劉 康 劉 穩(wěn) 臧云鵬 神 平

鼻中隔偏曲是指在發(fā)育過程中或者外部暴力下導(dǎo)致鼻中隔的結(jié)構(gòu)發(fā)生畸形,在形態(tài)上表現(xiàn)為向某一側(cè)或者局部突起,并且對(duì)鼻腔的生理功能產(chǎn)生一定程度的影響,引發(fā)一系列病理改變甚至是心理上的變化[1]。鼻中隔偏曲最常見的臨床癥狀為鼻塞,以前主要依靠患者主觀感覺來確定,相關(guān)的量表包括NOSE量表及視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[2]。隨著鼻科學(xué)的不斷發(fā)展,已經(jīng)出現(xiàn)許多客觀檢查來評(píng)估鼻腔通氣,如內(nèi)鏡、CT、鼻功能檢測等,鼻功能檢測因其無創(chuàng)、客觀的特點(diǎn),近年來應(yīng)用逐漸增多,其中應(yīng)用最為廣泛的為鼻聲反射及鼻阻力兩種,而鼻呼吸量應(yīng)用較少[3～6]。

本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合3種鼻功能檢查來評(píng)估患者鼻塞的嚴(yán)重程度有其獨(dú)特的優(yōu)勢,本研究聯(lián)合使用鼻聲反射、鼻阻力、鼻呼吸量對(duì)鼻中隔偏曲患者進(jìn)行評(píng)估,并分析各項(xiàng)客觀檢查指標(biāo)與鼻中隔偏曲患者鼻塞的主觀嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

資料與方法

1.一般資料:選取 2021年10月～2022年10月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的單純鼻中隔偏曲患者102例,其中男性84例, 女性18例,患者年齡19～58 歲, 平均年齡為37.17±11.88 歲。主要臨床表現(xiàn)均為鼻塞。本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào):XYFY-KL341-01)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲;②主訴單側(cè)或雙側(cè)鼻塞;③通過前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔存在偏曲;④精神狀態(tài)和認(rèn)知能力正常,能夠配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①鼻息肉以及鼻腔鼻咽占位性病變;②變應(yīng)性鼻炎或中下鼻甲腫脹肥大;③前鼻孔或后鼻孔狹窄;④既往有鼻部手術(shù)史;⑤急性上呼吸道感染或有呼吸道傳染性疾病;⑥嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病等。

3.主觀癥狀評(píng)估:運(yùn)用視覺模擬量表(VAS量表)對(duì)患者鼻塞程度進(jìn)行評(píng)分并記錄,選用一個(gè) 10cm 標(biāo)尺,在其上面的 1個(gè)刻度用 1cm 表示,在標(biāo)尺的一端是 0 分,另一端是 10 分,0 分代表鼻腔通氣度最佳,10 分代表通氣程度最差,患者以主觀感覺鼻腔的通氣程度為依據(jù),指出相應(yīng)的分?jǐn)?shù),據(jù)此評(píng)價(jià)患者對(duì)于鼻腔通氣程度的主觀感覺[7]?？偡譃?0分,根據(jù)VAS評(píng)分情況,把患者分成輕度鼻塞(0～3分)、中度鼻塞(>3且≤7分)、重度鼻塞(>7且≤10分)3組[8]。

4.鼻功能客觀檢查:包括鼻腔聲反射檢查、鼻阻力檢測及鼻呼吸量測量。測定的指標(biāo)包括鼻腔阻力(nasal resistance,NR)、鼻腔容積(nasal cavity volume,NCV)、鼻腔的最小橫截面積(minimal cross-sectional area,MCA)、最小橫截面積距前鼻孔的距離(distance between the nostril to minimum cross-sectional area,MD)、鼻腔吸氣量(inspiratory volume,IV)、呼氣量(expiratory volume,EV)、鼻呼吸量差異比(nasal partitioning ratio,NPR)包括吸氣量差異比(NPRi)及呼氣量差異比(NPRe),以此作為客觀評(píng)價(jià)鼻腔通氣功能的指標(biāo)。

5.鼻聲反射檢測:采用英國GM公司鼻聲反射儀器進(jìn)行鼻聲反射檢查。向受試者講解測試要求,讓受試者在測試時(shí)聽從操作員指揮,首先囑患者屏住呼吸大約5s。選取適當(dāng)?shù)谋菍?dǎo)管給受試者應(yīng)用,且將鼻導(dǎo)管對(duì)著需行檢查的鼻孔,受試者手持聲波管,讓患者一只手扶住鼻導(dǎo)管,另外一只手把持管體,調(diào)整角度以使聲管和鼻梁線對(duì)齊于同一條水平線上。位置擺放好后,囑受試者用鼻子平靜呼吸,以此檢查裝置漏氣與否。若未漏氣,讓受試者先深吸氣后屏住呼吸,通過點(diǎn)擊采集按鈕采集相關(guān)數(shù)據(jù),采集完數(shù)據(jù)后讓患者平靜呼吸。如此操作循環(huán)連續(xù)3次,取均值。將會(huì)獲得面積-距離曲線,記錄受試者檢查側(cè)鼻腔的MCA、MD和0～7cm的NCV。

6.鼻阻力檢測:采用英國GM公司的鼻阻力儀器進(jìn)行檢測,選用四象位前鼻測壓法,把硅膠壓力管相對(duì)于受試者的一側(cè)鼻孔,并做好固定,囑患者用手壓住另一側(cè)鼻孔,然后平靜呼吸,檢查是否漏氣,如不漏氣,則把面罩置于受試者的面部,且囑受試者用鼻進(jìn)行平靜呼吸,以此獲得不同的壓差環(huán)境下的壓力-流速曲線,記錄鼻腔在150Pa壓力差下的有效阻力。鼻阻力檢查是一種記錄測量鼻腔氣流以及壓力定量的曲線圖方法,可以動(dòng)態(tài)評(píng)估鼻腔的氣流,能客觀且可靠的反映出鼻通氣功能,可用于診斷疾病和評(píng)價(jià)療效等,且能發(fā)揮出重要作用[9]。

7.鼻呼吸量檢測:應(yīng)用英國GM公司鼻呼吸量儀來完成。將兩個(gè)鼻流量采集器對(duì)準(zhǔn)雙側(cè)前鼻孔,保證接觸緊密不漏氣,囑患者平靜呼吸,分別記錄20s內(nèi)雙側(cè)鼻腔的IV及EV,根據(jù)公式:NPR=(左氣流量-右氣流量)/左氣流量+右氣流量),分別計(jì)算出NPRi及NPRe,為方便進(jìn)行統(tǒng)計(jì),鼻呼吸量的測量值均取絕對(duì)值。

結(jié) 果

1.鼻功能檢測結(jié)果:根據(jù)VAS評(píng)分情況,輕度鼻塞37例、中度33例、重度32例,典型的中度鼻塞(VAS評(píng)分為7分)患者的鼻功能檢測結(jié)果詳見圖1。

圖1 3種鼻功能檢查結(jié)果圖

2.偏曲側(cè)鼻腔鼻聲反射測量指標(biāo)比較:MCA和NCV兩個(gè)指標(biāo)上,輕度和中度、重度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但中度和重度兩項(xiàng)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),3組MD指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 鼻聲反射測量各指標(biāo)比較

3.偏曲側(cè)鼻腔鼻阻力及呼吸量測量指標(biāo)比較:3組NR、IV、EV、NPRi、NPRe 5個(gè)指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 鼻阻力及呼吸量測量各指標(biāo)比較

4.雙側(cè)鼻腔在鼻功能檢查中的比較:NCV、MD、NR、IV、EV 5個(gè)指標(biāo)上,同一患者兩側(cè)鼻腔之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而MCA比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表3 雙側(cè)鼻腔3種鼻功能檢查各指標(biāo)比較

5.鼻阻力與鼻聲反射、呼吸量各指標(biāo)間相關(guān)性分析:經(jīng)相關(guān)性分析,NR與MCA、NCV0～7、IV、EV等指標(biāo)上呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.535、-0.651、-0.563、-0.524,P<0.01),NR與NPRi、NPRe均呈正相關(guān)(r分別為0.643、0.606,P<0.01)。

討 論

鼻腔結(jié)構(gòu)異常是指先天或后天因素導(dǎo)致的鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常,引起以鼻阻為主要癥狀的多癥狀并存的一類疾病,包括鼻中隔、鼻甲、鉤突和篩泡等結(jié)構(gòu)異常,而鼻中隔偏曲是引起鼻塞最常見的原因[10]。Li 等[11]采用計(jì)算流體力學(xué)的方法,對(duì)不同類型鼻中隔偏曲患者的鼻腔氣流情況進(jìn)行模擬,發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)的空間分布可因鼻中隔偏曲而表現(xiàn)出差異,鼻中隔偏曲會(huì)導(dǎo)致鼻腔氣流模式出現(xiàn)紊亂,引起通氣不佳的鼻塞感。此外,鼻中隔偏曲可以引起鼻腔鼻竇的病理生理變化,甚至引起患者心理上的異常情況,NSD患者被發(fā)現(xiàn)有更嚴(yán)重的焦慮和抑郁水平,因此準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)鼻中隔偏曲程度及手術(shù)指征十分必要[12, 13]。鼻聲反射儀、鼻阻力儀可以檢測鼻腔容積,了解鼻腔解剖結(jié)構(gòu)以及分析氣道氣流狀況,并提供客觀診斷和評(píng)價(jià)依據(jù)[14, 15]。而鼻呼吸量中NPR的測量是通過兩側(cè)鼻腔氣體流量對(duì)比得出的數(shù)值,降低由個(gè)體差異帶來的影響,可以較為準(zhǔn)確地反映兩側(cè)鼻腔通氣功能的差異[16]。本研究聯(lián)合3種鼻功能檢測方法,從不同的角度入手,客觀的評(píng)估了鼻腔通氣的情況,彼此互為補(bǔ)充,能更加客觀且全面地表現(xiàn)出鼻腔通氣功能的情況,對(duì)患者鼻塞嚴(yán)重程度的評(píng)定具有重要的指導(dǎo)意義[17]。

本研究顯示,從輕度鼻塞到重度鼻塞,MCA和NCV兩個(gè)指標(biāo)的數(shù)值呈逐漸減小的趨勢,意味著隨著患者主觀鼻塞程度的加重,客觀的最小橫截面積和鼻腔容積逐漸減小,說明鼻聲反射能夠較為準(zhǔn)確地反映出患者的鼻塞狀況。Harju 等[18]通過比較不同下鼻甲手術(shù)方法前后鼻聲反射的變化,認(rèn)為NCV及MCA增加時(shí),患者鼻塞的主觀癥狀有一定的改善。本研究中輕度組的MCA和NCV兩個(gè)指標(biāo)顯著高于中度組和重度組,但中度組和重度組在此兩項(xiàng)指標(biāo)上無明顯差異,提示鼻聲反射對(duì)于輕度的鼻塞有較好的評(píng)估和篩選作用。Valsamids等[19]通過比較鼻中隔及下鼻甲手術(shù)前后鼻聲反射的變化,得出MCA和NCV對(duì)輕中度鼻中隔偏曲的客觀評(píng)定具有重要的參考價(jià)值,與本研究的結(jié)論符合。有作者認(rèn)為鼻塞的癥狀和鼻中隔偏曲的位置有關(guān),鼻中隔后部偏曲因其位置相對(duì)寬敞,所以對(duì)鼻阻力影響較小,而鼻中隔前部偏曲容易減小鼻瓣區(qū)域的氣流,對(duì)鼻阻力的影響極大[20]。而本研究則顯示,在MD指標(biāo)上3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)合MCA和NCV的結(jié)果,筆者認(rèn)為鼻腔阻塞部位可能并不是鼻塞程度的主要因素,而阻塞程度與主觀癥狀密切相關(guān)。

從呼吸量檢查數(shù)值中看出,隨著主觀鼻塞癥狀加重,呼吸量逐漸減小,呼吸量差異比逐漸增大,這與劉建強(qiáng)[21]得出的結(jié)論一致,患者的主觀感受與鼻呼吸量客觀檢查之間存在著良好的一致性。輕度組的IV、EV、NPRi、NPRe等指標(biāo)顯著高于中度組和重度組,但中度組和重度組兩者在此4項(xiàng)指標(biāo)上比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與鼻聲反射的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果較為一致。Owens等[22]對(duì)鼻中隔偏曲的呼吸量檢查認(rèn)為,鼻腔氣流的差異性主要由NPR反映,NPR越大說明兩側(cè)鼻腔氣流差異越大,筆者認(rèn)為除了NPR,IV、EV、NPRi、NPRe等指標(biāo)均能比較出雙側(cè)鼻腔的通氣程度。

與鼻聲反射和呼吸量檢查不同,鼻阻力檢查發(fā)現(xiàn),輕、中、重度3組之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨著鼻塞的癥狀加重,鼻阻力相應(yīng)地增加。因此,相較于另外兩種鼻功能檢查,鼻阻力檢查結(jié)果與主觀鼻塞嚴(yán)重程度更為一致,在區(qū)別中重度鼻塞更占優(yōu)勢。而張紅蕾等[23]對(duì)131例結(jié)構(gòu)性鼻通氣障礙患者的研究認(rèn)為鼻阻力在區(qū)分重度鼻堵組和健康體檢者之間存在意義,對(duì)于區(qū)分輕和中度鼻堵組無顯著差異,可能原因在于其選取的患者包含除鼻中隔偏曲外其他結(jié)構(gòu)異常,如氣化、鼻甲反向偏曲等,由于合并這些解剖結(jié)構(gòu)異常,影響了鼻阻力對(duì)于單純鼻中隔偏曲檢測結(jié)果。經(jīng)相關(guān)性分析,NR與MCA、NCV0～7、IV、EV呈負(fù)相關(guān), 與NPRi、NPRe均呈正相關(guān),提示鼻阻力測量與鼻聲反射、呼吸量測量之間存在一定的參照作用。文獻(xiàn)中也報(bào)道鼻阻力結(jié)果和鼻聲反射測量結(jié)果存在相關(guān)性與本研究結(jié)果一致[24]。

本研究對(duì)比同一患者兩側(cè)鼻腔發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲患者在NCV、MD、NR上存在差異,提示鼻聲反射和鼻阻力在診斷和評(píng)估鼻中隔偏曲方面有一定的作用,這與之前的研究結(jié)論相符[25, 26]。而在MCA差異不明顯,可能由于復(fù)雜的鼻內(nèi)解剖導(dǎo)致聲能量分散導(dǎo)致[27]。筆者的研究還發(fā)現(xiàn)IV、EV在鼻中隔患者兩側(cè)中存在差異,偏曲側(cè)的鼻腔氣體流量顯著低于對(duì)側(cè)鼻腔氣流量,汪濤等[28]對(duì)鼻中隔偏曲的鼻塞主觀評(píng)價(jià)與鼻腔氣流特征的相關(guān)性進(jìn)行研究認(rèn)為患者主訴的鼻塞主觀癥狀與鼻腔的流量大小相關(guān),與本研究結(jié)果一致。Bourke等[29]對(duì)鼻道進(jìn)行了流體動(dòng)力學(xué)分析,可視化鼻中隔偏曲患者鼻道氣流狀況發(fā)現(xiàn),鼻中隔偏曲增加了呼吸過程中的鼻阻力,導(dǎo)致鼻道兩側(cè)氣場分布不均勻。不難發(fā)現(xiàn),鼻呼吸量檢查對(duì)于鼻中隔偏曲的診斷可以提供一定的科學(xué)依據(jù)。此外,鼻聲反射及鼻阻力的使用存在一定局限性,即當(dāng)患者鼻腔完全堵塞或經(jīng)鼻氣流過小,則鼻阻力及鼻聲反射無法測出[30]。面對(duì)此種情況時(shí),鼻呼吸量則顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢,其結(jié)果可以檢測出,并給出接近于0的檢測值。

從以上結(jié)果來看,鼻聲反射、呼吸量檢查的MCA、NCV、IV、EV、NPRi、NPRe等指標(biāo)用來評(píng)估鼻中隔偏曲的輕度和中、重度鼻塞癥狀可靠性較高,而鼻阻力檢查的NR指標(biāo)對(duì)輕、中、重度鼻塞均較可靠。但是相對(duì)于鼻阻力而言,鼻聲反射、呼吸量提供的數(shù)據(jù)更為全面,能夠反映出雙側(cè)鼻腔的動(dòng)態(tài)差異。因此,聯(lián)合使用這3種鼻功能檢測,對(duì)于鼻中隔偏曲患者的診斷及鼻塞程度、通氣功能的評(píng)估可以提供客觀依據(jù)。今后將繼續(xù)把鼻功能檢查應(yīng)用于鼻腔手術(shù)患者預(yù)后評(píng)估方面,使其在臨床上得到廣泛推廣。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。