Application of improved Bass brushing method of flushing oral nursing in the prevention of VAP in craniocerebral injury

ZUO Meiyun，ZHANG Yan，WANG Haibo，ZHONG Ailing，RONG Jieli，CAI PingHai′an People′s Hospital，Jiangsu 226600 ChinaCorresponding Author ZHANG Yan，E-mail：1976925742@qq.com

Keywords improved Bass brushing method;flushing oral nursing;craniocerebral injury;ventilator associated pneumonia;nursing

摘要 目的：探討改良式巴氏（Bass）刷牙法的沖洗式口腔護理在預防顱腦損傷呼吸機相關性肺炎（VAP）中的應用效果。方法：選取2022年5月—2023年2月南通大學附屬海安人民醫(yī)院外科重癥加強護理病房（ICU）收治的90例經口氣管插管機械通氣的顱腦損傷病人，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組45例。對照組采用棉球擦拭+沖洗式口腔護理，觀察組采用改良式Bass刷牙法的沖洗式口腔護理。比較兩組病人改良版Beck口腔評分、牙菌斑指數(shù)、口咽部細菌定植及VAP發(fā)生率。結果：改良版Beck口腔評分、牙菌斑指數(shù)經重復測量方差分析差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組護理前、護理3 d、護理7 d改良版Beck口腔評分、牙菌斑指數(shù)均依次降低（P＜0.05），護理3 d、護理7 d觀察組改良版Beck口腔評分、牙菌斑指數(shù)均低于對照組（P＜0.05）；護理7 d觀察組牙菌斑控制率高于對照組（P＜0.05）；兩組護理前口咽部細菌定植陽性人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組護理3 d、護理7 d的口咽部細菌定植陽性人數(shù)均少于護理前（P＜0.05），觀察組護理3 d、護理7 d的口咽部細菌定植陽性人數(shù)均少于對照組（P＜0.05）；觀察組VAP發(fā)生率為4.44%，低于對照組的22.22%（P＜0.05）。結論：改良式Bass刷牙法的沖洗式口腔護理可以改善經口氣管插管機械通氣顱腦損傷病人的口腔情況，減少牙菌斑及口咽部細菌定植陽性率，能夠有效預防VAP的發(fā)生。

關鍵詞 改良式Bass刷牙法；沖洗式口腔護理；顱腦損傷；呼吸機相關性肺炎；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.019

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷病人不斷增加，多數(shù)病人存在不同程度的意識障礙和生命體征紊亂，臨床常行氣管插管進行機械通氣輔助治療，但同時也存在并發(fā)呼吸機相關性肺炎（VAP）的風險［1-2］。相關研究報道，顱腦損傷病人VAP的發(fā)生率高達66%［3］。VAP是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，病人一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅病人生命，導致病人死亡［4］。研究顯示，口咽部定植菌微誤吸和牙菌斑的形成是引發(fā)VAP的獨立危險因素［5］。因此，合理有效的口腔護理對于預防顱腦損傷機械通氣病人VAP的發(fā)生具有重要意義。棉球擦拭+沖洗式口腔護理是臨床較為常見的口腔護理方式之一，可一定程度上達到清潔口腔的作用，降低口腔潰瘍發(fā)生率，但其無法有效去除牙菌斑，費時費力，口腔護理質量低下［6］。改良式巴氏（Bass）刷牙法在國際上備受推崇，是一種能夠有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方式［7］，但既往鮮有報道將其應用于預防顱腦損傷VAP中。故本研究通過探討改良式Bass刷牙法的沖洗式口腔護理在預防顱腦損傷VAP中的應用效果，以期為VAP的預防提供新的思路和策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：1）均符合顱腦損傷的診斷標準［8］，有明確的顱腦外傷史，經頭顱CT確診；2）格拉斯哥昏迷指數(shù)（CSS）［9］評分≤8分；3）年齡gt;18歲；4）48 h內無二次插管；5）均經口氣管插管帶有聲門下吸引；6）口腔內≥15顆天然牙；7）預計機械通氣時間lt;7 d；8）病人或家屬同意并簽署情同意書。排除標準：1）插管前存在肺部感染，既往合并慢性阻塞性肺疾病、慢性哮喘、間質性肺炎等慢性肺部疾?。?）呼吸道燒傷、入ICU有誤吸者；3）合并顏面部嚴重損傷、畸形、口腔出血、畸形、口腔嚴重糜爛等口腔疾??；4）合并器官移植、粒細胞減少癥、惡性腫瘤晚期等嚴重免疫功能抑制者；5）近3個月內使用免疫抑制劑、糖皮質激素；6）不穩(wěn)定性骨盆骨折等床頭抬高禁忌證者。

根據(jù)上述標準選取2022年5月—2023年2月南通大學附屬海安人民醫(yī)院外科ICU收治的90例經口氣管插管機械通氣的顱腦損傷病人，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組45例。對照組中，男24例，女21例；年齡20～75（49.36±12.33）歲；CSS評分3～8（5.24±1.07）分；損傷類型：閉合性顱腦損傷34例，開放性顱腦損傷11例。觀察組中，男22例，女23例；年齡19～80（51.22±11.67）歲；CSS評分3～8（5.04±1.15）分；損傷類型：閉合性顱腦損傷30例，開放性顱腦損傷15例。兩組性別、年齡、CSS評分、損傷類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，批準號：HKL2022070。

1.2 干預方法

所有參與研究人員均通過相關培訓并考核合格，口腔護理頻次6 h 1次，分別為08：00—09：00、14：00—15：00、20：00—21：00、02：00—03：00。

對照組：棉球擦拭+沖洗式口腔護理。病人保持床頭抬高30°，頭偏向一側，吸凈口鼻腔及聲門下分泌物，確認氣管插管深度，氣囊充氣至35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。將一次性治療巾鋪于下頜，一次性換藥碗置于下頜角處，移動氣管插管至近側口角，更換氣管插管牙墊，固定導管。護理人員左手持壓舌板，右手持血管鉗夾棉球擦拭，棉球不能太干（以不滴水為宜）。擦拭順序為牙齒外面、內面、咬合面、頰部、硬腭及舌面。采用50 mL 0.12%氯己定進行沖洗，同時用12號吸痰管負壓吸引直至清潔，觀察病人口唇、面色，有無嗆咳、生命體征、并發(fā)癥、改良Beck評分，再次確認氣管插管深度，并固定妥當。涂潤唇膏并安置病人，氣囊壓力調整至30 cmH2O，終末處理，洗手，記錄。

觀察組：改良式Bass刷牙法沖洗式口腔護理。病人保持床頭抬高30°，頭偏向一側，吸凈口鼻腔及聲門下分泌物，氣囊充氣調節(jié)至35 cmH2O。一次性換藥碗中傾倒0.12%氯己定的15 mL，沖吸式口護吸痰管上的小軟毛牙刷浸泡在一次性換藥碗中15 s。確認插管深度，固定導管，移動氣管插管至對側口角，更換氣管插管牙墊，將牙刷與牙長軸呈45°角指向根尖方向（上頜牙向上，下頜牙向下），使刷毛一部分進入齦溝，一部分鋪于齦緣上，并盡可能伸入牙間隙內。用輕柔的壓力，使刷毛在原位進行前后方向短距離的水平顫動10次。顫動時牙刷移動僅約1 mm，每次刷2～3個牙，然后做向外拂刷運動，將牙刷移到下一組牙時，注意重疊放置。刷咬合面時，刷毛指向咬合面，稍用力做前后刷5次，刷洗順序依次為牙齒外側面、內側面、咬合面。對側刷洗干凈后移動氣管插管至對側口角。刷上下牙舌面時，將刷頭豎放在牙面上，使前部刷毛接觸齦緣，自上而下拂刷。刷下前牙舌面，自下而上拂刷，同法清潔近側。頰部和舌面由內向外輕刷，每個部位重復刷5次。同時連接50 mL 0.12%氯己定，Bass刷牙法邊刷牙邊沖洗，邊負壓吸引至清潔，觀察病人口唇、面色，有無嗆咳、生命體征、并發(fā)癥、改良Beck評分，再次確認氣管插管深度，并固定妥當。涂潤唇膏并安置病人，氣囊壓力調整至30 cmH2O，終末處理、洗手、記錄。刷牙時間至少3 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 口腔評分

比較兩組病人護理前、護理3 d、護理7 d的口腔評分：采用改良版Beck口腔評估表［10］于病人晨起首次口腔護理前進行評估，該量表主要包括口唇、牙齦和黏膜、舌部、牙齒、唾液5個方面，具體評分情況見表1，總分為5～20分，分數(shù)越高，口腔情況越差。

1.3.2 牙菌斑指數(shù)與菌斑控制情況

比較兩組病人護理前、護理3 d、護理7 d的牙菌斑指數(shù)和護理7 d的菌斑控制情況：于病人晨起首次口腔護理前進行評估。將含2%堿性品紅菌斑染色劑的棉球在每兩個相鄰牙之間擠壓，使菌斑顯示劑擴散至牙面及牙間隙，再以清水沖凈后觀察。按照Ramfjord提出的方法，檢查指定的6顆牙，即16，21，24，36，41，44（國際牙科聯(lián)合會記錄法，即以兩位數(shù)字記錄牙齒位置，十位數(shù)為牙齒所在象限，個位數(shù)為牙齒排列順序。如右上第一恒磨牙可以表示為16），根據(jù)牙面菌斑面積計分，每顆牙檢查4個牙面，即近中頰面、正中頰面、遠中頰面以及舌面。0分：牙面無染色劑著色；1分：牙頸部齦緣處有散在的點狀染色；2分：牙頸部染色寬度不超過1 mm；3分：牙頸部染色覆蓋寬度超過1 mm，但在牙面1/3以下；4分：牙面染色劑著色在1/3與2/3之間；5分：牙面染色劑著色在2/3以上。病人牙菌斑分值＝所有牙面菌斑計分總和/受檢牙面總數(shù)。菌斑百分率為有牙菌斑牙面數(shù)除以受檢牙面總數(shù)×100%；與護理前菌斑百分率比較，菌斑百分率≤20％屬于基本控制；菌斑百分率≤10％為良好控制，牙菌斑控制率（％）＝（基本控制例數(shù)+良好控制例數(shù)）/總例數(shù)×100%［11］。

1.3.3 咽部細菌定植情況

比較兩組病人護理前、護理3 d、護理7 d的口咽部細菌定植情況，于病人晨起首次口腔護理前行口咽標本采樣后送檢。

1.3.4 VAP發(fā)生率

比較兩組病人VAP發(fā)生率，參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》［12］中關于VAP的診斷標準：1）胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影。2）同時滿足下述3種臨床癥候中的2種或以上，可臨床診斷為VAP。a）發(fā)熱，體溫gt;38 ℃；b）氣管、支氣管內可吸出膿性分泌物；c）外周血白細胞計數(shù)gt;10×109/L或lt;4×109/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料經檢驗均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析和LSD-t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗，若任一理論頻數(shù)＞1且＜5需對檢驗校正，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組改良版Beck口腔評分比較

改良版Beck口腔評分經重復測量方差分析差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組護理前、護理3 d、護理7 d改良版Beck口腔評分均依次降低（P＜0.05），護理3 d、護理7 d觀察組改良版Beck口腔評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組牙菌斑指數(shù)及菌斑控制情況比較

牙菌斑指數(shù)經重復測量方差分析差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組護理前、護理3 d、護理7 d牙菌斑指數(shù)均依次降低（P＜0.05），護理3 d、護理7 d觀察組牙菌斑指數(shù)均低于對照組（P＜0.05）；觀察組牙菌斑控制率高于對照組（P＜0.05）。見表3、表4。

2.3 兩組口咽部細菌定植情況比較

兩組護理前口咽部細菌定植陽性人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組護理3 d、護理7 d的口咽部細菌定植陽性人數(shù)均少于護理前（P＜0.05），觀察組護理3 d、護理7 d的口咽部細菌定植陽性人數(shù)均少于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.4 兩組VAP發(fā)生率比較

觀察組VAP發(fā)生率為4.44%（2/45），低于對照組的22.22%（10/45），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（校正χ2＝4.712，P＝0.030）。

3 討論

顱腦損傷病人病情危重、病程時間長，常采用經口氣管插管機械通氣進行治療，而經口氣管插管后，病人口腔需長期暴露于空氣中，從而出現(xiàn)口干舌燥、分泌物減少等情況，加之病人本身病情嚴重、機體防御功能下降、應用抗生素等原因，口腔內可能會出現(xiàn)細菌異常增殖的情況；另外氣管插管屬于侵入性操作，使病人口咽部防御屏障遭到破壞，口腔內細菌下移出現(xiàn)VAP；而微誤吸口腔內細菌、牙菌斑等也會造成VAP的發(fā)生［13-14］?？谇蛔o理是維護口腔衛(wèi)生的重要措施，傳統(tǒng)口腔護理不能有效、徹底地改善口腔情況，為細菌滋生奠定基礎。因此，臨床需尋求更有效科學的口腔護理方式，以減少VAP的發(fā)生，改善病人預后。

本研究結果顯示，護理3 d、護理7 d 觀察組改良版Beck口腔評分均低于對照組，提示改良式Bass刷牙法的沖洗式口腔護理能夠有效改善病人口腔狀況。棉球擦拭+沖洗式口腔護理是目前臨床上應用較為廣泛的一種口腔護理方式，由于棉球形狀呈圓鈍形，對牙齒的摩擦力小，不易將牙縫中的食物殘渣及齒齦槽內的軟垢進行剔除，只能清除附著于牙齒表面的污垢，沖洗時也只能將牙齒表面污垢沖出，深層污垢難以清除，同時在沖洗過程中可能導致含有大量細菌的沖洗液進入氣管導管，從而引發(fā)VAP。另外棉球擦拭費時費力，效率低下，護理人員長期彎腰操作，會對腰部造成一定損害，若護理人員操作失誤，會給病人帶來一定的傷害，如止血鉗包裹不嚴造成病人口腔黏膜的損傷，棉球體積、摩擦力均較小，口腔擦拭不徹底易導致細菌的滋生等，均會對病人口腔狀況造成影響［15］。而改良式Bass刷牙法的沖洗式口腔護理主要通過小軟毛牙刷進行口腔清潔，毛質細軟，不易對病人口腔黏膜造成傷害；刷頭小，便于深入口腔各個部位進行刷洗，且不易對病人牙齒、牙齦造成傷害。通過對病人牙齒各個部位進行反復刷洗，沖洗、負壓吸引同步進行，能夠對牙床、舌、黏膜等部位起到按摩作用，改善牙齦組織血液循環(huán)，增強牙齦抵抗能力，刺激唾液分泌，保證口腔濕潤［16］。

本研究結果顯示，護理3 d、護理7 d 觀察組牙菌斑指數(shù)均低于對照組，護理7 d 觀察組牙菌斑控制率高于對照組，護理3 d、護理7 d 觀察組口咽部細菌定植陽性人數(shù)均少于對照組，觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，提示改良式Bass刷牙法的沖洗式口腔護理能夠有效清除牙菌斑、減少口咽部細菌定植，預防VAP的發(fā)生。對于顱腦損傷經口氣管插管機械通氣病人而言，牙刷刷牙是去除牙菌斑、保持口腔清潔衛(wèi)生最有效的方法。相關指南建議采用成人或兒童軟毛牙刷進行刷牙，每日至少2次，強調了牙刷刷牙的重要性［17］。改良式Bass刷牙法是一種有效清除齦溝內和牙面菌斑的刷牙方式，主要利用水平顫動及拂刷兩種方式來進行刷牙，其中水平顫動用于去除牙頸部及齦溝內的菌斑，拂刷用于去除唇、頰、舌、腭面的菌斑［18］。病原菌多定植于牙菌斑上，單純的棉球擦拭+沖洗式口腔護理難以徹底清潔口咽部等特殊位置，而改良式Bass刷牙法的沖洗式口腔護理可有效解決這一問題。改良式Bass刷牙法采用水平顫動及拂刷進行口腔護理，能夠減少拉鋸式橫刷對牙齦與牙頸部的傷害，沖洗口腔的同時進行負壓吸引，小軟毛牙刷在口腔內不斷刷洗，不僅能將口腔各部位以及口腔深部的各種污垢清除，而且使細菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗而排出，對于保持口腔衛(wèi)生和預防肺部感染具有積極意義。氯己定為廣譜抑菌、殺菌劑，對革蘭陰性、陽性菌均有效，且?guī)в嘘栃噪姾?，能附著于帶有陰性電荷的牙齒和口腔黏膜上，逐漸釋放出來，產生持續(xù)抑菌作用［19］。在口腔護理時采用經0.12%氯己定浸泡過的小軟毛牙刷進行刷洗，沖洗時同樣采用0.12%氯己定進行沖洗，提高口腔pH值，調整口腔內環(huán)境，從而抑制細菌生長，減少口咽部細菌定植，降低了顱腦損傷氣管插管機械通氣病人VAP的發(fā)生率。

4 小結

綜上所述，改良式Bass刷牙法的沖洗式口腔護理能夠有效改善口腔狀況、清除牙菌斑、減少口咽部細菌定植，從而能夠降低VAP的發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-06-25;修回日期：2024-01-30）

（本文編輯孫玉梅）

基金項目 2022年度南通市衛(wèi)生健康委員會科研課題，MS2022099

作者簡介 左美云，副主任護師，本科

*通訊作者 張艷，E-mail：1976925742@qq.com

引用信息 左美云，張艷，王海波，等.改良式巴氏刷牙法的沖洗式口腔護理在預防顱腦損傷VAP中的應用［J］.循證護理，2024，10（4）：671-675.