【摘"要】"目的：評(píng)價(jià)中醫(yī)針灸治療骨質(zhì)增生的療效和安全性。方法：由2名研究者對(duì)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫(kù) （VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、CochraneLibrary、Embase、Web of Science 進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)至 2023 年2月 25日。采用 Cochrane 5.1.0 版偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)估。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取基本信息及對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)后，使用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果：共納入 15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，共 1448例患者。Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)針灸治療可提高骨質(zhì)增生患者的治療效果［OR=4.91，95% CI（3.34，7.22），Plt;0.00001］，減輕患者的疼痛［MD=-1.57，95%CI（-2.13，-1.01），Plt;0.00001］，降低功能障礙的程度［MD=4.63，95% CI（3.10，6.17），Plt;0.00001］，提高活動(dòng)能力 ［MD=-4.82，95% CI（-7.83，-1.81），P=0.002］，提高硬骨素水平［MD=0.99，95% CI（0.63，1.35），Plt;0.00001］，提高血清DKK1水平［MD=0.75，95% CI（0.63，0.87），Plt;0.00001］。結(jié)論：中醫(yī)針灸治療可提高骨質(zhì)增生患者治療效果，緩解疼痛，增強(qiáng)機(jī)體功能，提高患者的生活質(zhì)量，提高血清硬骨素、DKKI水平，降低功能障礙程度，并且具備一定的安全性。

【關(guān)鍵詞】"針灸治療；骨質(zhì)增生；療效；安全性

【中圖分類號(hào)】R245"""【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""""【文章編號(hào)】1007-8517（2024）01-0112-07

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.01.zgmzmjyyzz202401023

Meta-analysis of Efficacy and Safety Evaluation of Traditional Chinese Medicine"Acupuncture in Treating Hyperplasia of Bone

SUN Hongqiong1"YAO Qian2*"DING Ling1"JIANG Shengfeng1

1."College of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China；

2."Department of Nursing，Chengdu Second Peoples Hospital，Chengdu 610017，China

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of acupuncture and moxibustion in the treatment of hyperplasia of bone."Methods A literature search was conducted on CNKI，Wanfang Database，VIP，CBM，PubMed，CochraneLibrary，Embase and Web of Science by two researchers."The retrieval time is from February 25，2023."The Cochrane 5.1.0 version of bias risk tool was used to evaluate the literature quality."After literature screening，basic information extraction and quality evaluation of the included literatures，meta-analysis was performed using RevMan 5.4.1 software."Results A total of 15 randomized controlled trials （RCTS） were included，involving 1448 patients."The results of meta-analysis showed that acupuncture and moxibustion could improve the therapeutic effect of patients with hyperplasia of bone ［OR=4.91，95%CI （3.34，7.22），Plt; 0.00001］，ease the pain of patients ［MD = -1.57，95% CI （-2.13，-1.01），Plt; 0.00001），reduce the extent of the dysfunction ［MD = 4.63，95% CI （3.10，6.17）."Plt;0.00001］，improve activity ability ［MD=-4.82，95%CI （-7.83，-1.81），P=0.002］，improve the level of osteosin ［MD=0.99，95%CI （0.63，1.35），Plt;0.00001］，increased serum DKK1 level ［MD=0.75，95%CI （0.63，0.87），Plt;0.00001］."Conclusion Acupuncture and moxibustion of traditional Chinese medicine can improve the therapeutic effect，relieve pain，enhance body function，improve the quality of life of the patients，increase the level of serum osteosin and DKK1，reduce the degree of dysfunction，and has a certain degree of safety.

Keywords：Acupuncture Therapy；Hyperplasia of Bone；Curative Effect；Security

骨質(zhì)增生是中老年常見(jiàn)的退行性疾病，是由于韌帶、椎間盤、軟骨等關(guān)節(jié)軟組織容易變性、退化，導(dǎo)致骨質(zhì)增生壓迫周圍組織、血管以及神經(jīng)，出現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛為主的多種癥狀^［1］，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活^［2］。骨質(zhì)增生的好發(fā)部位為頸部、腰部、脊柱等。流行病學(xué)報(bào)道顯示，我國(guó)45歲以上的人群合并有骨質(zhì)增生的比例接近70%。多項(xiàng)研究^［3-4］表明，隨著現(xiàn)代社會(huì)工作壓力的增大及老齡化問(wèn)題的不斷加劇，該病的發(fā)病率不斷上升。中醫(yī)認(rèn)為，骨質(zhì)增生屬于 “骨痹、痹病”的范疇，認(rèn)為該疾病患者由于年老體衰、正氣不足、情志內(nèi)傷，加之外邪入侵，很容易導(dǎo)致局部氣血瘀阻，進(jìn)而引發(fā)該疾病^［5］。西醫(yī)治療以保守治療為主，通過(guò)予以患者理療、消炎止痛藥物等治療，能夠在一定程度上緩解患者病情，但效果不明顯^［6］。嚴(yán)重者給予手術(shù)治療，但禁忌癥較多、危險(xiǎn)性大、適應(yīng)人群少。而有研究^［7］證實(shí)，中醫(yī)學(xué)對(duì)于改善骨質(zhì)增生的臨床癥狀、改善肢體功能、提高生活質(zhì)量具有顯著療效，且安全性高，通過(guò)中藥及針灸刺激穴位，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者局部疼痛，效果顯著^［8］。本研究通過(guò)系統(tǒng)總結(jié)針灸治療骨質(zhì)增生的原始研究，為臨床使用中醫(yī)針灸療法治療骨質(zhì)增生的效用性和安全性提供循證依據(jù)。

1"資料與方法

1.1"納入排除標(biāo)準(zhǔn)"納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為經(jīng)各種診斷標(biāo)準(zhǔn)（如指南、X線等）確診為骨質(zhì)增生的成年患者；②研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③對(duì)照組干預(yù)措施為除了針灸以外的治療方式，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施為針灸治療或包含針灸治療的聯(lián)合治療，如按摩、拔罐、牽引等；④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為有效率（參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^［9］制定的療效標(biāo)準(zhǔn)），次要指標(biāo)為疼痛評(píng)分（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分（JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷（ODI）評(píng)分、血清 SOST（硬骨素）、DKK1評(píng)分和安全性評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②個(gè)案或者臨床實(shí)驗(yàn)；③論文、會(huì)議、綜述等；④發(fā)表時(shí)間靠后的文獻(xiàn)。

1.2"文獻(xiàn)檢索"檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、CBM以及PubMed、Web of Science、 Embase、Cochrane Library、檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023年2月25日。檢索采取主題詞加自由詞的組合。中文檢索詞為針灸/針刺/針灸療法、骨質(zhì)增生/骨肥大/骨刺。以為Pubmed為例，檢索詞為（acupuncture）OR（Pharmacopuncture）OR（acupuncture-moxibustion therapy）AND（Hyperostosis）OR（hyperosteogeny）。

1.3"文獻(xiàn)篩選方法與數(shù)據(jù)提取"由2名接受系統(tǒng)循證知識(shí)的研究者獨(dú)自按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，然后閱讀全文復(fù)篩，如遇分歧兩者共同商議決定或者則交由第三名研究者決定。在納入的文獻(xiàn)中提取基本信息。

1.4"納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)"研究者根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)^［10］對(duì)納入的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括的評(píng)價(jià)內(nèi)容有隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏等 7 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，若意見(jiàn)不一則交由第三方判斷。本研究中所有納入文獻(xiàn)等級(jí)均為B級(jí)，文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)如圖1所示。其中有3篇^［11-13］文獻(xiàn)按照就診順序分組，有4篇^{［8，14-16］}采用隨機(jī)數(shù)字表，6篇^{［8，14，17-20］}研究對(duì)象盲法為高風(fēng)險(xiǎn)。所有文獻(xiàn)均為中等質(zhì)量，均無(wú)數(shù)據(jù)缺失和其他偏倚，分配隱藏不清楚。

1.5"統(tǒng)計(jì)方法"使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。研究中的二分類資料使用比值比（OR）分析，對(duì)于連續(xù)性變量，若使用相同測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)且單位一致，用均數(shù)差（MD）為合并效應(yīng)量，否則應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）為合并效應(yīng)量。I²用于檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性：P≥0.1，I²≤50%表示各研究間無(wú)顯著異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.1，I²＞50%說(shuō)明各研究間具有顯著異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩種變量均計(jì)算95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI），若研究結(jié)果顯示異質(zhì)性較大時(shí)可進(jìn)行敏感性分析或亞組分析，納入文獻(xiàn)大于10篇時(shí)制作漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚的情況進(jìn)行分析。

2"結(jié)果

2.1"文獻(xiàn)篩選"初檢出相關(guān)文獻(xiàn) 1560篇，中文數(shù)據(jù)庫(kù)共檢出1548篇（知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、CBM）。外文數(shù)據(jù)庫(kù)共檢出文獻(xiàn)12篇；使用EndnoteX9剔除重復(fù)文獻(xiàn)后1086篇。閱讀全文后最終納入 15篇研究。文獻(xiàn)篩選過(guò)程如圖2所示。

2.2"納入文獻(xiàn)的基本特征"兩名研究者在對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估后，對(duì)文獻(xiàn)的信息進(jìn)行提取，主要包括：第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、平均年齡、病程、增生部位、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)，詳見(jiàn)表1。

2.3"Meta分析結(jié)果

2.3.1"療效評(píng)價(jià)"本研究有14篇文獻(xiàn)^［11-24］報(bào)道了針灸療法對(duì)骨質(zhì)增生患者的治療效果， 采用OR為合并效應(yīng)量， 各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性 （I²=0%，P=0.94），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，針灸組療效明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=4.91，95%CI（3.34，7.22），Plt;0.00001］，如圖3所示。

2.3.3"JOA評(píng)分"3篇研究^{［14，16-17］}報(bào)道了干預(yù)后患者功能障礙評(píng)分，采用均方差（MD）為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大 （I²=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，在剔除杜銀生^［17］這篇文獻(xiàn)后，JOA評(píng)分異質(zhì)性從97%降低為0%，說(shuō)明這篇文章對(duì)研究的異質(zhì)性產(chǎn)生了一定的影響。Meta 結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后患者功能障礙較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=4.63，95% CI（3.10，6.17），Plt;0.00001］，結(jié)果如圖5所示。

2.3.4"ODI評(píng)分"3篇研究^{［8，14-15］}報(bào)道了干預(yù)后患者ODI評(píng)分，采用均方差（MD）為合并效應(yīng)量。各研究間異質(zhì)性較大（I²=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，逐一剔除文獻(xiàn)后，異質(zhì)性無(wú)變化，結(jié)果穩(wěn)定。Meta 結(jié)果表明，對(duì)照組患者病情更嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-4.82， 95% CI（-7.83，-1.81），P=0.002］，結(jié)果如圖6所示。

2.3.5"血清SOST（硬骨素）、DKK1評(píng)分"3篇研究^{［8，16，19］}報(bào)道了干預(yù)后患者SOST和DKK1評(píng)分，采用均方差（MD）為合并效應(yīng)量。SOST評(píng)分各研究間異質(zhì)性較大（I²=89%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，逐一剔除文獻(xiàn)后異質(zhì)性無(wú)較大波動(dòng)，證明分析結(jié)果穩(wěn)定［MD=0.99，95% CI（0.63，1.35），Plt;0.00001］。DKK1評(píng)分各研究間無(wú)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型［MD=0.75， 95% CI（0.63，0.87），Plt;0.00001］。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果分別如圖7、圖8所示。

2.3.6"安全性評(píng)價(jià)"納入研究中有3篇文獻(xiàn)^{［13-14，19］}提到了針灸治療骨質(zhì)增生安全性問(wèn)題。1篇研究^［14］表示兩組患者治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在劉叔勤^［19］的研究中，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)共10例，惡心嘔吐3例，胃痛2例，皮疹1例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.91%，對(duì)照組為7.27%，P＞0.05，差異與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在呂成超^［13］的研究結(jié)論中，觀察組中有2 例患者出現(xiàn)紅腫和過(guò)敏性反應(yīng)，對(duì)照組中有4例出現(xiàn)皮膚紅腫，皮膚反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)各為3例，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異顯著（P＜0.05）。

2.4"發(fā)表偏倚分析"研究中，療效結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)＞10篇，故制作漏斗圖來(lái)分析發(fā)表偏倚情況，如圖9所示，漏斗圖兩側(cè)較對(duì)稱且分布集中，說(shuō)明本研究發(fā)表偏倚小。

3"討論

3.1"針灸治療可以提高骨質(zhì)增生患者的治療效果，緩解患者的疼痛、提高患者生活質(zhì)量"骨質(zhì)增生會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后遺癥，影響患者的神經(jīng)功能，使患者機(jī)體功能受損，增加生活負(fù)擔(dān)，因此采取相應(yīng)的治療十分重要。西醫(yī)治療主要依靠藥物，但不良反應(yīng)多，病情反復(fù)發(fā)作，并且治療效果不明顯。中醫(yī)將骨質(zhì)增生癥劃分為“痹病”的范疇，風(fēng)寒之邪侵襲、衛(wèi)氣失調(diào)、氣血不足是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的主要原因^［21］，患者氣血不足，容易受到外邪的入侵，長(zhǎng)此以往，筋骨得不到養(yǎng)護(hù)，自然會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀。因此祛風(fēng)通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、 化瘀活血、補(bǔ)肝益腎是治療該疾病的關(guān)鍵。針灸治療主要以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基本，通過(guò)對(duì)風(fēng)市、絕谷、承山、委中、陽(yáng)陵泉、昆侖、環(huán)跳、秩邊等主要穴位進(jìn)行有效針刺^［21］，可發(fā)揮通絡(luò)祛寒、除濕益氣等作用。在實(shí)施方案上，有的研究采用單一針灸治療進(jìn)行干預(yù)，也有將針灸聯(lián)合其他療法的研究，如推拿、拔罐、牽引、穴位貼敷等。通過(guò)系統(tǒng)的針灸療程治療，不僅加強(qiáng)治療效果^［25-26］，同時(shí)有效促進(jìn)了病變部位的血液循環(huán)，改善肌肉、筋脈、骨節(jié)等處的營(yíng)衛(wèi)行澀、經(jīng)絡(luò)不通^［11］，提供給腰椎各關(guān)節(jié)周圍組織良好的生理衛(wèi)生環(huán)境，改善關(guān)節(jié)組織功能，從而促進(jìn)組織內(nèi)致痛物質(zhì)的排出。有研究^［3］顯示，針刺病變部位可有效擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加快炎癥吸收進(jìn)程，并有助于受壓神經(jīng)根周圍黏連的分離，還可刺激神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)啡肽釋放，達(dá)到與嗎啡類似的止痛效應(yīng)。

納入研究中，有14篇RCT研究評(píng)價(jià)了針灸對(duì)骨質(zhì)增生的療效。在針灸的選穴上，大部分研究都選擇了夾脊穴、阿是穴等穴位，蔣丹丹^［8］在研究中則通過(guò)子午流注納子法來(lái)選擇穴位，她認(rèn)為通過(guò)血?dú)庠谝粫円沟臅r(shí)間內(nèi)于人體經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行規(guī)律，再根據(jù)天干地支所形成的擇時(shí)取穴之法，在固定時(shí)辰內(nèi)選取穴位，可提高治療的臨床療效。與其他RCT研究不同的是，呂成超^［13］選取患者的曲池穴、肩井穴、合谷穴等進(jìn)行直流電的針灸治療，從而增強(qiáng)治療效果。本研究的Meta結(jié)果顯示，針灸組患者治療后可以很大程度上減輕患者的功能障礙，治療后，通過(guò)對(duì)患者主觀癥狀、感覺(jué)、肌力情況、膀胱功能^［27］以及個(gè)人生活料理情況、睡眠情況、個(gè)人生活情況^［28］等方面進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)組患者個(gè)體活動(dòng)能力更強(qiáng)，生活質(zhì)量更高。

3.2"針灸治療有助于提高血清硬骨素、DKK1水平，且具有安全性"腰椎骨質(zhì)增生患者的骨形成指標(biāo)大都處于異常狀態(tài)，說(shuō)明患者骨代謝功能存在障礙，軟骨組織代謝性增長(zhǎng)，從而發(fā)生鈣化。在納入的3篇^{［8，16，19］}研究中，各觀察組血清 SOST、DKK1 水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。蔣丹丹^［8］的研究認(rèn)為，針刺委中穴可改善骨代謝功能，防止軟骨組織鈣化，進(jìn)而提高血清 SOST、DKK1水平。與殷玉蓮等^［29］學(xué)者的研究結(jié)論一致，她認(rèn)為根據(jù)子午流注納子法擇酉時(shí)穴位（穴位選取命門、腎俞、三陰交） ，可以降低軟骨組織鈣化，阻斷骨代謝增長(zhǎng)，從而改善骨代謝功能，促進(jìn)血清SOST、DKK1水平的提高。有研究^［30］表明，實(shí)施針刺療法，在治療骨痹方面具有安全性高、不良反應(yīng)小，操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。但在本研究中，有3篇研究^{［13-14，19］}列出了針灸組的不良反應(yīng)情況，其中劉叔勤^［19］的研究中，針灸組的不良反應(yīng)率高于對(duì)照組。但是該篇實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)方式為針灸聯(lián)合補(bǔ)腎健骨湯，而不良反應(yīng)主以胃腸道反應(yīng)和皮膚反應(yīng)為主，由于和這篇研究的干預(yù)措施相同的文獻(xiàn)少，故無(wú)法評(píng)估單一使用針灸治療帶來(lái)的不良反應(yīng)，也無(wú)法得出針灸治療安全性不高的結(jié)論。鑒于各篇不良反應(yīng)評(píng)價(jià)方式不同，本次研究未對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行定量分析。日后需要大樣本的研究來(lái)分析針灸治療的單一作用和安全性。除了上述納入的指標(biāo)外，有1篇RCT^［13］還報(bào)道了針灸治療對(duì)患者晨僵時(shí)間、住院時(shí)間的影響，1篇RCT^［18］報(bào)道了針灸治療4周和8周后患者的生活質(zhì)量評(píng)分，但是目前關(guān)注此類指標(biāo)的原始研究較少，無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，期待后續(xù)有更多更深入的研究進(jìn)展。

4"小結(jié)

研究顯示，相對(duì)于對(duì)照組而言，針灸組的治療能夠提高骨質(zhì)增生的療效，有較高的安全性。本研究也存在一定的局限性：檢索數(shù)據(jù)庫(kù)得到的總的文獻(xiàn)數(shù)量和英文原始文獻(xiàn)少，延展性差，納入的文獻(xiàn)均為中文，可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚；大部分的研究樣本量少，代表性差；由于干預(yù)措施為侵入性操作，涉及倫理，因此無(wú)法做到研究對(duì)象的盲法；實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)措施為包含針灸的護(hù)理措施，干預(yù)方案不夠統(tǒng)一，可能增加Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性。受樣本量和納入數(shù)量的影響，日后需更高質(zhì)量、大樣本的RCT來(lái)進(jìn)一步佐證研究結(jié)論，希望未來(lái)有更多辨證施治的高質(zhì)量研究。

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（收稿日期：2023-04-04"編輯：徐"雯）

作者簡(jiǎn)介：孫洪瓊（1999—），女，漢族，本科，護(hù)士，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理。E-mail：wsshq2985@163.com

通信作者：姚倩（1971—），女，漢族，本科，主任護(hù)師，研究方向?yàn)樽o(hù)理管理和慢病管理。E-mail：1074628623@qq.com