武煥男 李 晶 陳真圓

腦梗死(cerebral infarction, CI)即缺血性腦卒中,具有發(fā)病急、預(yù)后差、致殘致死率高、嚴(yán)重程度高等特點[1]。研究顯示,腦卒中的五大主要風(fēng)險要素之一是空腹高血糖[2]。大量研究證實,CI發(fā)病與糖尿病(diabetes mellitus, DM)相關(guān),DM合并CI患者體內(nèi)氧化應(yīng)激程度更高,使患者體內(nèi)糖代謝紊亂加重,影響患者預(yù)后[3]。研究發(fā)現(xiàn),糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c)是一個比空腹血糖更穩(wěn)定、準(zhǔn)確的葡萄糖參數(shù),可以反映患者前2～3個月的平均血糖水平,同時HbA1c水平升高是CI發(fā)展的重要標(biāo)志物[4,5]。美國國立糖尿病研究所實驗結(jié)果表明HbA1c與CI的發(fā)生呈正相關(guān),牛津大學(xué)實驗結(jié)果顯示,HbA1c每上升1%,腦卒中的發(fā)生風(fēng)險就增加37%,而HbA1c每下降1%則發(fā)生風(fēng)險會降低12%[6]。但目前關(guān)于DM合并CI患者HbA1c水平與其他危險因素的相關(guān)性研究較少。因此, 本研究將通過觀察CI相關(guān)危險因素指標(biāo)水平變化,對DM合并CI患者HbA1c水平與其他危險因素的相關(guān)性,以及HbA1c及其影響因素的變化對病情輕重程度的影響進行進一步探索,從而為降低DM患者CI的發(fā)生提供新思路。

對象與方法

1.研究對象:資料來源于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年8月1日～2022年8月1日針灸科治療的首發(fā)CI合并DM患者1012例,收集其病歷資料。腦梗死均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并且經(jīng)CT或MRI檢查證實[7]。所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。根據(jù)患者入院時測定的HbA1c值,將1012例CI合并DM患者分為兩組,即HbA1c正常組(正常組):HbA1c<6.5%,HbA1c升高組(升高組):HbA1c≥6.5%。本研究通過天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn){倫理學(xué)審批號: TYLL2020[K]字057 }。

2.納入、排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):入院診斷為腦梗死,入院診斷包括糖尿病,符合中西醫(yī)CI合并DM的診斷標(biāo)準(zhǔn);住院患者為腦梗死首次發(fā)病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血患者;病歷資料不完整者;既往有腦梗死病史并遺留后遺癥者。

3.觀察指標(biāo):(1)一般情況:高血壓史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、高脂血癥病史、高同型半胱氨酸血癥、年齡、性別[9～11]。(2)實驗室檢查:高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、HbA1c、部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)、血糖(blood glucose, Glu)、凝血酶時間(thrombin time, TT)、血小板(blood platelet, PLT)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評分、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、纖維蛋白原(fibrinogen, Fb)。

結(jié) 果

1.一般情況:本研究共納入1012例CI合并DM患者,詳見圖1。

圖1 CI合并DM患者一般情況分布匯總

2.研究對象臨床資料比較:兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史和冠心病史比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見圖2。

圖2 兩組患者臨床資料比較

3.兩組患者實驗室檢查及評分比較:兩組HbA1c、Glu、PLT、Fb、HCY及TG方面比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余差異無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見圖3。

圖3 兩組患者實驗室檢查及評分的比較

4.HbA1c的影響因素:根據(jù)以上對比結(jié)果,共得出5個指標(biāo)的變化可能與HbA1c水平變化有關(guān):Glu、PLT、Fb、HCY和TG。以HbA1c為因變量,以Glu、PLT、Fb、HCY及TG為自變量, 進行多元線性回歸分析(逐步進入法),得到3個影響因素:Glu (β=0.613)、HCY (β=-0.095)、Fb (β=0.071),其中以Glu的β值最大,詳見表1。

表1 多元線性回歸分析CI合并DM患者HbA1c水平的相關(guān)危險因素

5.合并中重度神經(jīng)功能缺損的影響因素:根據(jù)以上分析結(jié)果,可以得出3個HbA1c的影響因素:Glu、HCY、Fb。將HbA1c和這3個指標(biāo)作為自變量,以合并神經(jīng)功能缺損為因變量并賦值, 所有病例中合并中重度神經(jīng)功能缺損(NIHSS≥5分) 478例賦值為1,不合并中重度神經(jīng)功能缺損(NIHSS<5分) 534例賦值為0, 進行二元Logistic回歸分析,針對Glu、HCY、Fb、HbA1c是否合并中重度神經(jīng)功能缺損進行Logistic回歸分析,得到3個危險因素:Glu(OR=0.933)、HbA1c(OR=1.112)、Fb(OR=1.466)。其中以Fb的OR值最大,表示Fb每增加一個單位,CI合并DM患者神經(jīng)功能缺損加重的風(fēng)險就提升46.6%,詳見表2。

表2 Logistic回歸分析CI合并DM患者NIHSS評分相關(guān)危險要素

討 論

DM是臨床常見老年疾病,且長期高血糖可引發(fā)各種腦血管疾病,其中CI為常見的并發(fā)癥。研究顯示,DM是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素,DM合并CI患者神經(jīng)功能損害嚴(yán)重,相關(guān)致殘率高且預(yù)后差[12]。因此CI合并DM的防治非常必要。

HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白非酶縮合的產(chǎn)物,其與血糖水平呈正相關(guān),是評價血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c水平與CI患者神經(jīng)功能損害的嚴(yán)重程度及預(yù)后息息相關(guān),控制HbA1c水平對降低CI的發(fā)生率、致殘率具有重要意義[13]。

多項研究認(rèn)為Glu濃度與HbA1c水平之間的相關(guān)性在病理濃度范圍內(nèi)更強[14]。HbA1c與DM大血管和微血管病變有著密切的關(guān)系, 血糖控制良好可明顯降低患者微血管病變, 從而降低患者腦血管病發(fā)病概率[15]。

血HCY是由蛋氨酸通過多種步驟生物合成而來,再通過甲基化和轉(zhuǎn)硫基途徑重新生成蛋氨酸[16]。有研究顯示DM患者HCY水平隨著HbA1c升高而升高, 國外研究報道約35%的2型DM患者伴有高同型半胱氨酸血癥[17]。耿琳等[18]研究發(fā)現(xiàn),在2型DM患者中血漿HCY濃度是顯著增高的, 這與其機體內(nèi)胰島素水平密切相關(guān),2型DM患者因胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能減退影響了能量代謝, 對HCY的代謝造成了影響, 即胰島素抵抗時血糖、血脂升高,從而增強氧化應(yīng)激,使HCY水平升高[19]。故認(rèn)為患者患糖尿病的風(fēng)險隨HCY水平的升高而增加,結(jié)合本研究表明,在臨床中要定期檢測HCY水平,降低CI發(fā)生風(fēng)險。

纖維蛋白原是一種由肝臟合成具有凝血功能的糖蛋白, 在凝血酶的作用下降解為纖維蛋白, 參與生理凝血過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié), Fb還可以促進血小板聚集, 增加血液黏滯性, 引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 促進血栓形成[20]。有研究結(jié)果證實CI急性期Fb增高, 且合并有糖代謝異常患者Fb水平較糖代謝正?；颊咭? Glu和HbA1c越高的患者, CI急性期Fb水平就越高, 表明高Glu和高HbA1c可影響Fb水平, 增加CI發(fā)生率[21]。本研究發(fā)現(xiàn),HbA1c與Fb的水平呈正相關(guān),升高組的Fb也高于正常組, 且有統(tǒng)計學(xué)意義。在長期高糖狀態(tài)下,持續(xù)的代謝紊亂會促使機體產(chǎn)生糖基化終產(chǎn)物,促進機體釋放炎性因子,造成纖溶系統(tǒng)和凝血功能失衡,導(dǎo)致血漿Fb增加,血黏度升高,聚集性增加,循環(huán)血流減慢,易引起CI發(fā)生[22]。故Fb水平升高被認(rèn)為是CI發(fā)病和復(fù)發(fā)的獨立危險因素[23]。因此, DM患者的HbA1c、Glu、HCY、Fb水平的異常變化可被認(rèn)為是預(yù)測CI發(fā)病風(fēng)險的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示,升高組HbA1c、Glu、PLT、Fb、HCY及TG與正常組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,由此猜測HbA1c水平的變化可能與這些指標(biāo)有關(guān),故以HbA1c為因變量,上述指標(biāo)為自變量,進行多元線性回歸分析,發(fā)現(xiàn)CI合并DM患者的Glu、HCY和Fb均是HbA1c的影響因素, 說明這3個指標(biāo)的變化可明顯影響患者的HbA1c水平,其中以Glu的β值最大, 故以Glu和HbA1c的關(guān)聯(lián)性最強。將HbA1c和這3個指標(biāo)作為自變量, 以合并中重度神經(jīng)功能缺損(NIHSS≥5分)為因變量,進行二元Logistic回歸分析,得到3個危險因素,即Glu、HbA1c和Fb,其中以Fb的OR值最大,故Fb是最有可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損程度增高的因素。且有研究表明, HbA1c、Glu、HCY、Fb是DM患者CI發(fā)病的危險因素, 與本研究結(jié)果相符[24,25]。

綜上所述, CI合并DM患者HbA1c水平與Glu、HCY和Fb水平的變化均有較為明顯的相關(guān)性。隨著HbA1c、Glu、HCY和Fb水平變化出現(xiàn)異常, 凝血、纖溶系統(tǒng)和糖代謝開始不穩(wěn)定, CI加重的風(fēng)險隨之增大。因此在臨床上,積極控制CI的危險因素,維持凝血、纖溶系統(tǒng)和糖代謝的動態(tài)平衡,從而降低DM患者CI的發(fā)生率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。