Research progress on the current situation and influencing factors of the occurrence medication administration errors in hospitalized patients

FENG Tingting，MA Weiguang，LIANG Shicong，ZHANG YuxuanChinese Academy of Medical Sciences，School of Nursing，Peking Union Medical College，Beijing 100143 ChinaCorresponding Author MA Weiguang，E-mail：zy20061223@126.com

Keywords nursing management;medication administration error;medication safety;review;nursing

摘要 對住院病人給藥錯(cuò)誤的發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素進(jìn)行綜述，以期為減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生、進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞 護(hù)理管理;給藥錯(cuò)誤;用藥安全;綜述;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.011

病人安全目前已成為重要的公共衛(wèi)生問題，而用藥錯(cuò)誤是危害病人安全的常見原因之一［1］。護(hù)士接觸病人最頻繁，其護(hù)理行為密切影響著病人安全，約59％的用藥錯(cuò)誤事件與護(hù)士有關(guān)，其中給藥錯(cuò)誤占醫(yī)院有關(guān)用藥安全事件的36％［2］。給藥錯(cuò)誤是指醫(yī)囑和處方正確的情況下，在發(fā)放藥物環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏離醫(yī)囑或相關(guān)處方內(nèi)容，進(jìn)而造成給藥錯(cuò)誤［3］。給藥錯(cuò)誤往往會(huì)引起不良反應(yīng)，不僅威脅病人生命健康，還增加了醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療資源的消耗［4］。2017年，世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，全球范圍內(nèi)每年因藥物錯(cuò)誤事件而損失的經(jīng)濟(jì)成本約420億美元，約占全球醫(yī)療領(lǐng)域總費(fèi)用的1%［5］。因此，世界衛(wèi)生組織倡議在未來5年內(nèi)減少50%與藥物相關(guān)且嚴(yán)重、可避免的傷害事件［5］。2022年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)也將用藥安全作為患者十大安全目標(biāo)之一［6］。本研究將從給藥錯(cuò)誤發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素和防范策略等方面進(jìn)行綜述，以期為減少住院病人給藥錯(cuò)誤，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 給藥錯(cuò)誤的發(fā)生現(xiàn)狀

給藥錯(cuò)誤是最常見的院內(nèi)護(hù)理不良事件之一，嚴(yán)重威脅病人的健康和生命安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年因給藥錯(cuò)誤而導(dǎo)致死亡的人數(shù)超過7 000人［7］，巴西僅2014—2017年通過國家衛(wèi)生監(jiān)測通報(bào)系統(tǒng)共進(jìn)行了3 766次與藥物相關(guān)的通報(bào)［8］，我國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)自成立至2021年便收到了275所醫(yī)院91 363份用藥錯(cuò)誤的報(bào)告，其中一半錯(cuò)誤與給藥有關(guān)［9］。國外報(bào)道中最常見的給藥錯(cuò)誤類型為給藥時(shí)間錯(cuò)誤、藥物漏執(zhí)行和給藥劑量錯(cuò)誤［10］，而國內(nèi)則主要表現(xiàn)為給藥對象錯(cuò)誤、藥物漏執(zhí)行和給藥劑量錯(cuò)誤等［11］。

在給藥方式中，靜脈給藥錯(cuò)誤占醫(yī)院全部用藥錯(cuò)誤的53.3%～56.0%［12］。靜脈輸液涉及多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)且持續(xù)時(shí)間長，因此易導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤［13］。在美國，有一半的病人在住院期間需要接受靜脈輸液治療;在中國，有73.35%～88.90%的病人在住院期間需要靜脈輸液［14］。此外，不同科室也會(huì)對護(hù)理人員給藥錯(cuò)誤造成一定的影響，其中急診、重癥監(jiān)護(hù)病房都是暴露于用藥錯(cuò)誤的高風(fēng)險(xiǎn)科室，急診病人大多病情緊急，需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地對病人的情況作出判斷并快速用藥［8］;而重癥病人則病情較為嚴(yán)重且大多意識(shí)不清、無法表達(dá)自身感受，且病人所用高危藥物的稀釋、濃度、輸液速度等因素都是造成大量用藥錯(cuò)誤的原因［15］。

2 給藥錯(cuò)誤的影響因素

2.1 人員因素

2.1.1 護(hù)士年資

相關(guān)研究表明，相比于高年資護(hù)士，入職時(shí)間短或年資低的護(hù)士在臨床給藥的總體出錯(cuò)情況和所犯錯(cuò)誤的嚴(yán)重程度更高［16］。首先，低年資護(hù)士缺乏對各類藥物的敏感度，缺乏對相關(guān)給藥系統(tǒng)的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。其次，低年資護(hù)士常常會(huì)混淆藥品名稱或盲目遵從醫(yī)囑給藥［17］。再者，新護(hù)士雖然在入職前完成了培訓(xùn)，但崗前培訓(xùn)時(shí)間短暫集中且任務(wù)量大，易導(dǎo)致新護(hù)士缺乏臨床實(shí)踐的真實(shí)體會(huì)［18］。但也有國外研究顯示，護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和給藥錯(cuò)誤之間呈正相關(guān)，高年資護(hù)士發(fā)生非嚴(yán)重后果的給藥錯(cuò)誤事件也隨之增加［4］。一方面，高年資護(hù)士專業(yè)知識(shí)技能和豐富工作經(jīng)驗(yàn)易導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)主義、定式心理，易將雙人核對制度流于形式，增加給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)［19］。另一方面，高年資護(hù)士不僅需要承擔(dān)護(hù)理工作和病房管理工作，還兼任臨床帶教以及承擔(dān)部分科研任務(wù)，過大的工作量易導(dǎo)致其角色超載并對工作造成一定影響［20］。從管理角度看，醫(yī)院管理者對高年資護(hù)士更熟悉，在操作方面更信任高年資護(hù)士，對其監(jiān)管力度會(huì)有所減少［21］。

2.1.2 護(hù)士數(shù)量

一項(xiàng)探討人員配置對給藥錯(cuò)誤影響的回顧性隊(duì)列研究顯示，人員配備不足、工作量增大、忙碌都會(huì)增加給藥錯(cuò)誤率［22］。當(dāng)護(hù)理人員緊缺時(shí)，護(hù)士的疲乏狀態(tài)、護(hù)理量增加和外在環(huán)境干擾都會(huì)造成護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤［23］。Parry等［24］的研究顯示，護(hù)理人員配置程度與給藥錯(cuò)誤呈負(fù)相關(guān)，工作量與給藥錯(cuò)誤呈正相關(guān)，即護(hù)理人員越少，工作量就會(huì)增大，給藥錯(cuò)誤率也會(huì)相應(yīng)增加。

2.1.3 病人因素

病人的文化程度、年齡也會(huì)對給藥錯(cuò)誤產(chǎn)生影響。高文化程度的病人能夠減少因語言不通而導(dǎo)致給藥時(shí)產(chǎn)生的溝通障礙，而文化程度低的病人可能會(huì)因?yàn)檎Z言文化障礙、簡拼、術(shù)語在給藥時(shí)帶來的信息誤解，進(jìn)而發(fā)生給藥錯(cuò)誤［25］。病人年齡對給藥錯(cuò)誤的影響也較為顯著［26］。老年病人聽力下降，認(rèn)知能力減弱，記憶力下降，會(huì)增加護(hù)士給藥核對和督促病人按時(shí)服藥的障礙，易導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤事件的發(fā)生;而兒童表達(dá)自我感受能力和溝通能力有限，易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員無法準(zhǔn)確判斷其病情，也會(huì)增加給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)［26-27］。

2.2 環(huán)境因素

2.2.1 給藥時(shí)間段

研究顯示，醫(yī)院中總體給藥錯(cuò)誤發(fā)生率約19.6%，其中近一半與給藥時(shí)間段有關(guān)［28］。護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件的高發(fā)時(shí)間段是交接班時(shí)［16］，這與白班的外來干擾因素如工作環(huán)境、繁忙的工作條件和工作人員的分心有關(guān)［4］，此外在交接班時(shí)，既要延續(xù)前一班的工作，還要接受新的任務(wù)，頻繁藥物驗(yàn)證和給藥過程的中斷也容易導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤［13］。在中午、節(jié)假日等時(shí)間段科室人員減少，因而增加給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率［23］。

2.2.2 科室因素

研究顯示，給藥錯(cuò)誤在危重病人多、環(huán)境嘈雜擁擠中的發(fā)生率分別是42.7%和32.0%［27］。ICU病人病情嚴(yán)重、常無法表達(dá)且無法主動(dòng)參與到給藥核對環(huán)節(jié)［29］;急診環(huán)境嘈雜、病人情況緊急易造成給藥劑量錯(cuò)誤或輸液貼錯(cuò)誤等情況［30］。但Sawa等［31］指出，在癡呆癥護(hù)理病房工作的護(hù)士比在急診病房工作的護(hù)士有更大的病人護(hù)理負(fù)擔(dān)，因?yàn)椴》恐械牟∪舜蠖酂o法配合護(hù)士的給藥核對工作，易導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

2.3 溝通因素

因書面溝通而導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤也有許多，如涉及分不清藥物商品名和藥名以及不能正確識(shí)別手寫醫(yī)囑等情況。不同廠商對不同類藥物的包裝可能類似，以及不同藥物制造商會(huì)對同一種藥有不同的商品名［23］，這會(huì)導(dǎo)致對藥物包裝以及藥品位置擺放不熟悉的護(hù)理人員發(fā)生給藥錯(cuò)誤。同時(shí)，手寫處方的字跡易辨認(rèn)錯(cuò)誤，也會(huì)導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤［17］。

此外，醫(yī)務(wù)人員之間溝通不及時(shí)、護(hù)理人員在交接班時(shí)，前一班次工作與后一班次任務(wù)的溝通、護(hù)士和病人之間及時(shí)服藥等用藥教育的無效溝通易導(dǎo)致病人漏服藥或錯(cuò)服藥［17］。通過促進(jìn)醫(yī)護(hù)患間交流能有效減少給藥差錯(cuò)的發(fā)生［32］。

3 給藥錯(cuò)誤的應(yīng)對策略

3.1 科學(xué)管理，促進(jìn)給藥安全

3.1.1 加強(qiáng)人力配置和培訓(xùn)

醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院具體情況選擇在任務(wù)量較輕的時(shí)間段進(jìn)行交接班，提前30 min進(jìn)行交接班，明確交接班雙方職責(zé)，合理減少交接班次數(shù)，增加中午班、小夜班值班人員數(shù)量［33］。管理者制定規(guī)律的輪班制度，將年資較短和年資長的護(hù)士分為一組，采用彈性排班模式保證人員的合理分配，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān);醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一建立藥物使用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，減少因理解產(chǎn)生歧義而引起的給藥錯(cuò)誤［17］。在培訓(xùn)方面，醫(yī)院管理者應(yīng)動(dòng)員全體護(hù)士定期參加相關(guān)培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)護(hù)士雙人核對意識(shí)，對不同年資的護(hù)士制定分層培訓(xùn)方案。對低年資的護(hù)士重點(diǎn)開展與規(guī)章制度、工作流程和安全文化有關(guān)的培訓(xùn);對高年資的護(hù)士鼓勵(lì)其發(fā)揮科室業(yè)務(wù)骨干的作用，加強(qiáng)溝通培訓(xùn)，減少其過于重視經(jīng)驗(yàn)主義而導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤［32］。同時(shí)還需要加強(qiáng)給藥控制環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)病人及其家屬參與給藥環(huán)節(jié)，并在最后給藥查對后讓病人或家屬再次核對［34］，鼓勵(lì)病人及其家屬采取反問式核對等方式，確認(rèn)無誤后再進(jìn)行給藥。

3.1.2 營造良好的安全給藥氛圍

科室負(fù)責(zé)人應(yīng)實(shí)行人性化、科學(xué)管理，關(guān)心護(hù)士身心健康，通過與護(hù)士溝通了解其壓力，引導(dǎo)護(hù)士平衡好工作、家庭和生活，避免產(chǎn)生角色沖突［23］。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化安全文化氛圍，借用信息化平臺(tái)建立匿名制、無懲罰上報(bào)系統(tǒng)；并完善各項(xiàng)制度流程，將不敢上報(bào)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)上報(bào)［25］。鼓勵(lì)護(hù)士正視給藥錯(cuò)誤，及時(shí)上報(bào)給藥錯(cuò)誤信息并分析原因，讓更多護(hù)理人員減少此類錯(cuò)誤的發(fā)生［32］。同時(shí)醫(yī)院組織相關(guān)人員對事件過程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)分析，找出給藥錯(cuò)誤發(fā)生的根本原因，側(cè)重給藥錯(cuò)誤的管理環(huán)節(jié)、尋找工作流程中的問題，并及時(shí)建立和修訂相關(guān)制度，不斷提高護(hù)理安全管理水平［23］。

3.2 信息化管理，提升給藥安全

3.2.1 計(jì)算機(jī)醫(yī)囑輸入系統(tǒng)

為了減少病例辨識(shí)錯(cuò)誤，計(jì)算機(jī)醫(yī)囑輸入系統(tǒng)（computerized provider order entry，CPOE）是通過計(jì)算機(jī)技術(shù)下達(dá)醫(yī)囑，并通過局域網(wǎng)傳輸至各個(gè)醫(yī)囑執(zhí)行終端［35］。CPOE能夠在醫(yī)院內(nèi)共享臨床信息，是一種院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員安全溝通的渠道，既能減少醫(yī)生開處方所犯的錯(cuò)誤，還能減少手寫醫(yī)囑字跡模糊難以辨認(rèn)等因素而導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤［36］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，使用CPOE在臨床工作中能夠?qū)⑻幏藉e(cuò)誤和給藥錯(cuò)誤分別減少92.0%和17.5%［37］。

3.2.2 藥品智能管理系統(tǒng)

研究顯示，智能藥柜管理系統(tǒng)能夠規(guī)范藥品儲(chǔ)存、管理、使用和發(fā)放流程，還能提高藥物管理效率和醫(yī)護(hù)人員工作效率，減少給藥錯(cuò)誤事件的發(fā)生［38］。智能藥柜管理系統(tǒng)還可利用人臉識(shí)別技術(shù)落實(shí)護(hù)士給藥責(zé)任，追溯藥品從采購到使用的每個(gè)環(huán)節(jié)［39］。內(nèi)置藥物電子信息庫的輸液泵可以智能控制液體藥物的速率與劑量［40］，有效阻止嚴(yán)重輸液差錯(cuò)，預(yù)防給藥錯(cuò)誤事件的發(fā)生［41］。靜脈安全用藥管理系統(tǒng)是利用計(jì)算機(jī)原理和技術(shù)，以信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為基礎(chǔ)，從醫(yī)囑系統(tǒng)開始直到輸液結(jié)束都能夠有據(jù)可查，完整溯源，管理者也可在靜脈安全用藥系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)并對其進(jìn)行討論分析，更好地保障輸液安全［42］。

3.2.3 生物識(shí)別技術(shù)核查系統(tǒng)

給藥時(shí)可通過生物識(shí)別技術(shù)雙重核對以減少給藥錯(cuò)誤，運(yùn)用病人指紋、掌紋靜脈的特征打開病人的專屬藥箱［43］，可以減輕護(hù)士額外的工作負(fù)擔(dān)、時(shí)間壓力和病人護(hù)理負(fù)擔(dān)［32］。除了利用病人指紋和掌紋靜脈等生物識(shí)別技術(shù)，條形碼給藥系統(tǒng)和近場通信［44-45］ 也是病人安全給藥的信息化工具。條形碼給藥系統(tǒng)是通過計(jì)算機(jī)對獲得信息進(jìn)行匹配以判斷護(hù)士核對病人腕帶及藥物條形碼是否一致，進(jìn)而降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率［44］。研究顯示，近場通信的應(yīng)用不僅能減少給藥錯(cuò)誤，還能減少用藥多個(gè)階段的錯(cuò)誤［35］。

4 小結(jié)

給藥是護(hù)士最主要的工作職責(zé)之一，給藥安全也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)衡量標(biāo)準(zhǔn)。給藥錯(cuò)誤作為常見院內(nèi)護(hù)理不良事件，嚴(yán)重危害病人健康與生命。醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際及時(shí)發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的原因，通過科學(xué)有效的人員分配營造良好、無干擾的工作環(huán)境，借助信息化管理手段有效減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生，保障病人安全，提升護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-04-12;修回日期：2024-01-23）

（本文編輯孫玉梅）

基金項(xiàng)目 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院本科教育教學(xué)改革立項(xiàng)資助，編號(hào)：2022zlgc0111;北京市在京中央高校市級(jí)人才培養(yǎng)項(xiàng)目，編號(hào)：202002。

作者簡介 馮婷婷，本科在讀

*通訊作者 馬偉光，E-mail：zy20061223@126.com

引用信息 馮婷婷，馬偉光，梁詩聰，等.住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生現(xiàn)狀與影響因素的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2024，10（4）：636-639.