合病例資料提出問(wèn)題,每個(gè)學(xué)生隨機(jī)分配到1～2個(gè)問(wèn)題,并基于所提出的問(wèn)題進(jìn)行討論。

確定需要解決的問(wèn)題后,第二階段通過(guò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái))檢索相關(guān)文獻(xiàn),參考循證醫(yī)學(xué)評(píng)估方法,依據(jù)文獻(xiàn)分級(jí)水平、推薦等級(jí),合理判斷文獻(xiàn)的適用價(jià)值。學(xué)生依據(jù)所查文獻(xiàn)的最佳證據(jù),闡述所分配問(wèn)題的最適合解決方案,尋找最佳的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

在教學(xué)過(guò)程中,指導(dǎo)教師需把握教學(xué)主線,主要通過(guò)啟發(fā)與引導(dǎo)將循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿于留學(xué)生的學(xué)習(xí)討論中,控制留學(xué)生討論節(jié)奏和討論方向,并適時(shí)恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行相關(guān)的點(diǎn)評(píng)。最后,由指導(dǎo)教師對(duì)討論過(guò)程進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng),并串聯(lián)課程中涉及的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

(2)對(duì)照組教學(xué):對(duì)照組留學(xué)生采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式,即指導(dǎo)教師指導(dǎo)留學(xué)生見(jiàn)習(xí)臨床中典型的消化道出血病例,結(jié)合臨床病例的癥狀、體征以及教科書(shū)內(nèi)容對(duì)所涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理。

3.觀察指標(biāo):兩組學(xué)生在見(jiàn)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試,包括理論知識(shí)及病例分析,由教學(xué)秘書(shū)統(tǒng)一安排并打分,試題從題庫(kù)中抽取,難度系數(shù)一致,各占50分,總分100分。考試結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查內(nèi)容包括“提升學(xué)習(xí)積極性、提升自學(xué)能力、提升臨床思維、提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作力、提升文獻(xiàn)檢索能力、提升文獻(xiàn)閱讀能力、提升理論實(shí)踐結(jié)合能力、提升問(wèn)題歸納總結(jié)能力、對(duì)教學(xué)方法的滿意度、對(duì)教師滿意度”,作為評(píng)價(jià)臨床教學(xué)效果的主觀指標(biāo),每個(gè)項(xiàng)目分為“很好、好、一般、差、很差”5個(gè)等級(jí)。

二、結(jié) 果

1.兩組留學(xué)生考試成績(jī)對(duì)比:兩組留學(xué)生經(jīng)過(guò)消化內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)習(xí)后,參加本課程理論知識(shí)考試和臨床病例分析考試,實(shí)驗(yàn)組留學(xué)生的考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組留學(xué)生考試成績(jī)比較 (分,

2.兩組留學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果對(duì)比:臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組留學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)學(xué)生反饋效果,發(fā)放問(wèn)卷60份,收回問(wèn)卷60份,回收率100%,問(wèn)卷有效率100%。實(shí)驗(yàn)組留學(xué)生在“提升學(xué)習(xí)積極性、提升自學(xué)能力、提升臨床思維、提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作力、提升文獻(xiàn)檢索能力、提升文獻(xiàn)閱讀能力、提升理論實(shí)踐結(jié)合能力、提升問(wèn)題歸納總結(jié)能力、對(duì)教學(xué)方法的滿意度、對(duì)教師滿意度”等10個(gè)方面與對(duì)照組比較,采用Likert量表評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組留學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

三、討 論

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是以授課和見(jiàn)習(xí)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式,這種教學(xué)方法主要以帶教教師為主體,以理論授課為中心,采取灌輸式教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)語(yǔ)言的要求相對(duì)較低,一次性將知識(shí)點(diǎn)傳授給學(xué)生[11,12]。但是對(duì)于來(lái)自全球不同地域的留學(xué)生來(lái)說(shuō),此種教學(xué)模式存在諸多弊端:(1)外籍留學(xué)生存在一定程度的語(yǔ)言劣勢(shì),雖然大部分留學(xué)生都可以進(jìn)行正常的中文交流,但是在涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯以及復(fù)雜的字面理解時(shí)往往并不連貫,甚至詞不達(dá)意。(2)我國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生生源大多來(lái)自于非洲、東南亞、中亞等欠發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū),學(xué)生的基礎(chǔ)水平參差不齊。(3)留學(xué)生在自己國(guó)家學(xué)習(xí)期間與我國(guó)的傳統(tǒng)教學(xué)模式存在較大的差異,我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)模式可能并不能使他們長(zhǎng)時(shí)間集中精力聽(tīng)課,容易減低他們的學(xué)習(xí)熱情和興趣,因此,并不能達(dá)到令人滿意的預(yù)期教學(xué)效果。

基于CBL是在基于PBL的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良發(fā)展而來(lái)的一種教學(xué)模式,是以實(shí)際的一個(gè)或多個(gè)臨床案例為基礎(chǔ),同時(shí)設(shè)置多個(gè)與臨床案例相關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題,引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞這些醫(yī)學(xué)問(wèn)題展開(kāi)討論的一種小組討論式教學(xué)模式[13,14]。而EBM是一種相對(duì)較新的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式,該方法的核心理念是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找證據(jù)、評(píng)估證據(jù),并通過(guò)應(yīng)用最佳證據(jù)解決所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題[15,16]。CBL教學(xué)模式能夠在教學(xué)過(guò)程中體現(xiàn)EBM的核心理念,而EBM模式思維有利于促進(jìn)CBL教學(xué)模式可以更好的實(shí)施。為了進(jìn)一步提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生的臨床教學(xué)效果,特別是在臨床思維鍛煉、解決實(shí)際臨床問(wèn)題等方面達(dá)到“授人以漁”的效果,筆者嘗試對(duì)留學(xué)生臨床帶教模式進(jìn)行改革與探索。

CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在較大的區(qū)別,以臨床病例為中心,通過(guò)綜合分析評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),選擇真實(shí)性和實(shí)用性的證據(jù)支持,制定解決臨床問(wèn)題的最佳治療方案。在筆者的教學(xué)過(guò)程中,留學(xué)生為教學(xué)主體討論角色。帶教教師作為引導(dǎo)者,結(jié)合患者的消化道出血癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查指標(biāo),引導(dǎo)學(xué)生小組分工討論,通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行分析和尋找解決問(wèn)題的方案。本研究顯示,在CBL教學(xué)模式中引入了EBM思維后,留學(xué)生的理論知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)等客觀指標(biāo)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)模式留學(xué)生。在留學(xué)生教學(xué)體驗(yàn)方面,通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作力均得到了顯著的提升。同時(shí),通過(guò)利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索,留學(xué)生對(duì)于文獻(xiàn)檢索能力、文獻(xiàn)閱讀能力、理論實(shí)踐結(jié)合能力以及問(wèn)題歸納總結(jié)能力也得到了很好的鍛煉。通過(guò)在臨床實(shí)踐中典型的臨床病例見(jiàn)習(xí),可以將留學(xué)生課堂上所學(xué)到的理論貫穿到臨床實(shí)踐中,通過(guò)循證醫(yī)學(xué)思維對(duì)病例逐步獨(dú)立制定個(gè)體化的診療方案,進(jìn)而可以更好地掌握相關(guān)臨床理論知識(shí),這種模式在很大程度上的提升了留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育教學(xué)效果和臨床教學(xué)質(zhì)量。

CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式的應(yīng)用,同時(shí)也提升了指導(dǎo)教師的教學(xué)能力。通過(guò)循證思維訓(xùn)練、專業(yè)學(xué)習(xí)及經(jīng)驗(yàn)交流,教師不斷地更新本學(xué)科相關(guān)領(lǐng)域知識(shí)儲(chǔ)備,并在臨床教學(xué)過(guò)程中充分運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維[17,18]。對(duì)于指導(dǎo)教師而言,在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)過(guò)程中,特別是在臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中,建立循證醫(yī)學(xué)思維可以實(shí)現(xiàn)良好的臨床教學(xué)實(shí)踐效果[19～21]。

CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式值得進(jìn)一步推廣,但是由于本研究為單中心研究,樣本量偏小,另外不同指導(dǎo)教師的教學(xué)水平及臨床經(jīng)驗(yàn)存在差異,該教學(xué)模式的效果以及存在的問(wèn)題還需要在今后的工作中進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。