溫玥輝，劉明垚，李雨萌，李伊函，郭寧媛

（1. 上海交通大學醫(yī)學院，上海 200025； 2. 上海交通大學護理學院，上海 200025）

懷孕是女性身心狀態(tài)發(fā)生劇烈變化的特殊時期。WHO報道，近1/5的女性在孕期會出現(xiàn)心理健康問題，而抑郁是其中最突出且易被忽視的問題[1]。產(chǎn)前抑郁不僅會危及女性身心健康、導致不良妊娠結(jié)局，還會影響胎兒生長發(fā)育，更會對家庭和社會產(chǎn)生深遠影響[1]。最新的WHO 指南[1]和中華醫(yī)學會專家共識[2]均重點強調(diào)了產(chǎn)前抑郁早期預(yù)防及篩查的必要性，以盡早識別和干預(yù)，預(yù)防更惡劣后果。本文立足于文獻分析，簡要概述產(chǎn)前抑郁、評估工具及影響因素，并提出對未來研究的展望，以期為醫(yī)護人員早期識別產(chǎn)前抑郁并對制訂針對性干預(yù)措施提供參考。

1 產(chǎn)前抑郁概述

產(chǎn)前抑郁是指在孕期持續(xù)2 周以上的情緒低落和興趣喪失、感到被孤立和隔離、社會活動功能喪失、不能控制自己的情感和行為的精神疾病綜合征[3]。流行病學調(diào)查顯示，我國產(chǎn)前抑郁患病率約19.7%[4]，與全球平均水平基本持平（20.7%）[5]。產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險在不同孕期有所差異，孕早期抑郁癥狀水平和發(fā)生率均高于孕中、晚期[6]。此外，不同地區(qū)及人種特異性孕婦的產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險不同，發(fā)展中國家孕婦產(chǎn)前抑郁的風險較發(fā)達國家高1.3～2.0倍[7]，黑種人孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的風險較白種人更大[8]。產(chǎn)前抑郁對孕婦及其胎兒存在顯著負面影響，如導致孕婦睡眠不足、焦慮疲乏、記憶力下降[9]，增加妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)后抑郁及較低生活質(zhì)量發(fā)生風險[10]；易引起不良妊娠結(jié)局（如胎兒早產(chǎn)、低體重等）[11]，影響胎兒神經(jīng)、行為、認知、社會性及情感等多方面生長發(fā)育[12]。因此，亟須采取相關(guān)措施以降低產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險及健康危害。目前國內(nèi)外對產(chǎn)前抑郁的常規(guī)干預(yù)方法主要聚焦在心理領(lǐng)域，包括患者教育、目標設(shè)定、認知行為療法及行為激活等[13]，同時也出現(xiàn)了瑜伽[14]、生育舞蹈[15]及針灸[16]等新型干預(yù)方法。

2 產(chǎn)前抑郁評估工具

2.1 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）由Cox等[17]制訂，為自評量表，共10 個條目，均采用Likert 4 級評分。量表總分0～30分，得分越高，提示抑郁癥狀水平越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87。EPDS評分簡單，耗時少，未特別指定評估時間，因此也被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前抑郁的評估。然而，EPDS 評估的產(chǎn)前抑郁癥狀不全面，尚未納入激動、情緒失控、難以集中精神、自我迷失感和意識錯亂等條目[18]。

2.2 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）由Zung 等[19]制訂，為自評量表，用于反映普通人群的抑郁主觀感受，共20 個條目，均采用Likert 4 級評分。量表總分20～80 分，得分越高，提示抑郁癥狀水平越高。該量表在孕婦人群中的Cronbach’sα系數(shù)為0.81[20]。SDS 使用簡便，能相當直觀地反映被評估者的主觀感受，但并非是為孕婦人群專門設(shè)計，且對文化較低或智力較差的人群評估效果不佳[21]。

2.3 九項患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）由Kroenke 等[22]基于美國精神病學會編制的《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》中抑郁的診斷標準制訂，為自評量表，用于評估普通人群的抑郁癥狀程度。PHQ-9 包括情感方面和軀體癥狀方面2 個維度，共9 個條目。每個條目均采用Likert 4 級評分。量表總分0～27 分，其中0～4 分為無抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為中重度抑郁，≥20 分為重度抑郁。該量表在孕婦人群中的Cronbach’s α 系數(shù)為0.81[23]。盡管PHQ-9 并非是為孕婦人群專門制訂，但其被證實在評估產(chǎn)前抑郁方面具有與EPDS相似的敏感性和特異性[24]。

2.4 貝克抑郁量表（Beck’s Depression Inventory，BDI）由Beck 等[25]制訂，為自評量表，共21 個條目，每個條目均采用Likert 4級評分。量表總分0～63 分，其中0～4 分為無或極輕微抑郁，5～13 分為輕度抑郁，14～20分為中度抑郁，≥21分為重度抑郁。該量表在孕婦人群中的Cronbach’sα系數(shù)為0.85[26]。BDI 并非是為孕婦人群專門制訂，其更常被應(yīng)用于青少年人群[27]，且對嚴重抑郁癥狀水平的評估能力有限[26]。

2.5 產(chǎn)后抑郁篩查量表（Postpartum Depression Screening Scale，PDSS）由Beck 等[28]制訂，為自評量表，包括睡眠、飲食擾亂，焦慮或不安全感，感情不穩(wěn)定，認知障礙，自我迷失感，犯罪感或羞恥感和企圖自傷7個維度，共35個條目，每個條目均采用Likert 5級評分。量表總分35～175分，一般以總分≥60分作為篩查抑郁陽性的臨界值。該量表單個維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.83～0.94。PDSS 能夠評估產(chǎn)前抑郁特有的焦慮、失眠、激動、易激惹及意識錯亂等主要癥狀，但不能作為臨床診斷抑郁癥的工具[29]。

3 影響因素

3.1 人口學因素研究表明，文化程度[4]、家庭年收入[30]、孕產(chǎn)史[31]、妊娠并發(fā)癥[32]等是孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的影響因素。文化程度低的孕婦調(diào)節(jié)應(yīng)對負性情緒的方式相對較消極[4]，家庭經(jīng)濟收入水平較低孕婦的家庭生活環(huán)境條件較差[30]，有不良孕產(chǎn)史的孕婦孕期更易產(chǎn)生擔憂、焦慮、過度敏感甚至是恐懼等不良情緒[31]，這些均會增加其發(fā)生產(chǎn)前抑郁的風險。此外，孕早期出現(xiàn)的頭暈、無力和畏寒等生理不適，以及妊娠期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生均會增加孕婦身心負擔，進而導致其出現(xiàn)負面情緒，增加產(chǎn)前抑郁的發(fā)生風險[32]。

3.2 生物學因素研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇對大腦特定區(qū)域某些受體的直接影響會導致孕婦患產(chǎn)前抑郁[33]。妊娠期間，下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放增多，刺激垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，促腎上腺皮質(zhì)激素通過血液循環(huán)進入腎上腺皮質(zhì)，刺激腎上腺使其分泌皮質(zhì)醇[34]，而高皮質(zhì)醇血癥易引發(fā)產(chǎn)前抑郁。相反的，催產(chǎn)素可以減輕妊娠期間應(yīng)激引起的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能上調(diào)，可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸發(fā)揮抗抑郁作用[35]。

3.3 心理因素具有自卑、神經(jīng)質(zhì)、高度敏感、易感性等人格特質(zhì)的孕婦易發(fā)產(chǎn)前抑郁[36]。知覺壓力水平可反映個體心理承受壓力的大小。知覺壓力水平較高的孕婦易發(fā)生產(chǎn)前抑郁[37]。心理彈性是指孕婦利用自身積極的心理資本進行自我情緒調(diào)整并提高自身適應(yīng)能力的反應(yīng)狀態(tài)[38]。較高心理彈性水平的孕婦會積極面對各種負面和適應(yīng)性問題，發(fā)生產(chǎn)前抑郁的風險較低[39]。

3.4 行為因素研究表明，孕期吸煙、飲酒和吸毒會增加產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險[40]，孕期適當運動會降低產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險[41]。以失眠癥狀和/或睡眠質(zhì)量差為代表的睡眠問題，會給孕婦帶來身體和心理上的雙重傷害，如影響思考問題能力及免疫功能等，也會增加產(chǎn)前抑郁的發(fā)生風險[42]。而運動可能會使體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平增加，使大腦產(chǎn)生積極、放松感覺[41]，進而降低產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險。

3.5 社會因素研究表明，對婚姻關(guān)系滿意[43]、婆媳關(guān)系融洽[44]、家庭關(guān)懷度高[45]對預(yù)防產(chǎn)前抑郁、緩解產(chǎn)前負面情緒有較大幫助。良好的社會關(guān)系在一定程度上能夠緩解孕婦在妊娠過程中出現(xiàn)的壓力，降低其產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險；相反的，缺乏社會支持的孕婦會有較高的產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險[46]。

3.6 童年期不良經(jīng)歷（adverse childhood experiences，ACEs）ACEs是指發(fā)生在18歲以下兒童身上的虐待、忽視和家庭功能障礙[47]，會顯著增加成年期抑郁發(fā)生風險[48]。但是，鮮有研究聚焦孕婦人群，挖掘ACEs與產(chǎn)前抑郁的關(guān)系[49]。證據(jù)顯示，不同的ACEs類型對產(chǎn)前抑郁的影響存在差異。經(jīng)歷童年期虐待、忽視、家庭功能障礙的孕婦發(fā)生產(chǎn)前抑郁的風險均高于未經(jīng)歷者，其中童年期經(jīng)歷的忽視對發(fā)生產(chǎn)前抑郁的影響效應(yīng)值最大[50]。研究表明，ACEs 數(shù)量對發(fā)生產(chǎn)前抑郁的影響具有累積效應(yīng)，與未報告任何ACEs 相比，報告ACEs數(shù)量≥3次的孕婦其產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險更高[51]。

4 展望

4.1 基于生命周期視角，早期識別高危人群現(xiàn)有關(guān)于產(chǎn)前抑郁影響因素的研究大多聚焦孕期內(nèi)，鮮見研究向孕婦的生命歷程“上游”追溯，致使產(chǎn)前抑郁的識別具有滯后性，制約了對產(chǎn)前抑郁的早期干預(yù)。未來可基于生命周期視角，探究ACEs對發(fā)生產(chǎn)前抑郁的作用機制，不僅有利于高危人群的早期識別，還可使孕期心理健康管理的關(guān)口前移，為干預(yù)產(chǎn)前抑郁提供新的突破口。

4.2 系統(tǒng)考察多維因素，明確識別干預(yù)靶點現(xiàn)有研究大多僅從單一或幾個維度探索產(chǎn)前抑郁的影響因素，忽視了多維度因素之間的相互作用。未來可基于健康生態(tài)學的研究視角，闡明多維度因素對產(chǎn)前抑郁的影響機制，明確影響產(chǎn)前抑郁發(fā)生的關(guān)鍵因素，為早期識別和精準干預(yù)產(chǎn)前抑郁提供靶點。

4.3 依托數(shù)字健康技術(shù)，動態(tài)客觀個性化監(jiān)測現(xiàn)有的產(chǎn)前抑郁現(xiàn)狀及影響因素研究多是基于孕婦自我報告的靜態(tài)橫斷面調(diào)查。然而，自我報告往往存在回憶偏差，因此調(diào)查結(jié)果也可能存在偏倚，尤其是抑郁癥狀水平及心理、行為等影響因素可隨孕期動態(tài)變化。后續(xù)研究有待收集更多縱向數(shù)據(jù)，并依托數(shù)字健康技術(shù)，如可穿戴設(shè)備、數(shù)字健康A(chǔ)pp等貫穿整個孕期，以獲取動態(tài)、個性化、客觀的多維數(shù)據(jù)來評估產(chǎn)前抑郁發(fā)生風險及探索其發(fā)生發(fā)展規(guī)律。

5 小結(jié)

產(chǎn)前抑郁是孕婦孕期常見的心理問題，對孕婦及其胎兒健康影響巨大?，F(xiàn)有關(guān)于產(chǎn)前抑郁的評估工具較多，評估結(jié)果可能存在一定差異，后續(xù)研究可考慮規(guī)范并統(tǒng)一使用評估工具。同時，產(chǎn)前抑郁的影響因素涉及人口學、生物學、心理、行為、社會及ACEs 等多方面，提示未來研究應(yīng)綜合考量產(chǎn)前抑郁的影響因素，深入探索其潛在發(fā)生機制，以期為早期識別和精準干預(yù)產(chǎn)前抑郁提供依據(jù)。