呂 正 孟倩麗

據(jù)統(tǒng)計(jì),目前全球有9400萬(wàn)人患有視力損傷[1]。而中國(guó)是當(dāng)下全球視力損傷人數(shù)最多的國(guó)家之一[2]。視力損傷不僅嚴(yán)重影響患者的視覺(jué)功能和生存質(zhì)量,還增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。由于病理性視力損傷通常被認(rèn)為是不可逆的進(jìn)行性疾病,因此患者常會(huì)因擔(dān)憂和焦慮而經(jīng)歷持續(xù)的精神壓力,從而出現(xiàn)抑郁癥狀[4]。研究表明,視力損傷與抑郁癥之間存在顯著的關(guān)聯(lián)性[5～7]。然而,目前尚缺乏關(guān)于視力損傷和抑郁癥對(duì)全因死亡率交互作用影響的研究。由于視力損傷和抑郁癥均可以通過(guò)簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法進(jìn)行檢查診斷。因此,明確二者對(duì)病死率的影響將有助于提高國(guó)民健康水平。有鑒于此,本研究旨在探討視力損傷和抑郁癥之間的交互作用對(duì)病死率的影響,從而提高公眾對(duì)這兩種疾病的認(rèn)識(shí),并為制定相關(guān)防治措施提供策略依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)是由美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心開展的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查項(xiàng)目,旨在收集關(guān)于非機(jī)構(gòu)美國(guó)平民健康和營(yíng)養(yǎng)狀況的數(shù)據(jù)。該研究自1999年開始,每?jī)赡赀M(jìn)行1次。參與者通過(guò)復(fù)雜的分層多階段抽樣設(shè)計(jì)進(jìn)行選擇,樣本權(quán)重提供了調(diào)整后的、無(wú)偏倚的數(shù)據(jù),可以推廣到整個(gè)美國(guó)人口。該研究方案已獲得美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心倫理審查委員會(huì)(The Ethics Review Board of National Center for Health Statistics)的倫理批準(zhǔn),并且所有參與者都簽署了書面的知情同意書。

在本研究中,納入了NHANES 2005～2008年20歲及以上的參與了視力檢查并完成了病人健康狀況問(wèn)卷-9(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)問(wèn)卷的患者,共9861例,排除協(xié)變量信息缺失者(n=1406),最終共納入8455例研究對(duì)象。樣本篩選流程詳見圖1。本文所使用的NHANES數(shù)據(jù)可在NHANES官方網(wǎng)站下載。

圖1 樣本篩選流程圖

2.視力損傷:本研究中視力損傷是主要的評(píng)估指標(biāo)之一,其評(píng)估是基于兩只眼睛的視力情況,若兩只眼睛均有視力數(shù)據(jù),則使用視力較好的眼睛數(shù)據(jù)作為評(píng)估結(jié)果。視力檢測(cè)由專業(yè)人員進(jìn)行,測(cè)量每只眼睛的日常生活視力(若參與者生活中習(xí)慣佩戴眼鏡,則使用Nidek LM-990A焦度計(jì)檢查眼鏡度數(shù)作為日常生活視力。若佩戴眼鏡后參與者的日常生活遠(yuǎn)視力仍<20/30,則使用Nidek ARK760自動(dòng)驗(yàn)光儀測(cè)得參與者的驗(yàn)光數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的視力評(píng)估得到最佳矯正視力)。完全失明(即雙眼完全無(wú)法看見)或至少一只眼睛有嚴(yán)重感染的人被排除在視力檢查之外。根據(jù)2009年世界衛(wèi)生組織制定的盲和視力損傷標(biāo)準(zhǔn),視力損傷被定義為兩眼中較好眼的日常生活視力(presenting visual acuity, PVA)<20/30。但由于NHANES數(shù)據(jù)庫(kù)中無(wú)相應(yīng)視力檢查記錄,同時(shí)為了便于與同類研究結(jié)果進(jìn)行比較,根據(jù)Zhang等[8]研究報(bào)道,本研究將視力損傷定義為視力較好眼的PVA<20/40,并據(jù)此將入組成員分為有視力損傷組(PVA<20/40)和無(wú)視力損傷組(PVA≥20/40)。

3.抑郁癥:PHQ-9是一種臨床上廣泛使用的標(biāo)準(zhǔn)化量表,用于評(píng)估患者是否存在抑郁癥狀及嚴(yán)重程度[9]。PHQ-9包括9個(gè)與抑郁癥狀相關(guān)的問(wèn)題,如情緒低落、失眠、食欲改變等。每個(gè)問(wèn)題的回答采用一個(gè)4級(jí)量表(0～3分),用于評(píng)估這些癥狀的出現(xiàn)頻率和強(qiáng)度。問(wèn)卷總為27分,分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)PHQ-9分?jǐn)?shù)對(duì)入組成員進(jìn)行分組,0～9分診斷為無(wú)抑郁或輕度抑郁為第1組,≥10分診斷為中重度抑郁為第2組。

4.協(xié)變量:通過(guò)訪談獲得了與社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和健康相關(guān)的行為,包括年齡、性別、種族/民族、受教育水平、婚姻狀況、家庭貧困收入比率(poverty income ratio, PIR;家庭收入除以貧困線,具體取決于家庭規(guī)模以及適當(dāng)?shù)哪攴莺椭?、吸煙狀況、飲酒狀況、體重指數(shù)(body mass index,BMI)。

5.結(jié)局:基于美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的死亡數(shù)據(jù),筆者獲取了研究對(duì)象的死亡信息。目前,公開的死亡數(shù)據(jù)的最后隨訪日期為2019年12月31日。本研究的生存結(jié)局為全因死亡,生存時(shí)間從訪談日期到死亡日期或隨訪結(jié)束的時(shí)間間隔計(jì)算,以先發(fā)生者為準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.不同特征基本情況描述:研究對(duì)象共包括8455例參與者。其中男性4149例(49.1%),女性4306例(50.9%)。年齡方面,3002例(35.5%)年齡為20～39歲,2706例(32.0%)年齡為40～59歲,2747例(32.5%)年齡≥60歲。種族方面,4263例(50.4%)為非西班牙裔白色人種,1779例(21.0%)為非西班牙裔黑色人種,2413例(28.5%)為其他少數(shù)民族。在視力損傷方面,共有842例(9.96%)存在該疾病,而抑郁癥患者共計(jì)675例(7.98%)。在視力損傷患者中,年齡較大,受教育程度較高,健康狀況較差。而抑郁癥患者則年齡較小,受教育程度較低,健康狀況也相對(duì)較差,詳見表1。

表1 參與者的基線資料[n(%)]

2.視力損傷及抑郁癥對(duì)死亡的獨(dú)立作用:在平均隨訪11.71(11.20, 13.48)年的期間內(nèi),有1473例參與者死亡。在將年齡和性別納入模型后,視力損傷與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)(模型1,HR=1.68,95% CI:1.48～1.92)。再進(jìn)一步將社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生活方式因素納入模型后,該結(jié)果仍然保持顯著(模型2,HR=1.58,95% CI:1.38～1.81)。同時(shí),與無(wú)抑郁癥參與者比較,患有抑郁癥者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了30%(模型2,HR=1.30,95% CI:1.08～1.57),詳見表2。

表2 美國(guó)成年人視力損傷與抑郁癥對(duì)全因死亡的獨(dú)立作用分析

3.視力損傷及抑郁癥對(duì)全因死亡的相乘交互作用:相乘交互結(jié)果表明,抑郁癥和視力損傷對(duì)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)具有正向相乘交互作用(P交互=0.013)。同時(shí)存在抑郁癥和視力損傷的參與者發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)抑郁癥和無(wú)視力損傷參與者的2.76倍(模型2,HR=2.76,95% CI:1.90～4.00),詳見表3。KM生存曲線詳見圖2。

表3 美國(guó)成年人視力損傷與抑郁癥對(duì)全因死亡的相乘交互作用分析

圖2 KM生存曲線

討 論

本研究結(jié)果表明,視力損傷和抑郁癥分別與患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān),而當(dāng)患者同時(shí)存在視力損傷和抑郁癥時(shí),其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加更為明顯。

本研究結(jié)果顯示,單純的視力損傷可能會(huì)讓患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加68%,在對(duì)社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生活方式因素進(jìn)行校正后,仍會(huì)增加患者58%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果與一項(xiàng)調(diào)查廣州市荔灣區(qū)人群視力損傷與病死率關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果相似[10]。研究表明,其可能的發(fā)病機(jī)制包括視力損傷可能會(huì)導(dǎo)致更高的事故和摔倒風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者的體育活動(dòng)及日常生活受限,進(jìn)而影響個(gè)體的社交和生活參與度,最終影響個(gè)體的心理健康和身體健康[11]。相關(guān)研究也證實(shí)了,當(dāng)視力損傷程度加重,患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之提高[12]。而只患有抑郁癥也會(huì)導(dǎo)致患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)提高53%,矯正后死亡風(fēng)險(xiǎn)依然會(huì)提高30%左右。該結(jié)果也與一項(xiàng)基于中國(guó)成年人樣本探討抑郁癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的結(jié)果一致[13]。抑郁癥與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系可以解釋為,抑郁癥可能會(huì)導(dǎo)致炎癥和免疫系統(tǒng)的紊亂,從而導(dǎo)致許多慢性疾病,例如心血管疾病、糖尿病等[14～19]。此外,抑郁癥也可能影響個(gè)體的生活方式和健康行為,例如飲食和運(yùn)動(dòng)等,從而導(dǎo)致身體健康狀況的惡化?；诩韧芯?筆者發(fā)現(xiàn),合并有視力損傷及抑郁癥的患者與無(wú)視力損傷和抑郁的人群比較,其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高2.76倍。該結(jié)果提示我們需要在治療視力損傷和抑郁癥時(shí),將兩種疾病的關(guān)系考慮在內(nèi),并采取針對(duì)性的治療措施,以降低患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)調(diào)查美國(guó)成年人中視力損傷與抑郁癥的患病率及對(duì)病死率的交互作用影響,證明了視力損傷合并抑郁癥會(huì)對(duì)患者的心理及生理健康產(chǎn)生不利影響。既往研究表明,在視力喪失的老年人群體中,多數(shù)人都會(huì)遭遇因視力下降引起在日常社交過(guò)程中缺乏自信,從而引發(fā)焦慮及抑郁的癥狀[20]。有研究發(fā)現(xiàn),老年人的視力損傷與抑郁之間的關(guān)聯(lián)性主要是從情感方面相互影響。與他人的交流聯(lián)系及進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)能力的缺失有可能是視力損傷與抑郁癥兩種疾病共同的致病機(jī)制之一[21,22]。因此伴隨著全球老齡化進(jìn)展加劇,視力損傷及抑郁癥這兩種年齡相關(guān)性的慢性疾病[23,24]。在臨床中都需要提高患者對(duì)這兩種疾病的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)日常防護(hù),鼓勵(lì)家屬的陪伴,增加對(duì)低視力老年患者的社會(huì)支持度,促進(jìn)患者的身心健康[25]。同時(shí)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員,也需要提高對(duì)視力損傷和抑郁癥的診斷及處理技能的學(xué)習(xí)。與病患構(gòu)建起良好的溝通橋梁,共同努力避免現(xiàn)有病情的進(jìn)展與惡化。將患者的生理及心理管理放在同等重要的位置,以降低患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)將年齡、性別、社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生活方式因素等對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)具有干擾作用的因素納入到COX回歸模型的協(xié)變量中進(jìn)行矯正,進(jìn)而降低了年齡等因素對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響,更準(zhǔn)確的評(píng)估了視力損傷和抑郁癥對(duì)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)提高的影響。但是仍存在一些局限性;①一些數(shù)據(jù)缺失的被排除在外的參與者往往健康狀況較差,這可能導(dǎo)致觀察到的死亡病例偏低,并導(dǎo)致選擇偏差;②本研究選擇的研究對(duì)象是美國(guó)成年人,因此相關(guān)結(jié)果只能作為其他國(guó)家類似研究的參考。在本研究的基礎(chǔ)上,未來(lái)的研究可以進(jìn)一步探討視力損傷和抑郁癥對(duì)不同年齡和性別人群的影響,并深入分析具體的生物學(xué)機(jī)制。此外,需要開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以確定視力損傷和抑郁癥與全因死亡之間的因果關(guān)系,同時(shí)也需要研究更多的干預(yù)和治療方法,以提高患者的生活質(zhì)量和健康狀況。

綜上所述,在美國(guó)成年人中,視力損傷與抑郁癥均會(huì)導(dǎo)致患者全因死亡率的升高,并且,同時(shí)存在兩種疾病會(huì)極大提高患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,提高視力損傷與抑郁癥患者的醫(yī)療服務(wù)水平,早診斷、早治療,對(duì)改善患者的生活質(zhì)量,降低他們的死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的社會(huì)意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。