蘇東強(qiáng) 付 倩 陳韜宇 紀(jì)硯奇 張 峰

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病,全球患病率為2%～3%。目前越來越多的證據(jù)顯示,銀屑病可視為心血管風(fēng)險(xiǎn)惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。有研究表明,銀屑病患者的心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)風(fēng)險(xiǎn)增加2.1倍[2]。關(guān)于銀屑病與CVD的研究愈發(fā)受到關(guān)注,預(yù)測(cè)患者銀屑病相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。黑龍江省位于中國最北部,是銀屑病和CVD的高發(fā)區(qū)。然而,在這個(gè)地區(qū),關(guān)于兩者之間關(guān)系的研究很少,鮮見有關(guān)于銀屑癥患者未來CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究。因此,本研究擬通過比較銀屑病患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素,預(yù)測(cè)未來10年CVD風(fēng)險(xiǎn)和心臟年齡,為進(jìn)一步提高本地區(qū)銀屑病患者的生活質(zhì)量及臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:本研究是回顧性研究,數(shù)據(jù)均來自哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的電子病歷和數(shù)據(jù)庫注冊(cè)表。研究人群分為銀屑病組和對(duì)照組,銀屑病組由2014年1月～2021年6月皮膚科首次就診1067例銀屑病患者組成,對(duì)照組由1110例同期體檢者組成。本研究由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):IRB-AF/SC-04/01.0)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國際疾病分類代碼診斷,選取年齡≥16歲的銀屑病患者或?qū)φ战M人群。排除標(biāo)準(zhǔn):①不完整的醫(yī)療記錄;②家族性高脂血癥、家族性高血壓、1型糖尿病和嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;③重復(fù)醫(yī)療記錄的患者。

3.資料收集:本研究定義為傳統(tǒng)意義上的血脂異常,即高總膽固醇(total cholesterol,TC)、高甘油三酯(triglyceride,TG)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)[3]。從廣義上講,血脂異常通常還包括低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、載脂蛋白(apolipoprotein,Apo)A、Apo B和脂蛋白(a)[lipoprotein (a),Lp(a)]的異常。Apo A和HDL的異常為低于正常值,其余指標(biāo)的異常為高于正常值。根據(jù)醫(yī)院檢驗(yàn)科規(guī)定,正常值范圍:TC:3.35～5.71mmol/L;TG:0.48～2.25mmol/L;HDL:1.03～1.55mmol/L;LDL:0.26～4.11mmol/L;Apo A:1.2～1.6g/L;Apo B:0.80～1.05g/L;Lp(a):0.01～400.00mg/L。吸煙史定義為平均每天吸煙20支以上或累積超過6個(gè)月,飲酒史定義為每天平均飲酒200g以上。根據(jù)Framingham心血管危險(xiǎn)評(píng)分(Framingham risk score,FRS),本研究中的CVD史被定義為具有以下任何一種:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、心絞痛、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾病和心力衰竭。收集的數(shù)據(jù)包括:①一般特征:性別、年齡和體重指數(shù)(body mass index, BMI);②銀屑病相關(guān)數(shù)據(jù):銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)評(píng)分和病程;③ CVD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素:心血管疾病史、吸煙、飲酒、高血壓、收縮壓、糖尿病和血脂[TC、TG、HDL、Apo A、Apo B、LDL和Lp(a)]。

4.研究設(shè)計(jì):銀屑病組(n=1067)分為兩組,包括病程≤10年(n=682)和>10年(n=385);根據(jù)PASI評(píng)分的嚴(yán)重程度分組,PASI≤10分(n=372)和PASI>10分(n=695)。為預(yù)測(cè)比較CVD風(fēng)險(xiǎn),從銀屑病組中提取無CVD病史且年齡>30歲的患者,稱為銀屑病預(yù)測(cè)組(n=705)。這些患者與768例匹配的對(duì)照組進(jìn)行比較,FRS評(píng)分用于計(jì)算未來10年的CVD風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)心臟年齡[5]。

5.FRS分?jǐn)?shù):心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,根據(jù)弗雷明漢心臟研究進(jìn)行,為進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)FRS評(píng)分將患者分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別:極低風(fēng)險(xiǎn)組(<1分)、低風(fēng)險(xiǎn)組(1～6分)、中風(fēng)險(xiǎn)組(6～20分)、高風(fēng)險(xiǎn)組(20～30分)和極高風(fēng)險(xiǎn)組(>30分)[4]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的年齡規(guī)定,患者分為4類:青年組(18～44歲)、中年組(45～59歲)、年輕老年組(60～74歲)和老年組(≥75歲)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)比較,符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)比較,不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較,多因素比較使用Logistic回歸,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床特征比較:根據(jù)年齡、性別、吸煙和飲酒預(yù)先比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一般臨床特征比較顯示,合并CVD病史的銀屑病患者比例較高 (P<0.01),BMI、高血壓、糖尿病和血脂異常等與銀屑病相關(guān)CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中超重人群(BMI≥24kg/m2且<28kg/m2)和肥胖(BMI≥28kg/m2)的比例顯著增高(P<0.01,表1)。

表1 研究人群和相關(guān)疾病的臨床特征

2.血脂水平比較:銀屑病患者TG、Lp(a)水平顯著高于對(duì)照組,HDL、Apo A水平顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而TC、LDL或Apo B水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組人群血脂水平

就血脂異常比例而言,銀屑病組中 TG、TC 和Lp(a)異常比例相對(duì)較高,HDL、Apo A 較低 (P<0.05),而LDL、Apo B水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組人群中血脂異常水平比例比較[n(%)]

3.病程與銀屑病的CVD關(guān)系:根據(jù)病程對(duì)銀屑病組進(jìn)行分組,病程>10 年的患者比≤10 年的患者更可能合并 CVD(P<0.01),其他 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素與病程沒有顯著相關(guān)性(表4)。

表4 銀屑病病程與心血管相關(guān)因素的關(guān)系

4.銀屑病嚴(yán)重程度與CVD關(guān)系:根據(jù) PASI評(píng)分對(duì)銀屑病組進(jìn)行分組,使用多因素Logistic回歸分析。PASI>10分的重度銀屑病與糖尿病呈顯著相關(guān)(P<0.01),而其余的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素與嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)(表5)。

表5 銀屑病嚴(yán)重程度與心血管相關(guān)因素的關(guān)系

5.預(yù)測(cè)銀屑病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)和心臟年齡:在銀屑病組中,抽取705例年齡>30歲無CVD病史的個(gè)體進(jìn)行FRS評(píng)分,稱為銀屑病預(yù)測(cè)組。對(duì)照組根據(jù)性別、年齡、吸煙和飲酒進(jìn)行匹配 (P>0.05)。銀屑病預(yù)測(cè)組中中風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)人群的比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 而極低風(fēng)險(xiǎn)組的人數(shù)比例顯著低于對(duì)照組(P<0.01,表6)。

表6 銀屑病預(yù)測(cè)組與對(duì)照組 CVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

通過FRS評(píng)分預(yù)測(cè)銀屑病預(yù)測(cè)組的心臟年齡,結(jié)果顯示,僅老年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,預(yù)測(cè)心臟年齡高于實(shí)際心臟年齡的人數(shù)顯著增加(P<0.01,表7)。

表7 銀屑病預(yù)測(cè)組的心臟年齡與實(shí)際年齡[n(%)]

討 論

銀屑病是一種全身性炎癥性疾病,本研究中,銀屑病合并 CVD 病史的患病率大約是對(duì)照組的 1.52 倍,合并高血壓、糖尿病、肥胖和血脂異常的患病率也高于對(duì)照組,這與其它研究報(bào)道基本一致[5,6]。本研究表明,銀屑病病程>10年患者患有 CVD 的概率大約是≤10年的1.72 倍,這意味著銀屑病病程越長,發(fā)生 CVD 合并癥的可能性越大?？赡苓@是老年組預(yù)測(cè)心臟年齡高于實(shí)際年齡的人數(shù)增加,而其他組無顯著差異的原因之一,另外還可能因?yàn)槔夏耆顺醢l(fā)銀屑病相對(duì)較少。當(dāng)然年齡越大,患 CVD 可能性也越大,存在自然衰老引起的混雜因素。值得注意的是,較長的銀屑病病程與年齡無關(guān),很多患者從年輕時(shí)就患有銀屑病,在相對(duì)年輕的時(shí)候發(fā)展為 CVD 或存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。

Yamazaki等[7]研究發(fā)現(xiàn),隨著 PASI 評(píng)分增加,銀屑病患者不一定表現(xiàn)出更高比例的 CVD 風(fēng)險(xiǎn),這與本研究結(jié)果相似(表5)。然而筆者發(fā)現(xiàn),PASI>10 分的銀屑病患者患糖尿病的可能性約是PASI≤10分的患者的兩倍,這與其他研究報(bào)道類似[8,9]。

大量研究表明,銀屑病與高血壓存在顯著相關(guān)性,銀屑病患者的高血壓患病率增高,患銀屑病的高血壓患者的高血壓病情更嚴(yán)重且控制不佳[10]。本研究中,銀屑病患者的高血壓發(fā)生率大約是對(duì)照組的1.52倍,未發(fā)現(xiàn)不同嚴(yán)重程度銀屑病之間高血壓發(fā)生率有顯著差異,和其他報(bào)道類似[11]。

肥胖是銀屑病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,銀屑病嚴(yán)重程度與肥胖之間存在正向依賴性關(guān)系,銀屑病風(fēng)險(xiǎn)隨著 BMI 的升高而增加[12]。本研究中BMI 每增加一個(gè)單位,銀屑病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加約0.06倍。

TG和Lp(a)是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,與 CVD呈正相關(guān),而HDL和Apo A呈負(fù)相關(guān)。HDL外排能力與銀屑病患者的冠狀動(dòng)脈疾病負(fù)擔(dān)直接相關(guān),被認(rèn)為是 CVD 的重要指標(biāo)[13]。研究表明,針對(duì) HDL 和 Apo A 的自身抗體存在于CVD相關(guān)的慢性炎癥性疾病中,而這些抗體也存在于銀屑病患者中,并與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[14]。本研究中41.71% 的銀屑病患者伴有低 HDL 水平,此外,較高的TG(15.46%)和Lp(a)(16.59%),較低的Apo A(61.48%)也是差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo),可能是銀屑病患者發(fā)生CVD的重要原因。

研究表明,銀屑病是 CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能是基于兩者共有的炎癥和病理生理途徑[15]。銀屑病是一種系統(tǒng)性免疫炎癥性疾病,由Th1、Th17等炎性細(xì)胞和促炎性細(xì)胞因子介導(dǎo),放大炎性反應(yīng),誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、增加氧化應(yīng)激、血管炎癥、血脂異常等,對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生多種不良影響,這可能闡釋了與銀屑病相關(guān)的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制[16]。

長期以來,FRS 被廣泛使用評(píng)估未來CVD 風(fēng)險(xiǎn),是CVD一級(jí)預(yù)防的核心部分[17]。本研究表明,銀屑病組在CVD“中等風(fēng)險(xiǎn)”和“極高風(fēng)險(xiǎn)”中的比例顯著高于對(duì)照組。在預(yù)測(cè)心臟年齡方面,“老年組”預(yù)測(cè)年齡高于實(shí)際年齡的人數(shù)顯著增加,顯示可能加速心臟老化。CVD可影響銀屑病患者的整體健康和預(yù)期壽命。

北方地區(qū)較高的銀屑病和CVD發(fā)生率,可能和日光照射不足、低溫、空氣污染等環(huán)境因素及高鹽飲食等不良生活方式有關(guān),指導(dǎo)患者避免相關(guān)因素,可能發(fā)揮良好的臨床效果。本研究具有一定的局限性,如樣本量小、回顧性研究無法避免相應(yīng)偏倚,因此結(jié)果無法推廣至所有銀屑病患者。

綜上所述,銀屑病患者在疾病發(fā)展過程中,CVD發(fā)生率顯著增加,因此對(duì)于銀屑病患者,初步預(yù)測(cè)患者未來發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)的可能性,關(guān)注患者年齡、糖尿病等病史及血脂水平等相關(guān)指標(biāo),可有效評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),讓患者對(duì)自身疾病有更深的認(rèn)識(shí),指導(dǎo)醫(yī)生積極預(yù)防CVD,具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。