Prevention and therapeutic effects of 9 nursing plans on incontinence-associated dermatitis in ICU patients：a network Meta-analysis

WANG Shuyao，KANG Hua，WANG Qingyuan，HU Lizi，KOU Jiaojiao，WANG Dan，YANG ZijiangChengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan 610075 ChinaCorresponding Author" KANG Hua，E-mail：kanghua@cdutcm.edu.cn

Abstract" Objective：To evaluate the effects of 9 nursing regimens on the incidence，onset time and healing time of IAD in ICU patients through mesh Meta-analysis.Methods：RCTs on the incidence，timing，and healing time of IAD in ICU patients with nursing interventions were retrieved from PubMed，MedLine，Web of Science，the Cochrane Library，EMbase，CNKI，CBM，WanFang Database，and VIP.The search deadline was from the establishment of each database to June 2023.Stata 16.0 was used for mesh Meta-analysis.Results：A total of 47 articles were included，with a total sample size of 6 351 cases，involving a total of 9 ICU nursing plans.The results of mesh Meta-analysis showed that structured nursing（OR＝0.18，95％CI 0.09-0.34），cluster nursing（OR＝0.22，95％CI 0.15-0.34），F(xiàn)MEA nursing（OR＝0.25，95％CI 0.14-0.46），comprehensive nursing（OR＝0.28，95％CI 0.17-0.47），graded nursing（OR＝0.32，95％CI 0.20-0.52），prospective nursing（OR＝0.34，95％CI 0.24-0.47），standardized nursing（OR＝0.37，95％CI 0.23-0.58） and 4R crisis theory nursing（OR＝0.39，95％CI 0.25-0.59） were superior to conventional nursing in reducing the incidence of IAD.Structured nursing is superior to 4R crisis theoretical nursing in reducing the incidence of IAD（OR＝0.46，95％CI 0.22-0.99）.Prospective nursing was superior to 4R crisis theoretical nursing（MD＝2.38，95％CI 0.13-4.63），conventional nursing（MD＝3.33，95％CI 2.03-4.64）and FMEA nursing（MD＝5.53，95％CI 2.08-8.99）in delaying the onset of IAD.Standardized nursing was better than FMEA nursing in delaying the onset of IAD（MD＝4.64，95％CI 0.13-9.15）.Prospective nursing was superior to structured nursing（MD＝－4.73，95％CI －9.33-－0.13），clustered nursing（MD＝－5.37，95％CI －9.22-－1.51），graded nursing（MD＝－5.77，95％CI －9.63-－1.91），F(xiàn)MEA nursing（MD＝－6.35，95％CI－11.99-－0.71），4R crisis theory nursing（MD＝－6.47，95％CI －11.09-－1.84），standardized nursing（MD＝－7.24，95％CI －11.44-－3.05），comprehensive nursing（MD＝－7.72，95％CI －13.36-－2.07）and routine nursing（MD＝－8.73，95％CI －11.99-－5.47）in accelerating IAD healing.Structured nursing（MD＝－4.00，95％CI －7.25-－0.75），cluster nursing（MD＝－3.36，95％CI －5.41-－1.31）and graded nursing（MD＝－2.96，95％CI －5.03-－0.89）were superior to conventional nursing in accelerating IAD healing.Conclusion：The existing evidence shows that structured nursing，cluster nursing and prospective nursing show their respective advantages in the prevention and treatment of IAD in ICU patients，and the best nursing strategy should be scientifically and effectively formulated according to the overall situation of the department and patients.

Keywords" incontinence-associated dermatitis;ICU;nursing program;network Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：通過網(wǎng)狀Meta分析評價9種護理方案對重癥監(jiān)護室（ICU）病人失禁相關(guān)性皮炎（IAD）發(fā)生率、發(fā)生時間和愈合時間的影響。方法：檢索PubMed、MedLine、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中關(guān)于不同護理方案干預(yù)ICU病人IAD的發(fā)生率、發(fā)生時間和愈合時間的隨機對照試驗（RCT）。檢索時限從建庫至2023年6月。采用Stata 16.0進行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果：納入47篇文獻，總樣本量為6 351例，共涉及9種ICU護理方案。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明，采用結(jié)構(gòu)化護理［OR＝0.18，95％CI（0.09，0.34）］、集束化護理［OR＝0.22，95％CI（0.15，0.34）］、失效模式和效應(yīng)分析模式護理（FMEA）［OR＝0.25，95％CI（0.14，0.46）］、綜合護理［OR＝0.28，95％CI（0.17，0.47）］、分級護理［OR＝0.32，95％CI（0.20，0.52）］、前瞻性護理［OR＝0.34，95％CI（0.24，0.47）］、標(biāo)準(zhǔn)化護理［OR＝0.37，95％CI（0.23，0.58）］、4R危機理論護理［OR＝0.39，95％CI（0.25，0.59）］在降低IAD發(fā)生率方面優(yōu)于常規(guī)護理；結(jié)構(gòu)化護理在降低IAD發(fā)生率方面優(yōu)于4R危機理論護理［OR＝0.46，95％CI（0.22，0.99）］。前瞻性護理在延緩IAD發(fā)生時間方面優(yōu)于4R危機理論護理［MD＝2.38，95％CI（0.13，4.63）］、常規(guī)護理［MD＝3.33，95％CI（2.03，4.64）］、FMEA護理［MD＝5.53，95％CI（2.08，8.99）］；標(biāo)準(zhǔn)化護理在延緩IAD發(fā)生時間方面優(yōu)于FMEA護理［MD＝4.64，95％CI（0.13，9.15）］。前瞻性護理在加快IAD愈合方面優(yōu)于結(jié)構(gòu)化護理［MD＝－4.73，95％CI（－9.33，－0.13）］、集束化護理［MD＝－5.37，95％CI（－9.22，－1.51）］、分級護理［MD＝－5.77，95％CI（－9.63，－1.91）］、FMEA護理［MD＝－6.35，95％CI（－11.99，－0.71）］、4R危機理論護理［MD＝－6.47，95％CI（－11.09，－1.84）］、標(biāo)準(zhǔn)化護理［MD＝－7.24，95％CI（－11.44，－3.05）］、綜合護理［MD＝－7.72，95％CI（－13.36，－2.07）］、常規(guī)護理［MD＝－8.73，95％CI（－11.99，－5.47）］；結(jié)構(gòu)化護理［MD＝－4.00，95％CI（－7.25，－0.75）］、集束化護理［MD＝－3.36，95％CI（－5.41，－1.31）］、分級護理［MD＝－2.96，95％CI（－5.03，－0.89）］在加快IAD愈合方面優(yōu)于常規(guī)護理。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，結(jié)構(gòu)化護理、集束化護理、前瞻性護理對于ICU病人IAD的預(yù)防和治療方面均顯示出了各自的優(yōu)勢，臨床上應(yīng)根據(jù)科室及病人的整體情況，科學(xué)有效地制定最佳的護理策略。

關(guān)鍵詞" 失禁相關(guān)性皮炎；ICU；護理方案；網(wǎng)狀Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.003

基金項目" 四川省心理健康教育研究中心2023年度課題，編號：XLJKJY2305A

作者簡介" 王書瑤，碩士研究生在讀

*通訊作者" 康華，E-mail：kanghua@cdutcm.edu.cn

引用信息" 王書瑤，康華，王慶源，等.9種護理方案對ICU病人失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防及療效的網(wǎng)狀Meta分析［J］.循證護理，2024，10（6）：964-974.

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是一種刺激性接觸性皮炎，與皮膚長期暴露于尿液或糞便中有關(guān)［1-2］。相關(guān)研究結(jié)果表明，住院病人中IAD發(fā)生率為23％～42％［3-7］，而重癥監(jiān)護室（ICU）病人IAD的發(fā)生率可達17％～50％［8-11］。ICU病人長期處于臥床狀態(tài)，活動受限，病情嚴(yán)重，導(dǎo)致病人IAD的發(fā)生率一直較高，是臨床上IAD的高危人群［12-14］。IAD的發(fā)生，一方面使病人發(fā)生壓力性損傷和尿路感染的風(fēng)險大大增加，另一方面延長病人的ICU住院時間，增加其醫(yī)療成本［15-16］。因此，針對失禁病人所提出的護理管理方案繁多，目前研究最多的護理方案如集束化護理、標(biāo)準(zhǔn)化護理、4R危機理論、前瞻性護理、綜合護理、分級護理、失效模式和效應(yīng)分析模式護理（FMEA）等，雖然各種ICU護理方案對于IAD的預(yù)防和管理都有一定的積極作用，但何種方案對IAD預(yù)防和治療效果最佳亟待進一步探究。網(wǎng)狀Meta分析能將治療同一疾病的不同干預(yù)措施匯總后進行定量化的統(tǒng)計分析比較，并針對某一結(jié)局指標(biāo)的不同干預(yù)措施的優(yōu)劣進行排序［17-19］。因此，本研究通過網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較目前較為常見的9種ICU病人IAD護理方案，以期為ICU病人IAD的預(yù)防及治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1" 資料和方法

1.1" 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1" 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：比較不同護理管理方案對IAD預(yù)防及治療效果的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）;2）研究對象：ICU住院病人，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合失禁［20］，年齡≥18歲，存在嚴(yán)重腹瀉、大便失禁、小便失禁、二便雙失禁;3）干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護理，試驗組采用4R危機理論護理［21］、標(biāo)準(zhǔn)化護理、分級護理、集束化護理、結(jié)構(gòu)化護理、FMEA護理［22］、前瞻性護理、綜合護理;4）結(jié)局指標(biāo)：IAD發(fā)生率、IAD發(fā)生時間及愈合時間。

1.1.2" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非中、英文文獻；2）因信息不全無法提取或數(shù)據(jù)有誤；3）重復(fù)發(fā)表的文獻；4）動物實驗。

1.2" 檢索策略

計算機檢索從建庫至2023年6月公開發(fā)表的有關(guān)IAD護理方案的RCT。數(shù)據(jù)庫包括PubMed、MedLine、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP），同時補充納入文獻的參考文獻。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫確定檢索策略。中文檢索詞包括：“皮炎/刺激性皮炎/尿布疹/尿布皮炎/失禁相關(guān)性皮膚損傷/失禁相關(guān)性皮炎/失禁性皮炎/會陰部皮炎”“護理/管理/模式/流程”“隨機 OR RCT”。英文檢索詞有：“dermatitis irritant/dermatitis/dermatitis irritant/incontinence associated dermatitis/incontinence/IAD/perineal dermatitis”“nursing/management/pattern model/flow”“randomized controlled trial/RCT”。中文檢索式以CNKI為例，檢索策略為：［篇關(guān)摘＝皮炎+刺激性皮炎+尿布疹+尿布皮炎+失禁相關(guān)性皮膚損傷+失禁相關(guān)性皮炎+失禁性皮炎+會陰部皮炎］AND［篇關(guān)摘＝護理+管理+模式+流程］AND［篇關(guān)摘＝隨機+RCT］。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索策略如下。

#1" （\"dermatitis，irritant\"［MeSH］） OR （dermatitis［Title/Abstract］OR diaper rash［Title/Abstract］OR incontinence associated dermatitis［Title/Abstract］OR incontinence［Title/Abstract］OR IAD［Title/Abstract］OR perineal dermatitis［Title/Abstract］）

#2" （\"nursing\"［MeSH］） OR （management［Title/Abstract］OR pattern［Title/Abstract］OR model［Title/Abstract］OR flow［Title/Abstract］）

#3" （\"randomized controlled trial\"［Publication Type］） OR （randomised controlled trial［Title/Abstract］OR RCT［Title/Abstract］）

#4" #1 AND #2 AND #3

1.3" 文獻篩選和資料提取

由2名研究者根據(jù)既定的檢索策略獨立進行文獻篩選，首先將檢索到的文獻導(dǎo)入EndNote X9.1文獻管理軟件中，使用軟件自動去重及人工去重法去除重復(fù)文獻后，閱讀文章題目篩選出符合要求的文章，閱讀全文進行復(fù)篩，剔除不相關(guān)文獻以及無法獲取全文、完整數(shù)據(jù)的文獻。最終經(jīng)2人交叉核對選出符合要求的文獻，如有分歧，則由第3方協(xié)調(diào)解決。采用Excel表提取資料信息，提取的內(nèi)容包括研究者、發(fā)表年份、研究對象的年齡、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)（如IAD發(fā)生率、發(fā)生時間、治愈時間）等。

1.4" 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者采用Cochrane手冊5.1.0版［23］的RCT偏倚風(fēng)險評估表獨立進行文獻質(zhì)量評價并交叉核對。評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報道和其他偏倚7個條目，每個條目包括“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”“不清楚”3個等級。若全部條目評定“低風(fēng)險”為A級，部分條目評定“低風(fēng)險”為B級，全部條目未評定“低風(fēng)險”為C級。

1.5" 統(tǒng)計學(xué)方法

二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及其95％置信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)性變量采用均方差（mean difference，MD）及其95％CI作為效應(yīng)量指標(biāo)。通過Stata 16.0 軟件及其Network、mv Meta程序包等進行統(tǒng)計分析。首先進行不一致性檢驗，當(dāng)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)存在閉環(huán)時，采用節(jié)點切割法進行一致性檢驗，若差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），則采用一致性模型（consistency model）進行網(wǎng)狀Meta分析并將結(jié)果進行排序；反之，則采用非一致性模型（inconsistency model）進行分析。通過使用累積排序概率圖下面積（SUCRA）對各結(jié)局指標(biāo)進行排序，面積越大表示干預(yù)效果越優(yōu)。采用比較-校正漏斗圖評價護理方案是否存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻9 669篇，刪除重復(fù)文獻后獲得5 962篇，根據(jù)文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，最終納入47篇RCT文獻［24-70］，均為中文文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征

47項研究［24-70］均為雙臂研究，共涉及9種ICU病人IAD護理方案，總樣本量為6 351例，對照組和試驗組分別為3 160例和3 191例。納入的47篇文獻均說明了試驗組和對照組的基線信息和可比性，納入研究的基本特征見表1。

2.3" 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

納入的47項研究中，24項［28，31，35-37，39-40，42，44-54，56，61，66，69-70］研究進行了隨機化分組（使用隨機數(shù)字表、隨機排列表、隨機盲選），9項［29，32，34，57，60，63-64，67-68］研究僅出現(xiàn)隨機字樣但未明確說明具體方案，均未提及分配隱藏；由于護理管理方案的特殊性所有研究均無法對研究者設(shè)盲；所有研究無脫落、退出、失訪，數(shù)據(jù)完整性較好，無選擇性報道，不存在其他可能的偏倚。所有文獻的等級均為B級。

2.4" 網(wǎng)狀關(guān)系

納入的47項研究共涉及9種ICU病人IAD護理方案，并且都報道了IAD發(fā)生率，IAD發(fā)生率網(wǎng)狀關(guān)系圖見圖2；15項［24-25，27，32，37，52，54，58，60-61，63-66，69］研究報道了IAD發(fā)生時間，見圖3；21項［24，27，29，31-32，35-40，42，45-47，49，52，56-57，63，68］研究報道了IAD愈合時間，見圖4。圖中各圓點代表不同護理方案，圓點間相連代表其有直接比較關(guān)系，線條粗細(xì)與納入研究數(shù)成正比，圓點的大小表示各種護理方案納入的樣本量。前瞻性護理研究數(shù)量較多，F(xiàn)MEA護理研究數(shù)量較少。

2.5" 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1" IAD發(fā)生率

9種護理方案共產(chǎn)生36次直接比較和間接比較，當(dāng)OR的95％CI包含1時，說明2種護理方案比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，反之，則具有統(tǒng)計學(xué)意義。與常規(guī)護理相比，采用結(jié)構(gòu)化護理、集束化護理、FMEA護理、綜合護理、分級護理、前瞻性護理、標(biāo)準(zhǔn)化護理、4R危機理論護理分別在降低IAD發(fā)生率方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)構(gòu)化護理與4R危機理論護理相比在降低IAD發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖5。

2.5.2" IAD發(fā)生時間

15項［24-25，27，32，37，52，54，58，60-61，63-66，69］研究報道了不同護理方案對IAD發(fā)生時間的影響，8種護理方案共產(chǎn)生28次直接比較和間接比較，當(dāng)MD的95％CI包含0時，說明2種護理方案比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，反之，則具有統(tǒng)計學(xué)意義。在延緩IAD發(fā)生時間方面，前瞻性護理與4R危機理論護理、常規(guī)護理、FMEA護理比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。標(biāo)準(zhǔn)化護理與FMEA護理在延緩IAD發(fā)生時間方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖6。

2.5.3" IAD愈合時間

21項［24，27，29，31-32，35-40，42，45-47，49，52，56-57，63，68］研究報道了不同ICU護理方案對IAD愈合時間的影響，9種護理方案共產(chǎn)生36次直接比較和間接比較，其中11個比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。前瞻性護理與其他8種護理方案在促進IAD愈合方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)構(gòu)化護理、集束化護理、分級護理與常規(guī)護理在促進IAD愈合方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖7。

2.6" 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

2.6.1" IAD發(fā)生率

基于ICU護理方案在降低IAD發(fā)生率方面這一結(jié)局指標(biāo)，9種護理方案由高到低進行排序為：結(jié)構(gòu)化護理［累積排名曲線下面積的百分比（SUCRA）＝89.5%］＞集束化護理（SUCRA＝79.2%）＞FMEA護理（SUCRA＝69.1%）＞綜合護理（SUCRA＝59.8%）＞分級護理（SUCRA＝46.3%）＞前瞻性護理（SUCRA＝42.0%）＞標(biāo)準(zhǔn)化護理（SUCRA＝34.6%）＞4R危機理論護理（SUCRA＝29.5%）＞常規(guī)護理（SUCRA＝0），見圖8。

2.6.2" IAD發(fā)生時間

基于ICU護理方案延緩IAD發(fā)生時間這一結(jié)局指標(biāo)，對8種護理方案由高到低進行排序為：前瞻性護理（SUCRA＝88.7%）＞標(biāo)準(zhǔn)化護理（SUCRA＝70.6%）＞結(jié)構(gòu)化護理（SUCRA＝64.7%）＞分級護理（SUCRA＝57.1%）＞綜合護理（SUCRA＝49.2%）＞4R危機理論護理（SUCRA＝43.8%）＞常規(guī)護理（SUCRA＝21.9%）＞FMEA護理（SUCRA＝4.1%），見圖9。

2.6.3" IAD愈合時間

基于ICU護理方案在降低IAD發(fā)生時間這一結(jié)局指標(biāo)，對9種護理方案由高到低進行排序為：前瞻性護理（SUCRA＝99.4%）＞結(jié)構(gòu)化護理（SUCRA＝69.4%）＞集束化護理（SUCRA＝62.6%）＞分級護理（SUCRA＝56.6%）＞FMEA護理（SUCRA＝46.6%）＞4R危機理論護理（SUCRA＝44.8%）＞標(biāo)準(zhǔn)化護理（SUCRA＝33.2%）＞綜合護理（SUCRA＝28.4%）＞常規(guī)護理（SUCRA＝9.0%），見圖10。

2.7" 發(fā)表偏倚

對結(jié)局指標(biāo)為IAD發(fā)生率、IAD發(fā)生時間、IAD愈合時間的納入研究分別繪制漏斗圖，見圖11～圖13。大部分研究較均勻分布在紅線兩側(cè)，提示該結(jié)果存在發(fā)表偏倚的可能性較小，但仍有研究位于漏斗圖底部，并且圖11對稱軸向左下角傾斜，提示結(jié)果可能受小樣本效應(yīng)的影響。

3" 討論

3.1" 國內(nèi)外IAD護理管理的研究現(xiàn)狀

IAD這一概念，在2007年由Gray等［71］首次提出，直到2012年才開始在我國逐漸普及。國外對于IAD的研究多集中于流行病學(xué)調(diào)查、指南的制定、專家共識的發(fā)布，對于護理管理方案的RCT較少，在我國多集中于失禁病人護理管理方案的RCT研究，都展示出了一定的積極作用，近年來對于失禁病人IAD預(yù)防及治療的證據(jù)總結(jié)性研究以及實踐性的專家共識也為IAD在我國的研究提供了理論基礎(chǔ)［16，72-73］。IAD的預(yù)防不僅依賴有效的管理方案，還取決于護士對方案的實施和執(zhí)行情況。因此，近年新增了學(xué)者對于護士IAD的認(rèn)知現(xiàn)狀以及培訓(xùn)需求的研究［74-75］，以期為IAD的臨床護理實踐提供更可靠、更全面的人才，制定更適合我國IAD護理管理的循證醫(yī)學(xué)，進而降低IAD發(fā)生率。

3.2" 結(jié)構(gòu)化護理、集束化護理在降低ICU病人IAD發(fā)生率中表現(xiàn)較佳

IAD的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，ICU失禁病人本身存在活動能力受限，組織氧合不足，菌群失調(diào)再加上皮膚長期間斷性受汗液、尿液或糞便等液體浸漬，如何降低ICU失禁病人IAD的發(fā)生已成為全球性難題［76］。本研究網(wǎng)狀Meta分析及SUCRA排序圖結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)化護理（SUCRA＝89.5%），集束化護理（SUCRA＝79.2%）成為降低ICU病人IAD發(fā)生率最優(yōu)方案的可能性較大。結(jié)構(gòu)化護理模式從評估病人開始到清潔、保濕、保護及失禁管理都具有明確的護理指導(dǎo)卡片［50］，擁有完整的失禁病人皮膚護理方案、完善的管理監(jiān)控以及可行性高的護理流程［77］。對于ICU病人來說，結(jié)構(gòu)化護理可以針對病人皮膚情況，提供動態(tài)的皮膚管理，進而改善病人皮膚潮濕狀況，降低IAD的嚴(yán)重程度［78］，這與Defloor等［79］的研究結(jié)果一致。集束化護理是指結(jié)合循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，對臨床難治性疾病或棘手護理問題，采取一系列有循證醫(yī)學(xué)支持的護理措施進行綜合處理，提供優(yōu)質(zhì)護理以提高病人生活質(zhì)量［80-81］。集束化護理中的每一項干預(yù)措施，都經(jīng)過臨床證實有效，整合后實施療效更佳，與韓君等［82］的研究結(jié)果一致。因此，結(jié)構(gòu)化護理、集束化護理可作為ICU病人預(yù)防IAD發(fā)生的優(yōu)先選擇。

3.3" 前瞻性護理在延緩IAD發(fā)生時間、加快IAD愈合的護理管理中效果最佳

ICU病人病情危重，常具有導(dǎo)致皮膚完整性受損的多種危險［5］，若發(fā)生IAD不僅影響病人的生存質(zhì)量，更加重病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，延長病人的住院時間［83］。有研究結(jié)果顯示，用于預(yù)防成人IAD的每次耗材成本介于0.05～0.52美元之間，用于治療成人IAD的每次耗材成本介于0.20～0.35美元，每位病人每天用于預(yù)防IAD的成本介于0.23～20.17美元［84］。國內(nèi)黃瓊蕾等［85］將IAD治療方法的效果及成本比進行研究，結(jié)果顯示，僅使用復(fù)合氧化鋅軟膏進行治療，IAD的發(fā)生率每降低一個百分點需花費213.09元，護理總時間需花費（7.31±1.35）h。因此，延緩IAD發(fā)生時間、加快IAD愈合是減少醫(yī)療成本和提升病人生存質(zhì)量的必要舉措。

根據(jù)本研究網(wǎng)狀Meta分析及SUCRA排序圖結(jié)果可知，前瞻性護理成為延緩IAD發(fā)生時間（SUCRA＝88.7%）、加速IAD愈合（SUCRA＝99.4%）最優(yōu)方案的可能性較大。前瞻性護理是在病人潛在問題出現(xiàn)前預(yù)見性地對其進行評估來識別風(fēng)險，進而針對潛在護理問題進行干預(yù)，制定個體化的醫(yī)療保健服務(wù)，降低醫(yī)療成本和提升病人生存質(zhì)量的護理模式［86］。國內(nèi)有學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)將IAD的預(yù)防作為護理工作的首要任務(wù)，同時加強護理過程質(zhì)量控制以及高風(fēng)險病人護理管理，進而降低IAD發(fā)生率［87］。本研究結(jié)果顯示，關(guān)于IAD發(fā)生時間這一結(jié)局指標(biāo)，前瞻性護理與4R危機理論護理、常規(guī)護理、FMEA護理相比具有優(yōu)勢，且FMEA護理比常規(guī)護理效果更差，可能與納入的相關(guān)文獻太少有關(guān)。關(guān)于IAD愈合時間這一結(jié)局指標(biāo)，前瞻性護理與其他8種護理方案相比表現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢，基于本研究結(jié)果，有理由認(rèn)為前瞻性護理在延緩IAD發(fā)生時間、加快IAD愈合的護理管理效果中最佳。

3.4" 常見護理管理對ICU病人IAD的影響

目前，國內(nèi)針對ICU病人IAD預(yù)防及治療的護理管理方案文獻數(shù)目排名前3位為：前瞻性護理、集束化護理以及標(biāo)準(zhǔn)化護理，文獻數(shù)目較少的為4R危機管理理論護理以及FMEA護理。納入的研究文獻中，有30項［25-27，30-31，33，35-40，42-47，49-50，54-55，57-62，68-70］研究針對IAD病人的皮炎嚴(yán)重程度（輕度、中度、重度）進行了比較，因數(shù)據(jù)無法進行合并比較。因此，本研究未將皮炎嚴(yán)重程度作為結(jié)局指標(biāo)，尚需使用更加合理的統(tǒng)計學(xué)方法進行研究，但30項研究結(jié)果均顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有5項［59，61-62，64-65］前瞻性護理管理研究針對IAD病人的皮炎嚴(yán)重程度進行比較，結(jié)果顯示，前瞻性護理和常規(guī)護理相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD＝1.535，95％CI（1.035，2.035），P＜0.05］；有6項［24，43-44，51，53，61］研究對于IAD病人護理總時間及護理成本進行研究，結(jié)果顯示，集束化護理和常規(guī)護理相比［SMD＝1.952，95％CI（1.640，2.264），P＜0.05］、結(jié)構(gòu)化護理和常規(guī)護理相比［SMD＝5.036，95％CI（4.365，5.707），P＜0.05］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5" 研究的局限性

本研究的局限性：1）雖全面檢索了常用的英文數(shù)據(jù)庫，但未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的國外研究，國外對于IAD的研究多集中于流行病學(xué)調(diào)查、指南的制定、專家共識的發(fā)布，這可能是導(dǎo)致本研究未納入合適國外研究的原因。2）納入的文獻等級均為B級，缺乏高質(zhì)量的RCT研究，考慮到護理管理方案的特殊性均無法對研究者使用盲法，可能導(dǎo)致試驗結(jié)果的偏倚。3）對于IAD發(fā)生時間這一結(jié)局指標(biāo)，納入的47篇文獻中僅有15篇進行了研究，文獻數(shù)量不足可能導(dǎo)致試驗結(jié)果的偏倚，今后應(yīng)重點開展針對此類結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)研究。

4" 小結(jié)

綜上所述，結(jié)構(gòu)化護理、集束化護理、前瞻性護理對于ICU病人IAD的預(yù)防和治療方面均顯示出了各自的優(yōu)勢，臨床上應(yīng)根據(jù)科室及病人的整體情況，科學(xué)制定最佳的護理策略?；诒敬尉W(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，建議未來研究方向為：1）對于各類護理IAD方案的經(jīng)濟成本、護理時間研究較少，可對其成本效益進行評價。2）進行大樣本、多中心、高質(zhì)量RCT研究，進一步驗證本次研究結(jié)果，同時從多維度［IAD嚴(yán)重程度評估工具（IADS）、護理滿意度、治療總有效率等］評估各護理方案的有效性。3）可設(shè)計研究直接對2種護理方案進行比較，直觀進行對比，來降低間接比較帶來的不足。

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（收稿日期：2023-10-14；修回日期：2024-02-29）

（本文編輯賈小越）