蔣 穎，周 爽，沈 君，夏碧蕓

（1. 上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院，上海 201318；2. 上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

WHO 最新數(shù)據(jù)顯示，全世界平均每8 個人中就有1 人患有精神障礙[1]。精神障礙因其高患病率、高致殘率、低治療率及低康復(fù)率等特點給患者及其家庭帶來了極大的痛苦和負(fù)擔(dān)[2]。然而，很多國家每20 萬或以上人口才有1 名精神科醫(yī)師，全世界71%的精神障礙患者得不到精神衛(wèi)生服務(wù)[3]，且護(hù)理質(zhì)量的差異加劇了精神衛(wèi)生服務(wù)覆蓋方面的差距[4]。為了應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，許多國家引入并發(fā)展了精神心理健康高級實踐護(hù)士（psychiatric-mental health advanced registered practice nurses，PMH-APRNs）。PMH-APRNs代表了精神科護(hù)士的最高護(hù)理水平，可處理患者復(fù)雜的、嚴(yán)重的心理健康問題，為患者提供包括疾病診斷和心理治療在內(nèi)的精神健康初級保健服務(wù)[5]。其不僅能幫助提升精神心理衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、拓展精神心理衛(wèi)生服務(wù)范圍，還能幫助改善醫(yī)患配比失衡的狀況，為更多患者提供精神衛(wèi)生保健的機(jī)會?！督】抵袊袆樱?019－2030 年）》提出，到2030 年，我國居民健康素養(yǎng)水平提升至30%以上，各類精神障礙患病率要降低，治療率要達(dá)到較高水平[6]。而當(dāng)前我國精神科醫(yī)師嚴(yán)重短缺，護(hù)士數(shù)量仍相對不足[7]。因此，培養(yǎng)一支高質(zhì)量、高素質(zhì)的PMHAPRNs 人才隊伍來引領(lǐng)精神心理專業(yè)護(hù)理的發(fā)展具有重要意義。目前，我國對高級實踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）的培養(yǎng)還處于探索階段，相關(guān)研究相對較少。因此，本文旨在綜述國外PMH-APRNs 的發(fā)展現(xiàn)狀，為我國PMH-APRNs的培養(yǎng)提供參考。

1 PMH-APRNs的角色概念

精神心理健康護(hù)理是為精神、行為、物質(zhì)使用障礙的患者提供整體護(hù)理，促進(jìn)其身心健康的護(hù)理專業(yè)[8]。美國精神科護(hù)士協(xié)會將PMH-APRNs 定義為接受過研究生教育且有護(hù)士執(zhí)照，可以診斷疾病，開精神科藥物，提供心理治療，安排實驗室測試，教育、協(xié)調(diào)及管理精神健康障礙患者，能促進(jìn)服務(wù)對象整個生命周期心理健康的專業(yè)人員[9]。在歐洲，PMH-APRNs 主要在臨床護(hù)理實踐、病例管理、心理社會健康促進(jìn)和預(yù)防、心理咨詢、教育和輔導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)和公共關(guān)系、研究和實踐發(fā)展中發(fā)揮重要作用[10]。因此，PMH-APRNs扮演著診療者、教育家、咨詢師、研究者和領(lǐng)導(dǎo)者的角色，評估、診斷并治療存在行為和精神疾病問題或高危因素的個人和家庭。國際護(hù)士理事會將PMH-APRNs 分為精神心理健康臨床護(hù)理專家（psychiatric-mental health clinical nurse specialist，PMHCNS）和精神心理健康開業(yè)護(hù)士（psychiatric-mental health nurse practitioner，PMHNP）2個類別[11]。這兩者具有相同的核心技能和實踐范圍，但側(cè)重點不同。PMHCNS 更注重于專業(yè)發(fā)展、組織領(lǐng)導(dǎo)及研究教育，而PMHNP則側(cè)重于臨床護(hù)理實踐[12]。

2 PMH-APRNs的發(fā)展概況

1995 年，美國培養(yǎng)了第一批PMH-APRNs[13]。目前，美國有17 534 名獲得執(zhí)業(yè)許可的PMH-APRNs，約占精神病學(xué)工作者的26%[14]。國際護(hù)士理事會對有APN的78個國家調(diào)查顯示，其中28個國家有在精神衛(wèi)生服務(wù)部門工作的APN[8]，如澳大利亞、英國、新加坡及中國香港等。相比于歐洲國家，亞洲國家對APN 的培養(yǎng)起步較晚。2006 年，新加坡推出APN 登記手冊[15]。截至2021 年，新加坡持有效執(zhí)業(yè)證書的APN 共有330 名，其中PMH-APRNs30 名[16]。2021 年，中國香港開始對PMH-APRNs 進(jìn)行資格認(rèn)證[17]，截至2022 年12 月，共有279 名PMH-APRNs[18]。越來越多的國家在嘗試進(jìn)行PMH-APRNs 實踐，每個國家對PMH-APRNs的認(rèn)證和執(zhí)業(yè)要求不同，目前全球關(guān)于PMH-APRNs的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。同時相比其他APN 類型，獲得PMH-APRNs認(rèn)證的護(hù)士人數(shù)還相對較少。

3 PMH-APRNs的教育準(zhǔn)備

3.1 培養(yǎng)路徑為了確保教育者、認(rèn)證機(jī)構(gòu)、監(jiān)管者等對PMH-APRNs 有統(tǒng)一的認(rèn)識和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，并實現(xiàn)專業(yè)學(xué)位與職業(yè)資格有效銜接，美國出臺了監(jiān)管共識培養(yǎng)模式（LACE）[19]。即注冊（licensure）：授權(quán)實踐護(hù)士實踐權(quán)利；評審（accreditation）：審查和批準(zhǔn)實踐護(hù)士教育學(xué)位及認(rèn)證課程；認(rèn)證（certification）：認(rèn)可實踐護(hù)士的知識、技能和經(jīng)驗達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；教育（education）：使實踐護(hù)士獲得研究生學(xué)位的同時掌握PMHAPRNs 的知識和技能。近年來，澳大利亞和新西蘭及許多歐洲國家均對制訂PMH-APRNs 培養(yǎng)路徑做了嘗試。如澳大利亞[20]在美國制訂的高級實踐強(qiáng)模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良形成了改良版高級實踐強(qiáng)模型，為PMHAPRNs 的服務(wù)規(guī)劃、護(hù)理職業(yè)道路、晉升結(jié)構(gòu)和研究生課程設(shè)計提供依據(jù)。但目前全球較為權(quán)威的仍是美國的監(jiān)管共識培養(yǎng)模式。

3.2 準(zhǔn)入要求PHMCNS 與PHMNP 具有相同的準(zhǔn)入要求。在進(jìn)行PMH-APRNs 培養(yǎng)的國家中，達(dá)到認(rèn)證要求的最低教育標(biāo)準(zhǔn)通常需要申請者具備碩士學(xué)位。而美國開業(yè)護(hù)士職業(yè)聯(lián)盟主張把具備護(hù)理實踐博士學(xué)歷作為PMH-APRNs認(rèn)證的入門要求[21]。此外，大部分PMH-APRNs 課程計劃要求申請者持有注冊護(hù)士執(zhí)照[13]。例如，愛爾蘭要求申請參加愛爾蘭注冊后精神科護(hù)士研究生課程的學(xué)生必須在愛爾蘭護(hù)理和助產(chǎn)委員會注冊為普通科、兒童科、精神科或智力殘疾科的護(hù)士[22]。此外，各國對于進(jìn)入PMH-APRNs教育所需具備的臨床經(jīng)驗?zāi)晗抟泊嬖诓町?。例如，中國香港要求已符合學(xué)歷和培訓(xùn)要求的申請者提出認(rèn)證申請之前需擁有6年的全職注冊后護(hù)理經(jīng)驗，其中最近4年必須在精神心理健康領(lǐng)域服務(wù)[18]。

3.3 課程內(nèi)容2022 年4 月，美國護(hù)士證書中心公布的PMHNP認(rèn)證考試內(nèi)容涉及16個知識領(lǐng)域和20個技能，分布在以下5 個能力領(lǐng)域[23]：科學(xué)基礎(chǔ)，高級執(zhí)業(yè)技能，診斷和治療，心理治療和相關(guān)理論、倫理、法律原則，文化護(hù)理。同時為了提升實踐護(hù)士在不斷變化的衛(wèi)生保健環(huán)境中將迅速擴(kuò)展的知識轉(zhuǎn)化為實踐的能力，對實踐護(hù)士角色核心能力的修訂仍在不斷進(jìn)行。這就對課程設(shè)置提出了新的要求，實踐護(hù)士課程要滿足實踐護(hù)士在學(xué)術(shù)準(zhǔn)備中的所有基本能力及美國開業(yè)護(hù)士職業(yè)聯(lián)盟的實踐護(hù)士角色核心能力[21]?；谝陨螾MHNP認(rèn)證考試內(nèi)容和實踐護(hù)士角色核心能力，美國提供PMHNP 課程的學(xué)?？梢愿鶕?jù)自身的優(yōu)勢設(shè)計具體的課程內(nèi)容，以幫助學(xué)生全面準(zhǔn)備PMHNP 考核，并為其未來的實踐提供必要的專業(yè)知識和技能。英國PMH-APRNs 核心能力包括臨床實踐、研究、管理和領(lǐng)導(dǎo)及教育[24]。2022 年，英國推出的PMH-APRNs 能力框架[25]包括以人為本的治療聯(lián)盟、評估與調(diào)查、政策學(xué)習(xí)、領(lǐng)導(dǎo)與管理協(xié)作、干預(yù)與評價、教育與研究6 個方面，各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以上述PMH-APRNs 能力框架作為課程的核心內(nèi)容。

4 PMH-APRNs的實踐范圍與臨床實踐效果

4.1 實踐范圍PHMCNS 與PHMNP 具有相同的實踐范圍。在美國，PMH-APRNs主要角色功能包括開處方或推薦心理藥物，提供各種形式的心理治療及臨床監(jiān)督。其在醫(yī)療保健的所有領(lǐng)域工作，包括家庭健康照護(hù)、監(jiān)獄、醫(yī)院以及門診和其他治療精神疾病的單位。PMH-APRNs可以是自有職業(yè)者，也可以是受雇于某個機(jī)構(gòu)，自主或協(xié)作開展業(yè)務(wù)，可以向/不向客戶收取服務(wù)費(fèi)。對PMH-APRNs 提供服務(wù)的需要使其實踐范圍不斷擴(kuò)大。在新加坡，已有PMH-APRNs 參與電休克療法（electroconvulsive therapy，ECT）管理，傳統(tǒng)上這項技術(shù)僅由訓(xùn)練有素的精神科醫(yī)師進(jìn)行管理。PMHAPRNs 評估患者對ECT 的適應(yīng)性，并獨(dú)立決定和管理ECT治療計劃，包括電放置的類型、脈寬、能量水平、癲癇發(fā)作閾值設(shè)定、ECT劑量和腦電圖監(jiān)測[26]。

4.2 臨床實踐效果

4.2.1 有較高的自我滿意度和患者滿意度美國精神科護(hù)士協(xié)會進(jìn)行的一項全國性調(diào)查顯示，87%的PMHAPRNs 對其所做工作的價值感到滿意，79%的PMHAPRNs對醫(yī)師同事對其的尊重程度感到滿意[27]。新加坡一項研究表明，由PMH-APRNs 管理的患者與醫(yī)師管理的患者在再入院率和急診室就診率等方面沒有明顯差異，但與醫(yī)師管理的患者相比，由PMH-APRNs 管理的患者癥狀控制更好、復(fù)診率更高?；颊咭脖硎緦MH-APRNs非常滿意[28]?；颊邔MH-APRNs滿意是提高患者就診依從性的重要因素。對于心理健康實踐，患者的滿意度和良好的依從性尤其重要，人與人之間的有效接觸和溝通是治療成功的關(guān)鍵。

4.2.2 可以提供較為獨(dú)立、全面的精神科診療服務(wù)完全由PMH-APRNs 領(lǐng)導(dǎo)和運(yùn)營的社區(qū)精神健康中心能為慢性重度精神分裂癥患者和面臨無家可歸的精神疾病患者提供全方位的精神科服務(wù)。包括對慢性精神疾病相關(guān)的共病進(jìn)行評估和轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行密集隨訪；個人、團(tuán)體和家庭治療；藥物管理；咨詢和教育及危機(jī)服務(wù)。此模式可以節(jié)約就醫(yī)成本、降低住院率和提高護(hù)理質(zhì)量[29]。一項回顧性隊列研究[30]結(jié)果顯示，PMHAPRNs 治療的患者比社區(qū)初級保健APN 治療的患者的病情更加嚴(yán)重和復(fù)雜，其服務(wù)對象通常是由精神科醫(yī)師治療。這說明在一定情況下，PMH-APRNs可以承擔(dān)一部分精神科醫(yī)師的職責(zé)，為更多的精神疾病患者服務(wù)，幫助拓寬服務(wù)范圍、提高服務(wù)質(zhì)量。此外，PMHAPRNs 可利用遠(yuǎn)程保健服務(wù)治療農(nóng)村弱勢和邊緣化人群，幫助解決醫(yī)療資源緊張的問題[31]。

5 啟示

5.1 構(gòu)建我國統(tǒng)一的準(zhǔn)入、培訓(xùn)、認(rèn)證、使用、管理體系和標(biāo)準(zhǔn)我國精神科專科護(hù)士的培訓(xùn)主要依托中華護(hù)理學(xué)會、省市級護(hù)理學(xué)會或其他衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)，然而由于缺乏對培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理，?？谱o(hù)士的質(zhì)量良莠不齊[32]。目前我國?？谱o(hù)士培養(yǎng)只有準(zhǔn)入培訓(xùn)，沒有再認(rèn)證要求。因此，有必要建立再認(rèn)證機(jī)制，明確再認(rèn)證的周期（如每5 年1 次）和考核的理論知識點及實踐技能要求。因此，可以借鑒美國的PMH-APRNs 監(jiān)管共識培養(yǎng)模式，由國家相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)從準(zhǔn)入、培訓(xùn)、認(rèn)證、使用、管理5方面制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 設(shè)立適宜的準(zhǔn)入要求我國精神科?？谱o(hù)士的學(xué)歷層次以本科為主[32]，與國外碩士、博士的學(xué)歷層次還有一定差距。為了提升?？谱o(hù)士的綜合素養(yǎng)，補(bǔ)齊學(xué)歷短板，可以將?？谱o(hù)士的培養(yǎng)與學(xué)歷教育相結(jié)合，逐步培養(yǎng)以碩士為起點的PMH-APRNs。同時，為了吸引更多的有識之士加入精神科高級護(hù)理實踐的隊伍，可以參考美國的PMH-APRNs 培訓(xùn)課程類型，針對不同學(xué)歷、工作資歷的申請者給予針對性的課程項目，幫助其強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)、優(yōu)化專業(yè)能力，最終達(dá)到PMHAPRNs所需具備的能力要求。

5.3 完善教育培訓(xùn)機(jī)制在教育培訓(xùn)方面，通過制定全國統(tǒng)一的培訓(xùn)教材、遴選優(yōu)秀的培訓(xùn)基地和培訓(xùn)師資、設(shè)定核心能力目標(biāo)、制訂相應(yīng)的課程教學(xué)內(nèi)容和考核評估標(biāo)準(zhǔn)、完善教育質(zhì)量保障機(jī)制及規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以保證培訓(xùn)效果。同時，建立評估反饋機(jī)制，定期審查和更新培訓(xùn)內(nèi)容，確保護(hù)理人員在培訓(xùn)過程中達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)成果，并為進(jìn)一步發(fā)展提供指導(dǎo)和反饋。

5.4 深入基層，發(fā)揮更大作用我國精神科?？谱o(hù)士主要在精神科?？漆t(yī)院從事精神心理健康工作，但是根據(jù)國外的發(fā)展來看，PMH-APRNs 可以在綜合性醫(yī)院、社區(qū)、家庭、機(jī)構(gòu)等執(zhí)業(yè)并發(fā)揮巨大作用。為了使精神衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到更多人群，WHO 呼吁在社區(qū)環(huán)境中提供全面、綜合的精神衛(wèi)生和社會照護(hù)服務(wù)[33]。鑒于精神科診治的專業(yè)性強(qiáng)，我國社區(qū)精神衛(wèi)生人才力量相對薄弱[34]，建議在規(guī)范精神科?？谱o(hù)士培養(yǎng)的基礎(chǔ)上嘗試培養(yǎng)PMH-APRNs，使其成為精神科領(lǐng)域的初級護(hù)理保健專家，深入社區(qū)基層、綜合性醫(yī)院等，給予其更大的執(zhí)業(yè)空間，在惠及更多病患的同時進(jìn)一步提其升職業(yè)成就感。

6 小結(jié)

精神衛(wèi)生不僅是全球性重大公共衛(wèi)生問題，也是影響社會穩(wěn)定和人民福祉的重大社會問題。目前，我國精神科專科護(hù)士的培養(yǎng)還有很大的提升空間，可借鑒國外PMH-APRNs 的培養(yǎng)模式和崗位職責(zé)設(shè)定，優(yōu)化我國的?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案，構(gòu)建適合我國國情的PMH-APRNs 培養(yǎng)體系。相信隨著護(hù)理教育的不斷發(fā)展，高學(xué)歷、高質(zhì)量的精神科護(hù)理高級實踐人才將會推動精神科專業(yè)實踐發(fā)展，提升精神科護(hù)理質(zhì)量，助力人人都能獲得負(fù)擔(dān)得起的高質(zhì)量精神衛(wèi)生保健服務(wù)。