白楊靜，鐘舒陽

近年來，隨著葡萄膜炎的研究日益被眼科醫(yī)生重視，其臨床治療進(jìn)展也備受關(guān)注[1]。葡萄膜炎是一種常見的自身免疫性眼病，主要以視力下降、視物變形、視野遮擋為主要臨床特征，常伴有虹膜、睫狀體、玻璃體等部位的臨床病變[2-3]。在治療葡萄膜炎方面，由于逐漸追求治療的精準(zhǔn)性，傳統(tǒng)的西藥治療、免疫抑制劑治療必定會被精準(zhǔn)局部治療與新型生物制劑逐漸取代，而中醫(yī)在其治療上也有獨特優(yōu)勢[1]。劉完素開創(chuàng)的玄府理論是中醫(yī)眼科學(xué)的三大基礎(chǔ)理論之一，其“玄府郁閉”“開通玄府”的理論思想為其葡萄膜炎等眼科疾病在臨床診療上提供了新的思路和方法，深刻影響了中醫(yī)眼科學(xué)的發(fā)展[4]。本文就近年來玄府學(xué)說治療葡萄膜炎的研究進(jìn)展予以綜述，現(xiàn)報道如下。

1 對玄府學(xué)說的認(rèn)識

1.1 玄府的定義

“玄府”一詞最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]提出，為汗孔，寓孔竅、通道；劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》[6]中首次提出“微玄府”的概念：“玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也?！睆钠つw之汗孔到“無物不有”的“玄微府”，“玄府”在劉完素的認(rèn)識下逐步完善。后世學(xué)者也進(jìn)行了補(bǔ)充，目前，可將“玄府”定義為一種遍及人體、網(wǎng)絡(luò)全身、溝通表里的細(xì)微結(jié)構(gòu)[7]?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》[8]對“玄府”一詞及其理論又重新做了規(guī)范和解釋：“玄府，也稱元府。眼科玄府作為精、氣、血、津液升降出入的通路口戶，若玄府郁閉不通，則目失濡養(yǎng)，視物不明?！边@是當(dāng)下對于眼科玄府來說最權(quán)威的闡述[9]。

1.2 玄府的特性

1.2.1 以通為順 玄府既指皮膚孔竅，也泛指網(wǎng)絡(luò)全身、聯(lián)絡(luò)臟腑的各個微觀結(jié)構(gòu)，皮膚孔竅的一呼一吸，開闔變化都關(guān)系著五臟六腑的氣機(jī)變化，身體的各個微觀結(jié)構(gòu)也需保持氣機(jī)的通暢，這樣才能有利于氣、血、津液升降出入的正常[10]。人體可因外傷損及骨質(zhì)中的玄府，從而致瘀血阻滯，玄府閉闔，氣化失司，氣、血、津液停聚形成腫脹[11]。因此，玄府重在通暢。

1.2.2 以數(shù)之多，以量之大 自劉完素之后，玄府的意義不斷擴(kuò)大，其所指范圍也逐漸增多，從狹義之皮毛汗孔到遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、微小結(jié)構(gòu)，后世之人也不斷提出新的概念[10]。在五臟玄府理論中，“肺玄府”學(xué)說表述肺玄府是一種遍及整個肺系的微觀結(jié)構(gòu)[12]；在脈玄府理論中，孫絡(luò)分布面積廣，形態(tài)甚微，進(jìn)一步說明了玄府的數(shù)量之多[13]。

1.2.3 以微為形態(tài) 劉完素“玄微府”概念的提出，使后人對人體中細(xì)小形態(tài)的結(jié)構(gòu)有了進(jìn)一步認(rèn)識。在玄府的微觀形態(tài)及其病機(jī)中，將腦玄府與血腦屏障、突觸結(jié)構(gòu)、線粒體等微觀結(jié)構(gòu)病變相匹配，從而探索中醫(yī)藥對細(xì)胞、分子、蛋白、通路等微觀物質(zhì)表達(dá)的影響。有學(xué)者[14-15]提出，周細(xì)胞通過改變自身形態(tài)調(diào)節(jié)腦部微循環(huán)中的血流量可參與血-腦屏障，從而作為腦玄府的氣機(jī)樞紐。

1.2.4 分布廣，功能全 玄府作為一個在人體內(nèi)廣泛分布的細(xì)微組織，分布廣泛，就經(jīng)絡(luò)而言，其與人體絡(luò)脈分布同中有異，相輔相成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形》[16]云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其精陽氣上走于目而為之睛”，指出眼維持視覺功能，是依靠絡(luò)脈不斷運行氣血[17]?！端貑栃C(jī)原病式》[6]指出玄府是氣、血、津液運行的門戶，只有機(jī)體各處玄府開闔有序，氣、血、津液方能輸布有度，機(jī)體功能方能正常運行[18]；而絡(luò)脈縱橫交錯，流溢滲灌，是氣血運行的通道[19]。功能方面，絡(luò)脈運行氣血調(diào)營衛(wèi)，滋養(yǎng)臟腑筋骨皮毛；玄府開闔，有序調(diào)節(jié)絡(luò)脈氣血運行轉(zhuǎn)化。病理方面，玄府病機(jī)主要為玄府閉塞，絡(luò)脈主要是脈道受阻或脈失充養(yǎng)。因此，玄府閉塞是導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻和失養(yǎng)的主要原因。治法方面，玄府閉塞則開通玄府為法，絡(luò)脈瘀阻則通絡(luò)補(bǔ)虛為要，開通玄府以通絡(luò)脈，充養(yǎng)絡(luò)脈以調(diào)玄府[17]。玄府與絡(luò)脈均為人體細(xì)微、分布廣泛的結(jié)構(gòu)，共同調(diào)節(jié)人體氣、血、津液的升降出入。

2 玄府理論與葡萄膜炎病因病機(jī)的關(guān)系

2.1 葡萄膜炎的中醫(yī)病因病機(jī)

葡萄膜炎有急性與慢性之分，急性葡萄膜炎又稱“瞳神緊小”“瞳神焦小”，慢性葡萄膜炎又稱“瞳神干缺”[20]。針對葡萄膜炎復(fù)雜多樣的病因病機(jī)，各個醫(yī)家對此都提出了不同的見解看法，但綜其所述，最終不外乎為虛實兩種，實為不通，外感六淫、瘀血痰飲所致氣、血、津液不通；虛為不養(yǎng)，飲食勞倦、情志失調(diào)，以致于氣、血、津液不足，眼部失養(yǎng)[10]。

2.2 眼玄府與葡萄膜炎

玄府分布廣泛，包括七竅四肢，眼玄府也屬于其中之一?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)眼科學(xué)》[8]對眼科玄府學(xué)說明確定義：“眼中玄府為精、氣、血、津、液的升運出入的通路，若玄府郁滯，則目失養(yǎng)而減明，若玄府閉塞，則目無養(yǎng)而津絕”。五臟協(xié)調(diào)，玄府通暢，氣液得順，則目得濡養(yǎng)。因此，氣、血、津液通暢是玄府正常開闔的重要原因，而玄府通暢又是目能所養(yǎng)的關(guān)鍵[21]。反之，玄府郁閉，目失所養(yǎng)，以致各種眼科疾病的發(fā)生。

2.2.1 邪客玄府 中醫(yī)學(xué)的外邪，主要包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。各個醫(yī)家對于外邪客于玄府，有不同的見解，多數(shù)醫(yī)家[22]認(rèn)為，濕邪致玄府郁閉。中醫(yī)學(xué)[23]認(rèn)為，濕邪多重濁黏膩，因此，濕邪易阻滯氣機(jī)運行，易致玄府氣、血、津液運行不暢。閆愛華等[24]認(rèn)為，葡萄膜炎在春季多發(fā)，而濕邪的粘滯性使該病纏綿難愈，因此提出了龍膽瀉肝湯合三仁湯加減治療春季發(fā)病的前葡萄膜炎，臨床上取得了良好療效。

2.2.2 氣郁玄府 若眼玄府郁閉，則會引起氣機(jī)不暢，郁而化火，從而使得氣、血、津液升降出入異常。肝主疏泄，中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī)，主要功能是調(diào)暢氣、血、津液的運行輸布[25]。此功能可使全身氣機(jī)舒暢，如若氣機(jī)郁滯，疏泄不及，則致玄府郁閉，肝主目，此時則會引起各種眼科病癥。國醫(yī)大師李佃貴[26]提出，情志不暢，肝失疏泄，化生濁毒，“肝經(jīng)連目系”，濁毒循肝經(jīng)上犯于目，是葡萄膜炎發(fā)生發(fā)展的主要病因。

2.2.3 痰瘀阻玄府 痰和瘀血為人體受某種致病因素下產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，離經(jīng)之血則為瘀血，瘀血易影響人體氣機(jī)的通暢，玄府作為氣、血、津液運轉(zhuǎn)的樞紐，若瘀血阻滯，則玄府郁閉；痰為人體津液代謝障礙形成，影響人體氣機(jī)升降，則會引起諸多疾病的發(fā)生。郝小波[27]的“血水同治”理論指出，血和津液都由飲食水谷精微所化生，兩者互相資生、轉(zhuǎn)化和影響，其將此稱為“血水同源”，所以用“血水同治”的理論治療葡萄膜炎黃斑水腫，經(jīng)過臨床觀察，患者取得較好療效。

2.2.4 玄府失養(yǎng) 玄府開闔有賴于氣、血、津液的滋養(yǎng)，若因后天失養(yǎng)、稟賦不足等原因造成氣、血、津液的虧損，使得玄府失養(yǎng)，易造成玄府因虛而滯[10]。肝主目，肝腎同源，肝腎虧虛，易造成眼玄府失養(yǎng)不足。葡萄膜屬水輪，是氣血集中之地，內(nèi)應(yīng)于腎臟。因此，葡萄膜炎的病因常為肝腎不足，其用芍藥甘草湯治療，以滋陰活血、通絡(luò)明目，療效顯著[28]。

3 葡萄膜炎的眼玄府治法治則

玄府最主要的病變是由于孔竅不通，玄府郁閉，導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入異常，從而引發(fā)疾病。五官七竅皆有玄府分布，又因五官七竅暴露于外，最易感受外邪，其氣、血、津液運行又最容易受到影響，基于葡萄膜炎的眼玄府病因病機(jī)主要為虛實邪氣導(dǎo)致的玄府閉郁，因此，治療的基本原則和目的則是開通玄府，使之氣血流暢，氣機(jī)正常。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·調(diào)經(jīng)論》曰[5]：“百病之生，皆有虛實?！痹诂F(xiàn)代臨床中，虛實辨證運用廣泛[29]。依據(jù)葡萄膜炎的眼玄府病因病機(jī)，在治法上，應(yīng)從虛、實分開別論。

3.1 袪實邪，開玄府

實邪分為外邪和內(nèi)邪，外邪即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之氣，內(nèi)邪即痰飲、瘀血、熱毒等有形實邪，外邪侵襲，內(nèi)邪集聚，以致玄府郁閉，氣機(jī)失常[30]。因此，在袪實邪治則中，對于外邪，應(yīng)解表邪；對于內(nèi)邪，應(yīng)袪痰飲、清熱毒、化瘀血。

3.1.1 發(fā)散解表以開玄府 發(fā)散法在中醫(yī)治療中，歸屬于汗法的一類?！度彘T事親》[31]所述汗法特色理論研究中，指出張子和的汗法主要在于“開玄府而逐邪氣”，除辛散藥物外，還有炙、蒸、熏、渫、洗、熨、針刺等外治法，凡解表者，皆汗法。在藥物發(fā)汗中，麻黃最擅長開通玄府，《本經(jīng)疏證》[32]云：“氣味輕清，能徹上徹下，徹內(nèi)徹外，故在里則使精血津液流通”，因此，臨床上恰當(dāng)合理地運用麻黃，可開通人體內(nèi)外之玄府，給邪氣以外出之路，從而增強(qiáng)治療效果[33]。麻黃湯是發(fā)汗散寒的代表方，同時也是發(fā)散開玄的代表方，玄府無處不在，麻黃無處不到，本方開通宣散，解郁閉，開玄府，以順氣機(jī)。在外治發(fā)汗中，有針刺、拔罐、艾灸較為多見，在相應(yīng)的皮膚孔竅部位上進(jìn)行刺激，達(dá)到直接開通玄府的作用。有學(xué)者[34]運用“眼三針”“顳三針”，選取頭部和眼周穴，多為三陽經(jīng)穴，陽明經(jīng)過眼周、頭部，多氣多血，能升發(fā)及蒸騰陽氣，故諸穴聯(lián)合能疏通目絡(luò)氣血，起到升陽開竅、宣通玄府，直達(dá)病所的功效。

3.1.2 豁痰活血以開玄府 痰飲、瘀血均為人體氣、血、津液運行不暢所形成的病理產(chǎn)物。玄府以順為主，若因某些病因而產(chǎn)生阻滯，則會影響人體氣機(jī)的升降出入，從而導(dǎo)致疾病產(chǎn)生。《金匱要略·水氣病篇》[35]謂：“血不利則為水，水不去則成瘀?！敝委煏r應(yīng)“血水同治”。吳慧玲[36]指出葡萄膜炎的治療，從病理產(chǎn)物來講主要責(zé)之于痰飲水濕和瘀血，其運用“活血利水方”治療取得較好療效。

3.2 補(bǔ)不足以開玄府

補(bǔ)虛開玄是針對玄府失養(yǎng)、因虛致閉的病因，通過補(bǔ)益、溫通、扶助正氣進(jìn)行治療的方法。《傷寒論》[37]中的麻黃附子細(xì)辛湯有很強(qiáng)的開通玄府的作用。葡萄膜炎久病致使氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛致使陽氣無以通目竅，玄府閉密，病情加重且反復(fù)，運用麻黃附子細(xì)辛湯可加快局部血流，改善視網(wǎng)膜功能，利于視功能恢復(fù)[38]。

4 郝小波從開通玄府治療葡萄膜炎

郝小波所著《眼病中醫(yī)外治》[39]一書中，運用中醫(yī)外治法治療各種眼科疾病。眼能視萬物、辨形狀、別顏色，均為五臟六腑精氣濡養(yǎng)的結(jié)果，而精氣濡養(yǎng)有賴于玄府通暢。中醫(yī)外治原理則是通過對人體體表、孔竅等部位給予藥物、物理刺激，從而開通玄府，以達(dá)治療效果。對于不同證型的瞳神緊小，郝小波運用刺絡(luò)拔罐、放血療法、穴位埋線、艾灸等療法，以“疏其血氣，令其條達(dá)”，使閉塞之玄府得以開通[39]。郝小波等[40]臨床研究發(fā)現(xiàn)，運用壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀法配合西藥治療Behcet 病性葡萄膜炎，對照組患者口服西藥，觀察組在對照組基礎(chǔ)上以排毒逐瘀法開通玄府，結(jié)果顯示，運用玄府理論治療的觀察組療效更優(yōu)。

5 小結(jié)

葡萄膜炎是臨床上治療較為棘手的眼科疾病，病因復(fù)雜多樣，療效差，易復(fù)發(fā)，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。本病病位雖然在眼局部，但會導(dǎo)致氣、血、津液輸布不暢，氣機(jī)升降失常的原因則與五臟六腑密切相關(guān)，玄府閉塞是其發(fā)病原因之一。玄府學(xué)說是中醫(yī)眼科傳統(tǒng)理論的一個重要部分，近年來，對于葡萄膜炎的治療，中西醫(yī)結(jié)合療效顯著，但運用到玄府學(xué)說的理論進(jìn)行治療研究報道還相對較少，有待深入挖掘和探討學(xué)習(xí)。因此，在今后的葡萄膜炎的臨床研究中，在學(xué)習(xí)西醫(yī)理論的同時，還要加強(qiáng)對中醫(yī)理論的探索，更多地從玄府學(xué)說方面加深研究，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，為葡萄膜炎患者提供療效更好的治療選擇。