張偉道，陳杰，馮俊，楊桂萍，楊二雙

視網(wǎng)膜血管性疾?。╮etinal vascular disease,RVD)是眼底病中一類重要的疾病，也是臨床研究的熱點(diǎn)，西醫(yī)的治療方法包括藥物、激光、手術(shù)等，但治療效果尚不能令人滿意?！皻庋獙W(xué)說”“絡(luò)病學(xué)說”與“玄府學(xué)說”作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)眼科學(xué)的重要內(nèi)容，被廣泛應(yīng)用于RVD 的治療；但大部分學(xué)者多從這3 個(gè)學(xué)說的單一角度論述其與疾病的關(guān)系，缺乏對(duì)其內(nèi)涵及相互關(guān)系的闡述。結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)“氣血學(xué)說”“絡(luò)病學(xué)說”“玄府學(xué)說”的認(rèn)識(shí)，特別是在葉天士的“絡(luò)病理論”、國(guó)醫(yī)大師唐由之對(duì)“氣血學(xué)說”“玄府學(xué)說”認(rèn)識(shí)的啟發(fā)下，馮俊老師結(jié)合數(shù)10年的臨證經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用剔絡(luò)化瘀法和剔絡(luò)養(yǎng)血法治療RVD并進(jìn)行一系列相關(guān)研究[1-6]，得到臨床療效驗(yàn)證與數(shù)據(jù)支撐，由此，基于“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”創(chuàng)新性地提出RVD 的治療思路，現(xiàn)對(duì)相關(guān)理論進(jìn)行詳細(xì)探討。

1 “氣血-絡(luò)脈-玄府軸”與RVD

氣血、絡(luò)脈、玄府在生理和病理方面聯(lián)系緊密，具體體現(xiàn)在生理上相輔相成、病理改變上交互為患，從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，三者在生理和病理上同軸一體，任何一者生理功能失常，都會(huì)引起另外兩者的功能紊亂，造成相應(yīng)的病理變化。在整體觀念的視角下，“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”是臟腑與目聯(lián)系的樞紐；在局部觀念的基礎(chǔ)上，“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”與西醫(yī)視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)，“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”的穩(wěn)態(tài)失衡是RVD在眼底證候的微觀體現(xiàn)。

RVD 主要包括視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、缺血性視神經(jīng)病變等，多見于中老年人，是致盲的主要眼病，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞排在前兩位，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是在多種因素作用下，視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)硬化、滲出、出血、擴(kuò)張、阻塞等，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血、缺氧等繼發(fā)病理改變。RVD 歸屬于中醫(yī)學(xué)“暴盲”“視瞻昏渺”的范疇，其病機(jī)可概括為：在臟腑功能失常的基礎(chǔ)上，痰、火、濕、毒等病理產(chǎn)物上犯目竅，造成氣血失調(diào)、絡(luò)脈瘀阻或血溢絡(luò)外，最終導(dǎo)致目失清明。RVD 的發(fā)生與氣血-絡(luò)脈-玄府的承制調(diào)平密切相關(guān)，氣血是最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)，絡(luò)脈是目中氣血運(yùn)行、流動(dòng)的載體，玄府是氣血通過絡(luò)脈進(jìn)一步滲灌、敷布的門戶，任何一方面的功能紊亂，RVD 由此發(fā)生；臟腑通過氣血、絡(luò)脈、玄府與目相聯(lián)系，在RVD中，臟腑和目聯(lián)系的樞紐是“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”，臟腑功能失常，影響“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”的承制調(diào)平造成目中疾病的產(chǎn)生。

2 “氣血-絡(luò)脈-玄府軸”的理論內(nèi)涵

2.1 氣血-絡(luò)脈-玄府同軸，氣血為基

“氣血學(xué)說”被臨床各科通用，是機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、維持臟腑功能活動(dòng)最基本的物質(zhì)，其起源在中醫(yī)古籍中可追溯至春秋戰(zhàn)國(guó)，在《周易》[7]中多有論述，認(rèn)為氣血是陰陽(yáng)的分支，氣是一種活動(dòng)能力很強(qiáng)的精微物質(zhì)，氣的升降出入維持著臟腑和生命的活動(dòng)，血是流動(dòng)在體內(nèi)的紅色液體?！皻庋獙W(xué)說”形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]，對(duì)氣血的概念、來源、生理功能進(jìn)行了詳細(xì)闡述，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣》[8]載：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[8]曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”“中焦亦并胃中，出上焦之后，此受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于脈，乃化而為血，以奉生身”，認(rèn)為氣血是循行于脈中的精微物質(zhì)，具有營(yíng)養(yǎng)四肢九竅、灌溉五臟六腑之功?！皻庋獙W(xué)說”的發(fā)展始于隋朝，以《諸病源候論》[9]《太平圣惠方》[10]《原機(jī)啟微》[11]等為代表的古籍中記載了氣血病變的病因病機(jī)、證候、治法和方藥?！皻庋獙W(xué)說”在現(xiàn)代的研究中多有涉及，最具代表性的是國(guó)醫(yī)大師唐由之在《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書》[12]中述：“凡能往來出入于眼之經(jīng)絡(luò)脈道，具有生養(yǎng)作用之氣，特名之為真氣，有別于體內(nèi)的一般之氣。目之所以能視萬物，別五色，精明微巧，真氣的濡養(yǎng)是重要的條件之一”“血為養(yǎng)目之源，在眼內(nèi)經(jīng)脈中往來運(yùn)行之輕清精微者，特名之為真血”。

2.2 氣血-絡(luò)脈-玄府同軸，絡(luò)脈為體

絡(luò)脈是目中氣血運(yùn)行、流動(dòng)的載體和通道，具有內(nèi)涵豐富、分布廣泛、以通為順的特性。絡(luò)脈一詞最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，詳細(xì)地闡述了絡(luò)脈的概念、分布和生理特點(diǎn)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》[8]言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別為孫絡(luò)”；《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·癰疽》[8]載：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”；《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本臟》[8]曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”；經(jīng)絡(luò)包括經(jīng)脈和絡(luò)脈，廣義絡(luò)脈包括從經(jīng)脈支橫別出、運(yùn)行氣血的所有絡(luò)脈，絡(luò)脈由經(jīng)脈支橫別出的細(xì)小分支，聯(lián)絡(luò)臟腑、體表、五官九竅，無處不在，逐級(jí)細(xì)化形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)遍布全身，具有貫通營(yíng)衛(wèi)、化生津血、滲灌氣血等重要的生理功能，是氣、血、津液生成、運(yùn)行、輸布的場(chǎng)所。東漢時(shí)期以張仲景為代表的《傷寒雜病論》[13]設(shè)立了絡(luò)脈病證治專篇，提出了“經(jīng)絡(luò)受邪，血脈相傳”的論點(diǎn)，并開創(chuàng)了辛溫通絡(luò)、蟲類通絡(luò)的治療先河。清代葉天士[14]在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病傳變規(guī)律，創(chuàng)新性提出了“通補(bǔ)絡(luò)脈”的治療原則，完善了絡(luò)病理論的病機(jī)基礎(chǔ)和治法用藥。絡(luò)病理論在以吳以嶺、王永炎為首的現(xiàn)代學(xué)者[15-16]的深入研究下得到了空前的發(fā)展，吳以嶺對(duì)“絡(luò)病學(xué)說”進(jìn)行了全面系統(tǒng)的研究，提出了“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)的承制調(diào)平”“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，認(rèn)為絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管系統(tǒng)具有高度的一致性，并將其用于血管性疾病的防治。

2.3 氣血-絡(luò)脈-玄府同軸，玄府為戶

玄府是氣血通過絡(luò)脈進(jìn)一步滲灌、敷布的門戶，與絡(luò)脈緊密聯(lián)系，兩者在生理、結(jié)構(gòu)、內(nèi)涵、分布具有同一性和差異性。玄府一詞最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]，跟“汗空”“氣門”“鬼門”“腠理”等同義。金代劉河間在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)玄府認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，在《素問玄機(jī)原病式》[13]中詳細(xì)闡述了玄府的內(nèi)涵：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也……”，極大地豐富和延伸了玄府的內(nèi)涵，認(rèn)為玄府是分布廣泛的微細(xì)通道，是氣、血、津液升降出入的道路和門戶。后世醫(yī)家對(duì)“玄府學(xué)說”不斷繼承和發(fā)展，在眼科中應(yīng)用廣泛。眼科“玄府學(xué)說”的定義在《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書》[12]中作出了論述：“玄府，又稱元府。眼中之玄府為精、氣、血等升運(yùn)出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明；若玄府閉塞，目無滋養(yǎng)而光絕”。大量的近現(xiàn)代醫(yī)家[18-20]對(duì)“玄府學(xué)說”進(jìn)行了深入地挖掘和探討，王明杰、常富業(yè)等人提出并論證了玄府的現(xiàn)代生物學(xué)實(shí)質(zhì)假說，如“玄府-細(xì)胞膜假說”“玄府-細(xì)胞間隙假說”“玄府-離子通道假說”等。玄府和絡(luò)脈都是遍布人體內(nèi)外的微小結(jié)構(gòu)，玄府由絡(luò)脈進(jìn)一步分化而來，具有更微觀的概念，在生理功能上密切聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)，構(gòu)成氣血運(yùn)行、滲灌的通道。

3 “氣血-絡(luò)脈-玄府軸”新視角下RVD的病機(jī)

3.1 臟腑功能失常為發(fā)病之本

臟腑通過“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”與目相聯(lián)系，臟腑功能失調(diào)通過影響“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”的承制調(diào)平造成RVD 在眼底的改變。臟腑功能失調(diào)的病性包括虛證、實(shí)證，亦有虛實(shí)夾雜證，病位多責(zé)之肝、腎、脾、心?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[8]謂：“諸脈者皆屬于目，十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[，其精氣上走于目而為睛”，說明目需要臟腑精氣的濡養(yǎng)，并通過氣、血、經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，氣、血、津液通過絡(luò)脈和玄府的滲灌才能發(fā)揮睛明作用。虛證方面：肝腎不足，精血虧虛；脾失健運(yùn)，后天精微生化乏源；心氣虧虛，血行無力，這些都會(huì)導(dǎo)致“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”失衡，目失濡養(yǎng)?！短绞セ莘健ぱ壅摗穂21]載：“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生；諸臟既安，何輒有損”；實(shí)證方面：臟腑功能失常形成的病理產(chǎn)物，如肝氣郁結(jié)、肝陽(yáng)上亢、嗜食肥甘、脾失健運(yùn)形成痰、濕、瘀、火、毒等，這些病理因素向上侵犯“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”，造成視網(wǎng)膜血管病變。臟腑功能失調(diào)的虛證和實(shí)證也可夾雜致病、相互為患。

3.2 “氣血-絡(luò)脈-玄府軸”失調(diào)為發(fā)病之標(biāo)

3.2.1 玄府郁閉是RVD 發(fā)病的始動(dòng)因素 王明杰[22]認(rèn)為，玄府郁閉乃百病之根，玄府是機(jī)體單位中最小的層次，氣、血、津液的輸布、代謝和神機(jī)的轉(zhuǎn)運(yùn)都得益于玄府功能的正常開闔。玄府的功能失常包括開闔太過和開闔不及，根據(jù)RVD 的臨床特點(diǎn)，玄府郁閉是其發(fā)病的的起始環(huán)節(jié)?！缎紊庠\簡(jiǎn)摩》[23]載：“細(xì)絡(luò)即玄府也”，認(rèn)為玄府為絡(luò)脈逐級(jí)細(xì)分的細(xì)絡(luò)系統(tǒng)，表明玄府參與了絡(luò)脈調(diào)控的血液循環(huán)系統(tǒng)。實(shí)際上，玄府作為氣、血、津液敷布和轉(zhuǎn)運(yùn)的最小功能單位，遍布于人體各個(gè)組織機(jī)構(gòu)，包括絡(luò)脈系統(tǒng)，是氣血運(yùn)行的微循環(huán)系統(tǒng)和組織聯(lián)系的樞紐，成為絡(luò)脈滲灌精微、化生津血的門戶，具有雙向轉(zhuǎn)運(yùn)津血的功能。因此，玄府郁閉導(dǎo)致氣、血、津液升降出入障礙，一方面，絡(luò)脈中氣血運(yùn)行失調(diào)，出現(xiàn)絡(luò)脈絀急、氣血瘀滯的病理變化，進(jìn)一步造成津血不循脈道、溢出脈外；另一方面，玄府郁閉日久，造成化瘀、生痰等病理變化，出現(xiàn)瘀、痰、火、毒等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致氣血-絡(luò)脈-玄府軸功能進(jìn)一步失調(diào)的惡性循環(huán)，加重RVD的眼底損傷。

3.2.2 氣血失和是RVD 發(fā)病的病理基礎(chǔ) 氣血是機(jī)體最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)，絡(luò)脈和玄府是氣血運(yùn)行、敷布的載體，同時(shí)，絡(luò)脈和玄府發(fā)揮正常的生理功能需要?dú)庋臐B灌和濡養(yǎng)。氣血失和是RVD 病理改變的基礎(chǔ)，一方面，絡(luò)脈、玄府失于濡養(yǎng)、功能失常，氣血不循脈道，造成視網(wǎng)膜血管出血；另一方面，氣血失和可形成瘀、痰、水等病理產(chǎn)物，造成視網(wǎng)膜積血、硬性滲出、水腫、棉絨斑等病理改變。在RVD 中，氣的功能失常包括氣虛和氣滯，血的功能失常包括血虛、血瘀，血熱，氣血之間密切聯(lián)系，在生理上同源互化，在病理上交互為患。氣虛、氣滯會(huì)導(dǎo)致血虛、血瘀，反之亦然；氣滯日久，郁而化火，煎熬血液，進(jìn)而生痰化毒；血不利則為水，氣和血任何一方面的功能失常都會(huì)導(dǎo)致水液代謝障礙，發(fā)為視網(wǎng)膜水腫，水腫同樣會(huì)導(dǎo)致氣、血、津液的代謝障礙。

3.2.3 絡(luò)脈失調(diào)是RVD 發(fā)病的病機(jī)核心 絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的載體，玄府作為絡(luò)脈上滲灌氣血的通道和門戶，絡(luò)脈失調(diào)勢(shì)必影響氣血的流通和玄府的開闔?！秾徱曔b函·目為至寶論》[24]載：“目形類丸，瞳神居中而獨(dú)前，內(nèi)有大絡(luò)者五……中絡(luò)者六……外有旁枝細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸灌與腦下達(dá)臟腑，通乎血?dú)馔鶃硪宰逃谀俊！睂⒛拷j(luò)細(xì)分為大絡(luò)、中絡(luò)、細(xì)絡(luò)3種，這與視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)逐級(jí)細(xì)分的解剖結(jié)構(gòu)類似，指出目絡(luò)具有聯(lián)絡(luò)臟腑、運(yùn)行氣血津液、充養(yǎng)目體的功用。吳以嶺[15]認(rèn)為，絡(luò)脈與血管系統(tǒng)具有同一性，提出了絡(luò)脈-血管系統(tǒng)，眼底視網(wǎng)膜血管是通過肉眼可直接觀察到的循環(huán)系統(tǒng)，所以，RVD 的病機(jī)核心為絡(luò)脈失調(diào)。結(jié)合RVD 的臨床特點(diǎn)，絡(luò)脈失調(diào)包括絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)息乘積、目絡(luò)閉阻和絡(luò)虛不榮等。絡(luò)脈絀急特征性的眼底表現(xiàn)為：視網(wǎng)膜靜脈血管迂曲、擴(kuò)張，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣；絡(luò)脈瘀阻特征性的眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管出血、滲出；絡(luò)息乘積特征性的眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，視網(wǎng)膜可見硬性滲出及棉絮斑；目絡(luò)閉阻特征性的眼底表現(xiàn)為：視網(wǎng)膜血管呈白線狀或白鞘；絡(luò)虛不榮特征性的眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜見無灌注區(qū)或新生血管，視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜萎縮。

4 “氣血-絡(luò)脈-玄府軸”新視角下辨治RVD

4.1 早期治標(biāo)，重在調(diào)節(jié)“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”

4.1.1 和氣血 《血證論》[25]載：“人之一身，不外陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)二字即為水火，水火二字即為氣血。水即化氣，火即化血?！辈粌H為失血治療提供理論基礎(chǔ)，而治血理氣者必先知陰陽(yáng)、水火、氣血的關(guān)系，方可調(diào)氣和血、左右逢源。RVD 中，氣血病變主要包括氣虛、氣滯、血虛、血瘀和血熱。氣虛當(dāng)以補(bǔ)氣，治療藥物有黃芪、黨參、人參等；氣滯當(dāng)以調(diào)氣，治療藥物有木香、沉香、香附、青皮、枳殼、砂仁等；血虛當(dāng)以補(bǔ)血，治療藥物有熟地黃、當(dāng)歸、肉蓯蓉、鹿角膠、龍眼肉等；血熱當(dāng)以清血，治療藥物有牡丹皮、生地黃、赤芍、茜草、玄參等；血瘀輕者當(dāng)以活血化瘀，治療藥物有當(dāng)歸、紅花、桃仁、郁金等，血瘀日久當(dāng)以破血逐瘀，治療藥物有乳香、沒藥、三棱、土鱉蟲。氣血沖和是目視清明的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血病變治療當(dāng)以理氣調(diào)血為法則，和氣血必先分清證候的標(biāo)、本、虛、實(shí)，然后結(jié)合氣血的生理、病理關(guān)系論治，如氣虛、氣滯，不僅僅補(bǔ)氣、調(diào)氣，還要注重補(bǔ)血和活血化瘀；同樣，血虛和血瘀也要注重補(bǔ)氣和調(diào)氣。

4.1.2 通絡(luò)脈 東漢時(shí)期絡(luò)脈理論的發(fā)展奠定了絡(luò)病證治的基礎(chǔ)，張仲景[13]認(rèn)為，絡(luò)脈具有以辛為泄的生理特性，并開創(chuàng)了辛溫通絡(luò)、蟲類通絡(luò)的治療先河。直到清代，絡(luò)病理論在內(nèi)傷疑難雜病的治療中得到進(jìn)一步的發(fā)展，葉天士[10]提出了“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，創(chuàng)新性提出了“通補(bǔ)絡(luò)脈”的治療原則，完善了絡(luò)病理論的病機(jī)基礎(chǔ)和治法用藥。在繼承發(fā)揚(yáng)和歸納總結(jié)前人對(duì)絡(luò)病證治的基礎(chǔ)上，RVD 的通絡(luò)方法可概括為3個(gè)方面：首先，根據(jù)絡(luò)脈的生理特性直接通絡(luò)，如辛味通絡(luò)和蟲類通絡(luò)法，辛味通絡(luò)常用藥物有桂枝、細(xì)辛、干姜、雞血藤、絡(luò)石藤等，蟲類通絡(luò)常用藥物有地龍、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等；其次，根據(jù)絡(luò)脈病變的病理基礎(chǔ)，去除病因以通絡(luò)，如和氣血以通絡(luò)、開府通絡(luò)法，和氣血以通絡(luò)具體包括補(bǔ)氣通絡(luò)、調(diào)氣暢絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)、化瘀通絡(luò)等；最后，通過修復(fù)氣血、玄府功能失常導(dǎo)致的繼發(fā)病理改變以通絡(luò)，如化痰通絡(luò)、散結(jié)通絡(luò)、解毒通絡(luò)、養(yǎng)榮通絡(luò)等。

4.1.3 開玄府 玄府是絡(luò)脈的門戶，兩者在生理和病理表現(xiàn)上具有高度相似性，所以玄府和絡(luò)脈病變的治療也具有一致性，不同的地方在于玄府是比絡(luò)脈還微小的功能單位。玄府幽微，具有易滯易瘀的特性，蟲類藥功善攻逐走竄、搜風(fēng)逐瘀剔絡(luò)，臨床中常重用蟲類藥以達(dá)搜剔通絡(luò)、開府之功，常用蟲類藥有土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等。根據(jù)玄府的生理特性，在蟲藥開府的基礎(chǔ)上，還要考慮風(fēng)藥開府，風(fēng)藥輕靈、善行性動(dòng)、無處不到，具有疏散、開泄、透達(dá)的作用，善用風(fēng)藥可達(dá)到增效的目的。風(fēng)藥開府的常用藥物有蟬蛻、川芎、麝香、石菖蒲、細(xì)辛等。其次，根據(jù)玄府病變的病理基礎(chǔ)，去除病因以開府，如和氣血以開府、通絡(luò)開府法；最后，通過修復(fù)繼發(fā)病理產(chǎn)物以開府，如解毒開府、補(bǔ)虛開府、清火開府等。

4.2 中晚期治本，重在調(diào)臟腑

從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā)，臟腑為本，目為標(biāo)，氣血-絡(luò)脈-玄府軸是臟腑與目聯(lián)系的樞紐，RVD 早期以視網(wǎng)膜血管的迂曲、出血、滲出等為主要表現(xiàn)，急著治其標(biāo)，早期以調(diào)節(jié)“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”的承制調(diào)平為主要方面；RVD 發(fā)病的根本原因在于臟腑功能的失常，緩則治其本，中晚期以調(diào)理臟腑功能為主要方面，尤重肝、脾。RVD 病位多在肝、腎、脾、心，肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身及目?jī)?nèi)氣、血、津液的運(yùn)行和代謝，肝開竅于目，肝功能失常，氣、血郁滯化火生痰，上犯于目；腎主精，肝腎同源，常相伴致病，精血不足導(dǎo)致目失濡養(yǎng)；脾主運(yùn)化，升清降濁，脾運(yùn)不及，痰濕上犯，目失清明；心主血脈，脾統(tǒng)血，心、脾功能失常，血不循經(jīng)、溢出脈外。肝郁氣滯，治以逍遙散，達(dá)疏肝解郁之功；肝腎陰虛，治以知柏地黃丸加減，達(dá)滋陰益腎之功；肝陽(yáng)上亢，治以天麻鉤藤飲，達(dá)平肝潛陽(yáng)之功；肝腎不足，治以駐景丸加減，達(dá)補(bǔ)益肝腎之功；痰濁上犯，治以滌痰湯，達(dá)祛痰化濁之功；濕熱上蘊(yùn)，治以三仁湯，達(dá)利濕清熱之功；心脾兩虛，治以歸脾湯，達(dá)補(bǔ)益心脾之功。

5 小結(jié)

RVD 是臨床的常見病和研究熱點(diǎn)，“氣血學(xué)說”“絡(luò)病學(xué)說”“玄府學(xué)說”得到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注，每年都有大量的文章從氣血、絡(luò)脈和玄府中一個(gè)角度論述其治療。氣血、絡(luò)脈、玄府在生理和病理上同軸一體、密不可分，共同參與了RVD 的眼底病變，玄府郁閉是發(fā)病的始動(dòng)因素，氣血失和是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，絡(luò)脈失調(diào)是發(fā)病的病機(jī)核心。RVD 的基本治療原則為和氣血、通絡(luò)脈、開玄府，其貫穿疾病治療的始終，早期治標(biāo)，重在調(diào)節(jié)“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”；中晚期治本，重在調(diào)臟腑功能。以“氣血-絡(luò)脈-玄府軸”新視角探討RVD的治療，為中醫(yī)臨床診療提供新的思路。