陳雪秋，田曉曼，尹安春，何 芳

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是以中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性壞死為主的中老年常見疾病。我國現(xiàn)有PD 患者近300 萬例，預(yù)計到2030 年我國PD 患者數(shù)將達(dá)500 萬例，嚴(yán)重增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。PD 多樣化的臨床癥狀會加重患者疾病負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種情緒障礙，PD 患者情緒障礙發(fā)病率約為健康人群的2倍，是影響其健康相關(guān)生活質(zhì)量的獨立危險因素[2]。明確PD 患者情緒障礙的影響因素對提高其生活質(zhì)量有重要作用。因此，本文主要綜述PD患者情緒障礙的影響因素及非藥物干預(yù)方案，旨在為臨床醫(yī)護人員對PD 患者情緒障礙不可控因素進行早期預(yù)防、對可干預(yù)的影響因素構(gòu)建行之有效的護理方案，從而為優(yōu)化PD患者心理社會狀態(tài)提供借鑒。

1 PD患者情緒障礙的概述

情緒障礙以情緒紊亂為主要表現(xiàn)，不屬于具體的精神障礙診斷類型，是研究者對抑郁障礙、焦慮障礙、雙向障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等多種精神障礙的統(tǒng)稱[3]。而PD 情緒障礙主要包括抑郁障礙、焦慮障礙以及PD特異性癥狀（如情感淡漠）等，是加速PD 病程、損害認(rèn)知功能、增加負(fù)性情緒傳播的重要危險因素，會加重患者疾病負(fù)擔(dān)及照顧者精神負(fù)擔(dān)[4]。PD患者抑郁障礙的發(fā)病率約為40%，是健康成人的6 倍之多[5]，主要以持續(xù)心情低落、悲傷、對周圍事物失去興趣、孤獨、社交隔離等為臨床表現(xiàn)。PD 患者焦慮障礙發(fā)病率更是高達(dá)60%，主要以持續(xù)精神緊張、坐立難安、過分焦慮等為臨床表現(xiàn)，是健康成人焦慮發(fā)病率的12倍[6]。而PD 患者情感淡漠主要表現(xiàn)為對周圍事物的漠不關(guān)心、冷漠、社交隔離等，發(fā)病率為20%～36%[4]。我國50%左右的PD 患者焦慮、抑郁、情感淡漠等多重負(fù)性情緒長期共存，導(dǎo)致心境日漸惡化，嚴(yán)重影響其生活狀態(tài)并加速疾病進程。同時，由于PD 和情緒障礙的癥狀部分重疊，使得PD 合并情緒障礙的患者難以接受規(guī)范化治療及系統(tǒng)護理，僅20%～25%的患者得以接受正規(guī)情緒障礙治療和護理[6]。而大部分PD 患者飽受情緒障礙困擾，患者因此疾病及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重、生活質(zhì)量明顯下降，甚至自殺意念增強。

2 PD患者情緒障礙的影響因素

2.1 疾病因素

2.1.1 病程PD 患者情緒狀態(tài)在其病程中呈現(xiàn)雙峰表現(xiàn)。診斷早期是PD 患者出現(xiàn)情緒障礙的初高峰，PD 嚴(yán)重影響了患者的日常步態(tài)及面部表情，使得患者出現(xiàn)病恥感，引發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙[7]。疾病中晚期，藥物替代治療效果下降，運動癥狀逐漸加重，PD 患者的疾病負(fù)擔(dān)增加并逐漸陷入各項負(fù)性情緒狀態(tài)[8]。

2.1.2 Hoehn-Yahr 分期（H-Y 分期）H-Y 分期與PD患者疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是評估PD嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。H-Y 分期高的PD 患者藥物敏感性低、疾病癥狀重、日常生活能力嚴(yán)重受損，會出現(xiàn)社交隔離、孤獨、病恥感等癥狀[9]。

2.1.3 運動并發(fā)癥PD 運動并發(fā)癥主要包括運動癥狀波動與異動癥。運動癥狀波動主要是指PD 患者長期服用抗PD藥物后運動癥狀隨藥效波動的現(xiàn)象，亦稱開-關(guān)現(xiàn)象，患者在“開”期能活動自如，而在“關(guān)”期則全身僵直、運動不能。研究發(fā)現(xiàn)，PD 患者開-關(guān)現(xiàn)象與其情緒障礙呈正相關(guān)[10]，其在“關(guān)”期經(jīng)歷更高程度的心境痛苦，隨著“開”期的開始，其負(fù)性情緒逐漸下降[11]。此外，隨著疾病的進展，PD 患者體內(nèi)左旋多巴劑量蓄積，異動癥隨之出現(xiàn)。異動癥主要表現(xiàn)為在用藥后身體出現(xiàn)不自覺地擺動或抽動，使得PD患者感到對疾病失去控制，引發(fā)心理應(yīng)激，增加情緒障礙的發(fā)病率[9]。因此，提高PD 患者用藥依從性，可以有效防止運動癥狀波動，對預(yù)防其情緒障礙的發(fā)生至關(guān)重要。

2.1.4 快速眼動期睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）RBD 是PD 患者最常見的睡眠障礙之一，是抑郁的獨立預(yù)測因素[12]。牛津大學(xué)通過對PD患者進行10年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，PD合并RBD患者存在更嚴(yán)重的基線疾病癥狀，導(dǎo)致疾病進展更快，更易發(fā)生情緒障礙，提示預(yù)后較差[13]。因此，及時評估PD患者RBD癥狀可以有助于對后續(xù)疾病軌跡的估計，從而為患者及其照顧者提供相關(guān)信息支持。

2.1.5 認(rèn)知障礙一項長達(dá)4 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PD患者所有認(rèn)知維度的能力降低都與其1 年后的情緒障礙增加相關(guān)，而情緒障礙將加重其認(rèn)知能力損害，使得患者罹患癡呆癥風(fēng)險增加[14]，形成惡性循環(huán)。此外，約30%的PD患者存在主觀認(rèn)知減退，主觀認(rèn)知減退與其情感癥狀密切相關(guān)，反映患者可能存在焦慮、抑郁等情緒障礙[15]。

2.1.6 胃腸道癥狀腸道菌群的改變可以通過直接與間接途徑導(dǎo)致PD患者出現(xiàn)抑郁。一方面，腸道厭氧菌屬的改變會直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)；另一方面，腸道菌群紊亂可導(dǎo)致便秘癥狀，便秘癥狀持續(xù)存在是PD患者發(fā)展成抑郁的重要因素[16]。這提示改變腸道菌群可緩解PD患者的抑郁癥狀。

2.2 治療相關(guān)因素部分抗PD 藥物可能導(dǎo)致患者對抑郁易感性增加[17]。因此，對此類人群應(yīng)定期進行抑郁指標(biāo)的篩查、采取相應(yīng)的干預(yù)措施及盡量避免應(yīng)用增加抑郁易感性的藥物。

2.3 人口學(xué)因素PD 患者情緒障礙的發(fā)生與其性別、文化程度、殘疾顯著相關(guān)。女性、殘疾等因素是PD患者情緒障礙發(fā)生的獨立危險因素[18]。女性PD 患者更易經(jīng)歷藥物不良反應(yīng)及睡眠障礙等負(fù)性事件；伴殘疾的PD 患者日常活動能力下降、病恥感加重，伴發(fā)情緒障礙的概率為無殘疾PD 患者的6.357 倍；文化程度越低的PD 患者其焦慮與抑郁的發(fā)生率越高[19]，可能與患者缺乏疾病知識、健康素養(yǎng)低，從而導(dǎo)致用藥不依從、無法主動尋求專業(yè)支持致使紓解負(fù)面情緒能力不足等相關(guān)。

2.4 環(huán)境因素研究發(fā)現(xiàn)，PD 患者社會支持水平與焦慮發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)[20]。來自家人、同伴及社會各界的支持與PD 患者心理韌性增強、應(yīng)對方式強化等有關(guān)，而PD 患者社會需求與其消極狀態(tài)呈正相關(guān)[17]。

2.5 其他

2.5.1 應(yīng)對方式PD 患者往往更加關(guān)注情緒相關(guān)事件，并采取回避型應(yīng)對方式解決負(fù)性事件。采取回避型應(yīng)對方式的患者會出現(xiàn)孤獨、病恥感、社會壓力增加，導(dǎo)致情緒障礙加重[21]。而積極應(yīng)對疾病挑戰(zhàn)，可以降低PD 患者的壓力感知，進而減少抑郁癥狀的發(fā)生[20]。因此，通過改善PD 患者對負(fù)性事件的應(yīng)對方式，增加其心理韌性，對情緒障礙的改善尤為重要。

2.5.2 負(fù)性注意偏向?qū)ω?fù)性詞匯的關(guān)注延長[22]，提示PD 患者可能存在負(fù)性注意偏向。該偏向是抑郁癥的重要預(yù)測因素，抑郁癥緩解期持續(xù)存在的負(fù)性注意偏向是抑郁癥復(fù)發(fā)的主要誘發(fā)因素[23]。因此，存在負(fù)性注意偏向可能為預(yù)測PD 患者抑郁癥狀并為其制訂抑郁復(fù)發(fā)的干預(yù)方案提供新見解。

3 PD患者情緒障礙的非藥物管理措施

3.1 身心運動

3.1.1 正念瑜伽正念瑜伽是將正念療法中的如實覺察技巧與哈達(dá)瑜伽中的體式相結(jié)合的一種身心鍛煉方式，旨在通過身體鍛煉達(dá)到身心獲益，是可以改善情緒及日常生活功能的最佳運動方式[24]。Kwok 等[25]將138例患者隨機分成觀察組與對照組，并對其進行8 周運動干預(yù)，觀察組每周進行90 min（60 min 的瑜伽體式、15 min 的正念冥想、15 min 的呼吸控制）的正念瑜伽訓(xùn)練；對照組每周進行60 min的阻力訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，兩組均進行2 次/周，20 min/次的家庭互動訓(xùn)練，以提升患者的社會功能。結(jié)果顯示兩組患者的運動癥狀及日?；顒幽芰Ω纳菩Ч喈?dāng)，但觀察組患者的情緒狀態(tài)、感知困難水平、感知平靜及健康相關(guān)生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明正念瑜伽可以有效緩解PD 患者的消極生活狀態(tài)，改善其心理狀況。然而該研究中兩組患者的干預(yù)時間不一致，無法明確研究結(jié)果是由于干預(yù)內(nèi)容的不同還是干預(yù)時間的差異所導(dǎo)致的，因此，未來仍需進一步研究探索正念瑜伽的應(yīng)用效果。PD 運動處方建議正念瑜伽最佳運動頻次為2 次/周、60 min/次[24]，運動時最大心率（HRmax）保持在40%～60%[26]。

3.1.2 音樂療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練音樂療法是將音樂學(xué)與心理學(xué)相結(jié)合的新型干預(yù)方式，可以緩解個體負(fù)性心理體驗。De 等[27]將音樂療法整合到PD 患者步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練中，對照組行常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練，觀察組配備音樂提示的步態(tài)儀并按照音樂節(jié)拍進行訓(xùn)練，兩組患者均進行3次/周、30 min/次的步態(tài)訓(xùn)練，共持續(xù)8周。結(jié)果顯示，觀察組在情緒改善與生活質(zhì)量提升方面都優(yōu)于對照組，且能感知更高的情感支持（均P＜0.05）。因此，將音樂療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合對于緩解PD 患者負(fù)性情感癥狀是可行的，但應(yīng)加強音樂治療師的心理治療資格培養(yǎng)，培訓(xùn)PD 相關(guān)知識，促進音樂治療師與康復(fù)師積極溝通，共同為PD患者制訂最佳的康復(fù)鍛煉方案，增加PD患者鍛煉的積極性并糾正其情緒障礙。

3.1.3 舞蹈療法美國舞蹈治療協(xié)會將舞蹈療法定義為“一種促進情緒、認(rèn)知、體能和社會融入的身心治療運動”，可以提高PD患者的社會互動，調(diào)動運動鍛煉的積極性，有效緩解情緒障礙[28]。Morris等[29]推出了在線舞蹈課程，由經(jīng)過帕金森病康復(fù)培訓(xùn)的舞蹈師及帕金森病研究團隊成員根據(jù)個體靈活性差異為其制訂個體化干預(yù)方案，并進行每次長達(dá)1 h，共計8 次的一對一舞蹈培訓(xùn)。干預(yù)后發(fā)現(xiàn)PD 患者對該療法的依從性及堅持率普遍較高，也在參與過程中收獲了成就感、享受感與控制感，促進了積極體驗。而Frisaldi等[30]將38例PD 患者隨機分為觀察組及對照組，對照組進行常規(guī)理療，觀察組患者在舞蹈治療師的幫助下將舞蹈融入常規(guī)理療中。對照組每次接受120 min常規(guī)訓(xùn)練；觀察組每次接受60 min 常規(guī)訓(xùn)練和60 min 的舞蹈訓(xùn)練，兩組干預(yù)時間為3 次/周，共干預(yù)5 周。結(jié)果顯示觀察組在改善運動障礙方面優(yōu)于對照組（P＜0.05），但緩解負(fù)性情緒方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與舞蹈干預(yù)強度不足、尚無法產(chǎn)生調(diào)節(jié)情緒的內(nèi)源性大麻素等有關(guān)。因此，關(guān)于舞蹈療法能引起心境改變的最佳干預(yù)強度仍需進一步探索。研究表明，舞蹈療法對PD患者運動癥狀產(chǎn)生效益的運動處方為2～5 次/周、60～90 min/次，HRmax保持在40%～60%[26]，但需要在運動前后10 min做好拉伸及熱身運動[31]，以避免受傷。

3.2 心理干預(yù)

3.2.1 認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）CBT 是通過改變個體思維和行為的方式達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理療法，是PD合并情緒障礙的一線心理干預(yù)方式。吳麗珍等[32]對行腦深部電刺激術(shù)的PD 患者行圍術(shù)期認(rèn)知行為療法并在術(shù)后每周進行隨訪，隨訪3 個月后發(fā)現(xiàn)患者疾病管理能力明顯增強、不良情緒得到糾正。但面對面式的干預(yù)成本高、人力資源不足。因此，國外已推出更高成本效益的網(wǎng)絡(luò)化CBT 干預(yù)，可以在擴大獲益人群的同時降低醫(yī)療成本。Kraepelien 等[33]構(gòu)建了包括PD 文本教育、在線交流互動和家庭作業(yè)訓(xùn)練等多種治療模塊的網(wǎng)絡(luò)程序。研究者對觀察組與對照組進行10 周的干預(yù)，治療師每周為觀察組患者進行15 min的線上疾病指導(dǎo)與健康教育，并為其制訂個體化的管理方案，而對照組僅使用藥物治療，在觀察組結(jié)束干預(yù)時，對照組開始接受平臺定制的網(wǎng)絡(luò)化CBT 干預(yù)，但不涉及治療師參與。結(jié)果顯示，觀察組PD患者的抑郁、焦慮、失眠等癥狀改善顯著，且社會適應(yīng)能力增加（均P＜0.05）；而接受延遲干預(yù)的對照組患者僅失眠癥狀較前有所改善，可能與該組患者治療延遲或缺乏治療師量身定制的管理方案等有關(guān)。因此，應(yīng)積極開發(fā)網(wǎng)絡(luò)化CBT程序，利用互聯(lián)網(wǎng)的即時性，實時評估PD 患者的情緒變化，及時提供預(yù)防性心理疏導(dǎo)，避免就醫(yī)延遲導(dǎo)致情緒障礙加重。

3.2.2 計算機認(rèn)知訓(xùn)練（computerized cognitive training，CCT）CCT 是通過計算機設(shè)備進行小組或個人培訓(xùn)，對特定認(rèn)知功能進行刺激，以增加積極的學(xué)習(xí)體驗。CCT 不僅可以改善個體認(rèn)知狀況，還可以消除認(rèn)知健康中老年人的消極情緒[34]。韓小改等[35]對PD 合并輕度認(rèn)知障礙患者進行6 周CCT 后發(fā)現(xiàn)，患者抑郁癥狀顯著緩解、生活質(zhì)量明顯提高（均P＜0.05）。而一項薈萃分析提示，CCT可能對PD 患者抑郁癥狀沒有統(tǒng)計學(xué)意義[36]。未來應(yīng)探究CCT是否對不同程度認(rèn)知障礙患者產(chǎn)生不同的效益，重點觀察CCT 對主觀認(rèn)知減退及輕度認(rèn)知障礙PD患者負(fù)性心理的改善作用。

3.2.3 認(rèn)知偏向矯正認(rèn)知偏向矯正是基于計算機培訓(xùn)的、只針對復(fù)雜認(rèn)知障礙中的一個認(rèn)知過程的干預(yù)措施。消除抑郁癥緩解期殘余消極偏向的同時增加積極偏向，可以防止抑郁癥的復(fù)發(fā)[37]。但認(rèn)知偏向矯正方案仍不成熟，雖然在某些研究中表明可以提高個體積極情緒效應(yīng)，但目前臨床益處較小，可能不適宜作為獨立干預(yù)方案，而是作為其他治療方案的一種輔助手段[38]。

3.2.4 其他目前，如團體心理劇療法[39]、接受和承諾療法[40]、心理教育[39]等干預(yù)療法已逐漸應(yīng)用于緩解PD患者情緒障礙。但仍缺乏更多的隨機對照研究提供循證支持。

3.3 飲食指導(dǎo)高蛋白飲食會降低PD 患者用藥效果，還會加速大腦老化并誘發(fā)抑郁癥，而素食飲食可以緩解并降低抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險[41]。因此，對于PD 患者應(yīng)主張低蛋白、富含蔬菜的飲食，每日飲水量1 500～2 000 mL，可搭配菊花茶、決明子茶等疏肝解郁的飲食[42]，以減輕情緒障礙。此外，可通過制訂某種飲食模式，如地中海飲食模式[43]、益生菌制劑[44]等改善PD 患者的腸道菌群狀態(tài)，從而改善其情緒狀態(tài)。

3.4 綜合護理干預(yù)針對PD患者疾病癥狀的復(fù)雜性與心理社會需求的多樣性，由多學(xué)科團隊提供個性化護理是最佳護理模式。美國、英國、德國等國家已成功創(chuàng)建了由護士主導(dǎo)的多學(xué)科護理團隊[45]，為PD 患者提供以家庭為中心的護理，使得其就診次數(shù)降低、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)緩解、情緒障礙顯著改善。我國已嘗試設(shè)立PD護理專科門診，由護士為PD患者提供心理評估和干預(yù)等護理，有效緩解了其情緒障礙、降低了其再入院率[46]。但我國仍缺少PD?？聘邔哟蔚膽?yīng)用型人才，缺乏科學(xué)、有效的PD專科護士培養(yǎng)方案，需加快探索科學(xué)的實踐模式，填補PD患者護理缺口。

3.5 遠(yuǎn)程延續(xù)護理干預(yù)2015年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》[47]全方位推動了我國互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)將成為提供延續(xù)性護理服務(wù)的重要媒介。我國已逐漸將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)引入PD 患者的延續(xù)護理方案[48]，利用互聯(lián)網(wǎng)的便捷性監(jiān)測PD患者健康狀況，為其及其家屬提供全方面的護理指導(dǎo)。在出院前成立互聯(lián)網(wǎng)管理小組并構(gòu)建延續(xù)護理方案，對PD患者及其家屬進行用藥、飲食、安全指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，增強其自我效能。出院后密切關(guān)注患者線上動態(tài)，定期線上更新疾病管理知識及心理疏導(dǎo)內(nèi)容，鼓勵其及其家屬積極反饋身心變化，以便為其提供在線咨詢。同時，通過定期線下隨訪全面評估PD患者及其家屬的心理需求變化，提供個體化指導(dǎo)。該模式的延續(xù)護理服務(wù)可以動態(tài)監(jiān)測PD患者心理社會狀況，為其及其家屬進行線上健康教育與心理護理，強化其癥狀管理能力，緩解其與其家屬的情緒障礙。

4 展望

PD 患者情緒障礙的因素復(fù)雜多樣，應(yīng)對存在不可控因素的PD患者加強監(jiān)測與評估，對存在可控因素的PD 患者進行妥善管理。同時，應(yīng)建立多學(xué)科護理團隊，大力發(fā)展社會組織，發(fā)揮社會組織的優(yōu)勢，動態(tài)評估居家PD患者的癥狀管理能力及心理社會適應(yīng)能力，為PD 患者提供靈活的心理支持服務(wù)。此外，自2017年“智慧健康養(yǎng)老”概念確立以來，我國又推出《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2021—2025 年）》[49]，積極推動“智慧養(yǎng)老”服務(wù)發(fā)展。因此，應(yīng)積極推進PD護理與信息技術(shù)領(lǐng)域的深度融合，利用政策優(yōu)勢，建立操作簡便的PD專科護理應(yīng)用程序平臺，使專業(yè)醫(yī)療資源下沉。將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方納入互聯(lián)網(wǎng)端，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”三級聯(lián)動管理平臺，加強對PD 患者的情緒評估，填補PD 患者心理護理缺口。最后，借鑒發(fā)達(dá)國家PD專科護士的實踐展經(jīng)驗，大力發(fā)展我國PD 專科護士，使其具備實施專業(yè)心理療法的資質(zhì)，從而促進PD患者的身心健康。