那爽，吳正正，劉思言，馬若楠，鐘莉，嚴(yán)京

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是一種隨年齡增加而發(fā)病率增高的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織退行性病變，分為干性與濕性，其中濕性者可因黃斑區(qū)尤其是中心凹下脈絡(luò)膜新生血管及其引起的出血、滲出、疤痕等而造成視力迅速下降或喪失[1]。在中醫(yī)學(xué)上屬于“視瞻昏渺”范疇，一般認(rèn)為本病與年齡相關(guān)，AMD 是在生命體衰老的基礎(chǔ)上發(fā)生的眼部病變，五臟六腑精氣漸衰，精微運(yùn)行不暢，致目失濡養(yǎng)，視物不清。目前，中醫(yī)在AMD治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，本課題組在臨床上注重以氣機(jī)升降理論指導(dǎo)辨證論治，為濕性AMD的中醫(yī)治療提供借鑒。

1 氣機(jī)升降與眼部疾病

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六微旨大論》[2]曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！闭f(shuō)明了升降出入是人體正常的生理機(jī)能。眼與五臟六腑密切相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·大惑論》[2]謂：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！蹦烤痈呶?，氣血精微皆上注于目，目竅得以滋潤(rùn)濡養(yǎng)，目得視物。顧錫在《銀海指南》[3]言：“氣者，清陽(yáng)之氣也，清陽(yáng)不升，則濁陰不降，而目安能燭照無(wú)遺乎”。全身氣機(jī)和暢，清濁升降有序，眼部代謝正常，則目中有神，神光敏銳；若臟腑虧虛導(dǎo)致機(jī)體升降功能失常，不能夠正常的升清降濁，眼內(nèi)氣機(jī)不利，郁而不宣，清濁不分，則致目病。

2 從脾腎論濕性AMD病因病機(jī)

脾、腎是氣機(jī)升降出入的核心。腎為先天之本，腎中精氣為氣機(jī)升降之源動(dòng)力；脾為后天之本，為氣機(jī)升降之樞紐。兩者相輔相成，共同維護(hù)機(jī)體升降平衡，陰平陽(yáng)秘。《四圣心源·七竅解》[4]謂：“諸陽(yáng)上達(dá)則七竅空明，濁陰上逆則五官晦塞。”濕性AMD 是代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，是清陽(yáng)不升、濁陰不降所致，其發(fā)病的主要機(jī)理即是臟腑升降出入失常[5]，多數(shù)本虛標(biāo)實(shí)，其中脾腎虧虛為其本，水濕、濁毒、瘀血為其標(biāo)。因此，治療濕性AMD 要補(bǔ)益脾腎以治其本，把握氣機(jī)升降，注重氣機(jī)條達(dá)、腑氣通暢，使氣機(jī)清濁升降相應(yīng)，以祛除濕痰瘀之毒。

2.1 腎為先天之本，主藏精，封藏之本

腎為一身生命活動(dòng)的源動(dòng)力，升清降濁的樞機(jī)，責(zé)之于腎。只有腎精充足，五臟六腑之精才能上注于目，使目視精明。同時(shí)，腎精是氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎所藏的精可以轉(zhuǎn)化為氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[2]曰：“精化氣”，藏精與氣化功能一開(kāi)一合，相反相成，升降有序，目才能正常視物。AMD 是人體衰老過(guò)程在眼部的一種病理表現(xiàn)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高[6]。腎藏精，精充目明，精虧則目失濡養(yǎng)，神光乏源，且腎為先天之本，腎氣虛致濕性AMD 主要體現(xiàn)在2 個(gè)方面：其一，腎精虧虛則目失濡養(yǎng)，神光乏源，出現(xiàn)視物模糊、視直如曲的表現(xiàn)；其二，腎主水，隨著腎臟功能的減弱或喪失，其運(yùn)化、統(tǒng)攝、升清降濁的功能也隨之減弱，氣血水液之轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào)，致水液不化、痰濁內(nèi)生，眼底出現(xiàn)濕性AMD相關(guān)臨床表現(xiàn)。

2.2 脾為后天之本，氣血生化之源

脾氣虛弱則生化乏源，氣血津微不足，而致臟腑失養(yǎng)?！夺t(yī)門(mén)棒喝》[7]云：“升降之機(jī)者，在乎脾胃健”。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)的正常升降與否同脾胃是否能有序地泌清辨濁關(guān)系密切。脾氣上升，清陽(yáng)之氣方可升運(yùn)于目，目得清陽(yáng)之氣溫煦才能竅通目明。脾氣虛致濕性AMD 主要體現(xiàn)在2 個(gè)方面：其一，脾氣虧虛，精氣生化乏源，氣血精微等清陽(yáng)不能上榮于目，黃斑失養(yǎng)，致視物昏矇，造成嚴(yán)重視力下降；其二，脾主濕，脾氣虛則運(yùn)化無(wú)力，濁陰不降，痰濕積聚在眼部局部視網(wǎng)膜，氣不統(tǒng)血，黃斑出血，痰瘀互結(jié)致血脈瘀滯，津液氣血不能正常循經(jīng)運(yùn)行，溢于脈外，表現(xiàn)為黃斑區(qū)水腫、滲出、出血[8]。

3 升清降濁法治療濕性AMD

濕性AMD 發(fā)病于老年人，以脾腎兩虛、氣機(jī)升降失常為基本病機(jī)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，導(dǎo)致濕濁之邪潴留體內(nèi)，脾腎虧虛與濕濁壅阻互為因果，導(dǎo)致濕性AMD的發(fā)生。結(jié)合本病病機(jī)，在治療時(shí)應(yīng)注重以補(bǔ)益脾腎為主，健脾化濕，助腎氣化，同時(shí)兼顧肝氣的疏泄，使氣血生化有源，精微得入，濁陰得出，調(diào)暢氣、血、津液，通達(dá)氣機(jī)，形成“升清降濁”辨治體系。

3.1 升清法

老年人多正氣虧虛，尤以脾腎虛弱為主。臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降失常是水濕痰濁瘀血諸邪內(nèi)生的本源，是濕性AMD的根本病機(jī)。所以，調(diào)補(bǔ)脾腎、恢復(fù)氣機(jī)升降是阻斷諸邪產(chǎn)生的關(guān)鍵。

3.1.1 扶正固本，助腎氣化 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”[2]腎為先天之本，主藏精，機(jī)體的衰老與腎精的虧損密切相關(guān)，腎精充足則目視清明；中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為“脾腎虧虛，難以運(yùn)化水濕”是濕性AMD發(fā)病的基本病因病機(jī)，先天之腎精虧損，封藏職能受損，故目視物不清。AMD 屬于退行性病變，故在治療濕性AMD 時(shí)，重用淫羊藿、補(bǔ)骨脂、黃精、枸杞子等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，輔以女貞子、墨旱蓮等滋補(bǔ)腎陰，使腎陰腎陽(yáng)處于不偏不亢的狀態(tài)，以使腎氣充沛。腎陰、腎陽(yáng)分別起濡潤(rùn)滋養(yǎng)、溫煦推動(dòng)的作用，兩者共同助腎氣化。

3.1.2 補(bǔ)益脾氣，健脾化濕 脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微、化生氣血以充養(yǎng)先天?！端氖バ脑础穂4]言：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也?！逼偻僚K，主升清而運(yùn)化水濕，脾胃居于中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，納運(yùn)相得，清陽(yáng)得升，濁陰自降，則目得溫養(yǎng)視物精明。正如《本草通玄》[9]言：“土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸”。因此，治療濕性AMD 應(yīng)“補(bǔ)”“升”兼施，在補(bǔ)中益氣藥的基礎(chǔ)上配伍升陽(yáng)的風(fēng)藥[10]，以發(fā)揮風(fēng)藥辛散、健脾氣、升發(fā)脾陽(yáng)的功效，常選用如柴胡、羌活、防風(fēng)以助脾陽(yáng)升發(fā)。甘溫可提升中氣，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，使水濕得化，清陽(yáng)得升，可考慮采用張錫純益氣健脾的資生湯為基礎(chǔ)方加減治療脾氣虧虛型的濕性AMD。

3.1.3 氣機(jī)條達(dá)，疏肝理氣 周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[11]中云：“肝者，升降發(fā)始之根也?！备沃魇栊鼓苷{(diào)暢周身氣機(jī)，使清濁升降有序。脾腎虧虛，升降失常定會(huì)影響到肝，因而在補(bǔ)益脾腎的同時(shí)，還要考慮疏肝理氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》[2]曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！睗裥訟MD 多見(jiàn)于50 歲以上老年人，由于腎陽(yáng)虧虛，脾失健運(yùn)，常導(dǎo)致水濕積聚，肝木郁滯，疏泄失職，在臨證中可酌情選用如柴胡、白芍、當(dāng)歸等疏肝、養(yǎng)血柔肝之品，除此之外，還常佐以升陽(yáng)的風(fēng)藥，一則取其升散透竄等特點(diǎn)，正如《醫(yī)方集解》[12]謂：“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”，常配伍如防風(fēng)、荊芥、麻黃、連翹、柴胡、升麻等風(fēng)藥，以順應(yīng)清陽(yáng)升發(fā)之性，使神機(jī)得用；二則取其益精升陰的作用，補(bǔ)益精血，使肝腎之氣充；升發(fā)精血，使下焦肝腎中輕清之精血升騰上升至清陽(yáng)上竅，達(dá)到耳目聰明的目的[13]，在臨床治療上屢見(jiàn)實(shí)效。

3.2 降濁法

濕性AMD 病程漫長(zhǎng)，早期多以虛為本，進(jìn)展到中期，氣虛血行不暢、精血不循常道瘀于脈外，水濕痰濁瘀血諸邪逐漸聚積于黃斑部，加重正氣虧虛，二者相互影響，此時(shí)治宜以祛邪為主，兼以扶正。清濁升降，互為因果，降濁有利于氣機(jī)升降有序。

3.2.1 化痰行瘀 濕性AMD后期，臟腑功能進(jìn)一步衰敗，氣機(jī)郁滯，升降功能失常，臟腑失衡，郁久脈絡(luò)瘀阻，血行不暢，痰瘀濁邪壅滯目絡(luò)，日久影響視覺(jué)功能。治當(dāng)通達(dá)氣機(jī)、化痰祛瘀[14]。濕阻中焦，納運(yùn)失常者，多選用黃芪、半夏、砂仁、茯苓、草豆蔻等藥，以升陽(yáng)益氣、清降痰濁，消除內(nèi)邪；水濕內(nèi)盛者，臨床多用大腹皮、防己、桑白皮等藥。濁邪膠結(jié)壅滯于血脈之中，日久分清泌濁功能失調(diào)，升降之機(jī)更為逆亂，治療宜通宜降，血瘀阻絡(luò)者，宜祛瘀活血通降，用藥常選用玄參、白花蛇舌草、當(dāng)歸、丹參等化濁解毒、理氣活血，以達(dá)到調(diào)安目絡(luò)的目的?？蛇x用半夏、膽南星，兩者合用清降痰濁，對(duì)于瘀阻甚者，還適當(dāng)加入血分藥以活血化瘀，使氣血調(diào)和，目絡(luò)得以疏通，選用川芎、丹參、三七粉、赤芍等，其中三七粉具有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點(diǎn)，尤其適用于濕性AMD伴有眼底微出血患者。

3.2.2 調(diào)暢腑氣 六腑以通為用，以降為順，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·示從容論篇》[2]更有“夫年長(zhǎng)則求之于腑”之說(shuō)。老年人更應(yīng)注重腑氣通暢，以利于排泄眼底的痰瘀、濁毒等病理產(chǎn)物。因此，調(diào)暢腑氣的關(guān)鍵在于通利二便，以通降陽(yáng)明胃腑為手段，運(yùn)用泄下之品，蕩滌腸胃，通利水道，使水濕之邪有出路，從而達(dá)到瀉熱化瘀、通腑利水的目的。常選用如酒大黃、牡丹皮、冬瓜皮、火麻仁、肉蓯蓉之品通利二便，除濕降濁，引眼底所積濕濁瘀血下行，補(bǔ)虛而不傷正，兼配伍黃芪補(bǔ)脾益氣以化濕。治療濕性AMD 時(shí)，應(yīng)注重腑氣的通暢，使?jié)釟庀滦?，清氣上升，氣機(jī)運(yùn)行循于常道，氣、血、津液皆趨于正常輸布運(yùn)行，正如《溫?zé)峤?jīng)緯》[15]言：“移其邪由腑出，正是病之去路”

4 小結(jié)

升降理論淵源豐富，重視“升”“降”，對(duì)眼病的臨證運(yùn)用具有重要的指導(dǎo)價(jià)值?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·大惑論》[2]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！睔饽芡苿?dòng)和調(diào)控機(jī)體各臟腑的生理功能，促進(jìn)體內(nèi)精、血、津液的生成及運(yùn)行輸布[10]，濕性AMD 主要由臟腑氣機(jī)升降失常，不能正常升清降濁所致。以中醫(yī)升降理論為指導(dǎo)，注重調(diào)補(bǔ)脾腎，調(diào)暢氣機(jī)，暢達(dá)氣、血、津液論治濕性AMD，為臨床治療本病提供有益的借鑒，供同仁參考。