劉開華

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型之一, 發(fā)病率為3.3%～16.6%, 占兒童肘部骨折的60%, 以5～7 歲的男童多見［1,2］, 97%的兒童肱骨髁上骨折為伸直型骨折［3,4］, 多是高處跌落時(shí)手臂伸直位著地或在活動(dòng)中肘部過(guò)伸受到暴力創(chuàng)傷所致［5］。Gartland 分型是評(píng)估和指導(dǎo)兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統(tǒng)［6］。GartlandⅠ型骨折是指骨折無(wú)移位或者輕微的移位(<2 mm), 因此臨床上容易漏診, 基于此, 本文對(duì)131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型骨折DR 影像學(xué)征象進(jìn)行深入分析, 旨在提高臨床對(duì)其的認(rèn)識(shí), 減少漏診, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取仙桃市第一人民醫(yī)院2018 年1 月～2021 年12 月收治的肱骨髁上骨折GartlandⅠ型患兒131 例作為研究對(duì)象, 其中男性78 例, 女性53 例；年齡0～14 歲, 平均年齡(5.32±3.03)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：≤14 歲兒童；外傷后24 h 內(nèi)經(jīng)DR 和CT 兩種檢查確診為GartlandⅠ型骨折；以CT 三維重建檢查作為金標(biāo)準(zhǔn), 且攝有標(biāo)準(zhǔn)DR 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)DR 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片, 只有DR 或CT 一種檢查；年齡>14 歲。

1.2 方法 DR 檢查：SIEMENS YSIO 肘關(guān)節(jié)正位片：患兒面向攝影臺(tái)一端, 前臂伸直, 掌心向上, 尺骨鷹嘴置于探測(cè)器中心, 攝影距離90 cm；肘關(guān)節(jié)側(cè)位片：患兒曲肘90°, 手掌心面對(duì)患兒, 拇指在上, 尺側(cè)朝下,肩部與肘部平齊, 攝影距離90 cm。

CT 檢 查：采 用GE MEDICAL SYSTEMS Optima CT540, 患兒俯臥位, 身體置于床中間, 兩手上舉, 手心向上, 兩側(cè)肘關(guān)節(jié)盡量靠攏, 頭先進(jìn)。掃描準(zhǔn)直器寬度32 mm, 管電壓120 kV, 電流230 mA, 螺距1.5, 矩陣512×512, 窗寬(W)400, 窗位(L)40。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學(xué)征象。由2 名從事DR 及CT 影像診斷工作10 年以上有豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師仔細(xì)閱讀患兒的DR 影像資料, 對(duì)GartlandⅠ型骨折的骨皮質(zhì)起皺征、骨小梁中斷征、肱骨髁窩“X”白線中斷征、脂肪墊“八”字征、綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)進(jìn)行討論, 形成一致意見, 分析GartlandⅠ型骨折的DR 征象, 以CT三維重建作為金標(biāo)準(zhǔn)(確診病例), 統(tǒng)計(jì)DR 征象漏診例數(shù), 計(jì)算漏診率。②比較肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 單一征象與綜合征象漏診率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學(xué)征象分析 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學(xué)征象包括骨皮質(zhì)起皺征(見圖1)、骨小梁中斷征(見圖2)、肱骨髁窩“X”白線中斷征(見圖3)、脂肪墊“八”字征(見圖4)、綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)(見圖5),CT 三維重建顯示率分別為16.0%、20.6%、13.0%、9.2%、41.2%, DR 影像學(xué)漏診率分別為4.8%、7.4%、11.8%、83.3%、0。見表1。

表1 131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的DR 影像學(xué)征象分析［n(%)］

圖1 骨皮質(zhì)起皺征

圖2 骨小梁中斷征

圖3 肱骨髁窩“X”白線中斷征

圖4 脂肪墊“八”字征

圖5 綜合征象

2.2 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 單一征象與綜合征象漏診率比較 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR單一征象漏診率為19.5%(15/77), 綜合征象漏診率為0(0/54)；DR 綜合征象漏診率低于單一征象, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折病因及臨床特點(diǎn) 肱骨髁上骨折多因間接暴力引起, 多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷、生活傷以及交通事故［7］。臨床上將肱骨髁上骨折分為伸直型和屈曲型［8］。伸直型肱骨髁上骨折特點(diǎn)：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方, 骨折方向由前下行至后上,骨折向前成角, 遠(yuǎn)側(cè)骨折端向后移位；屈曲型肱骨髁上骨折特點(diǎn)：肱骨髁上骨折線可為橫斷或斜行, 骨折斷端向后成角, 骨折遠(yuǎn)折端前移位或無(wú)明顯移位。其中絕大部分肱骨髁上骨折為伸直型骨折, 根據(jù)其骨折斷端移位情況, 肱骨髁上伸直型骨折又分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。

肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)：患兒受傷后劇痛, 肘關(guān)節(jié)局部不能活動(dòng), 腫脹明顯, 肘關(guān)節(jié)后部骨性三角關(guān)系存在表示肘關(guān)節(jié)未脫位［9］, 肘部處于半屈位, 肘窩飽滿,有時(shí)可在肘窩處觸及肱骨骨折斷端。

3.2 肱骨髁上骨折Gartland 骨折分型及其優(yōu)缺點(diǎn) 肱骨髁上骨折是兒童最常見骨肘部損傷, 肱骨髁上骨折常出現(xiàn)兒童骨骼畸形, 如肘內(nèi)翻、肘外翻等, 肱骨髁上骨折還常引起缺血性肌攣縮(Volkmann 攣縮), 因此在19 世紀(jì)50 年代肱骨髁上骨折代稱為“被錯(cuò)誤理解的骨折”［10］。于1959 年, Gartland 提出了針對(duì)肱骨髁上骨折的簡(jiǎn)單分型方案, 并對(duì)各種骨折類型提供了治療方案。肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的近端,骨折線可以是橫行、斜面行或者粉碎性, Gartland 描述了骨折的旋轉(zhuǎn)和橫向性畸形, 骨折遠(yuǎn)端常常向后移位, 即伸直型；根據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位程度, 將伸直型肱骨髁上骨折分為3 型, 即GartlandⅠ型：骨折端無(wú)移位或輕度移位(移位<5 mm)；GartlandⅡ型：骨折斷端移位>5 mm, 骨折成角, 骨折后側(cè)緣骨皮質(zhì)相連, 未見中斷；GartlandⅢ型：骨折斷端明顯移位, 骨折成角或旋轉(zhuǎn),骨折后側(cè)緣骨皮質(zhì)中斷、錯(cuò)位, 內(nèi)側(cè)Bauman 角減小,骨折甚至是粉碎性的, 肱骨內(nèi)側(cè)柱塌陷。Gartland 分型是評(píng)估和指導(dǎo)兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統(tǒng), Gartland 的工作成果是現(xiàn)代治療肱骨髁上骨折的基礎(chǔ)［11］。

Gartland 骨折分型最大缺陷是未將血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥納入分類, 但是血管神經(jīng)損傷幾乎全部發(fā)生在GartlandⅡ型和GartlandⅢ型的肱骨遠(yuǎn)端骨折［12］,在骨折復(fù)位之前或者復(fù)位過(guò)程中肱骨髁上骨折的骨折端可以頂壓、切斷肱動(dòng)脈, 造成肱動(dòng)脈的痙攣或閉塞［13］。肱骨髁上骨折中伸直型骨折是最常見的骨折類型, 會(huì)造成骨間前神經(jīng)存在極大損傷風(fēng)險(xiǎn), 目前認(rèn)為,神經(jīng)損傷是肱骨髁上骨折的最常見并發(fā)癥, 發(fā)病率占到11.8%, 骨前間神經(jīng)損傷占到其中的34.7%。原發(fā)性神經(jīng)損傷被認(rèn)為是由于骨折斷端的近端尖銳骨碎片或者骨折部位的神經(jīng)受到卡壓所致。一項(xiàng)研究表明［14］,86.2%～100%的神經(jīng)損傷屬于機(jī)能性麻痹, 卡壓及時(shí)解除后是可以自發(fā)性消失的。

3.3 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型DR 影像學(xué)診斷及漏診分析 DR 影像學(xué)檢查為兒童肘部外傷首選檢查方法［15］, 兒童肘部骨折中肱骨髁上骨折最常見,GartlandⅡ型、GartlandⅢ 型骨折骨折端錯(cuò)位, 很容易診斷, 不存在漏診問(wèn)題。GartlandⅠ型骨折為細(xì)微骨折或不全性骨折, DR 影像表現(xiàn)常不太明顯, 且征象表現(xiàn)復(fù)雜［16］。骨皮質(zhì)起皺征表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)骨皮質(zhì)輕微成角、皺折或呈波浪狀改變；骨小梁中斷征表現(xiàn)為肱骨髁內(nèi)骨小梁排列紊亂或錯(cuò)位成角；肱骨髁窩“X”白線中斷征表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上喙突窩與鷹嘴窩構(gòu)成的“X”白線中斷、錯(cuò)位、不連續(xù)；脂肪墊“八”字征表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)側(cè)位上前后關(guān)節(jié)囊內(nèi)脂肪墊因關(guān)節(jié)腔積液而受壓上移, 呈“八”字形。

本次研究中131 例肱骨髁上骨折GartlandⅠ型中骨皮質(zhì)起皺征21 例, 占16.0%；骨小梁中斷征27 例,占20.6%；肱骨髁窩“X”白線中斷 征17 例, 占13.0%；脂肪墊“八”字征12 例, 占9.2%；綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)54 例, 占41.2%；單一骨折CT 三維重建影像學(xué)征象占58.8%, 可見單一骨折DR 影像學(xué)征象是臨床閱片的重點(diǎn)。本組患兒綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)漏診0 例, 可見在DR影像分析中只要仔細(xì)觀察, 如能找到兩種或兩種以上骨折征象時(shí)就能準(zhǔn)確診斷GartlandⅠ型骨折, 不存在漏診問(wèn)題, 所以綜合征象是GartlandⅠ型骨折主要觀察要點(diǎn)。單一骨折DR 影像學(xué)征象是GartlandⅠ型骨折漏診常見原因, 本組患兒骨皮質(zhì)起皺征漏診1 例, 漏診率為4.8%；骨小梁中斷征漏診2 例, 漏診率為7.4%；肱骨髁窩“X”白線中斷征漏診2 例, 漏診率為11.8%；脂肪墊“八”字征漏診10 例, 漏診率為83.3%；總漏診率高達(dá)19.5%(15/77)；單一骨折DR 影像學(xué)征象是臨床閱片難點(diǎn)、痛點(diǎn), 需要重點(diǎn)攻克。

3.4 肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的鑒別診斷 6 歲以下兒童肱骨髁上骨折應(yīng)注意和肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離相鑒別, 因?yàn)殡殴切☆^骨折的骨化中心在1 歲左右出現(xiàn),而滑車的骨化中心在10 歲左右才出現(xiàn), 故骨骺全分離在DR 影像上沒(méi)有骨折線, 橈骨縱軸線與肱骨小頭關(guān)系沒(méi)有改變, 但與肱骨下端關(guān)系發(fā)生了改變, 肘部腫脹,環(huán)周均有壓痛。單純肱骨小頭骨折則在DR 影像上可以發(fā)現(xiàn)橈骨頭縱軸線不能通過(guò)肱骨小頭, 繼而可以確診。肱骨髁上骨折GartlandⅠ型特點(diǎn)是：骨折線位于肱骨下端鷹嘴窩水平或者鷹嘴窩上方, 骨折的方向?yàn)榍跋孪蚝笊? 骨折可輕微向前成角, 骨折遠(yuǎn)端可以向后輕度移位, 但≤5 mm。

3.5肱骨髁上骨折GartlandⅠ型并發(fā)癥及處理原則肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的常見并發(fā)癥是骨筋膜間室綜合征, 所有Gartland 骨折類型中均可出現(xiàn), 在肱骨髁上骨折患兒中骨筋膜間室綜合征的發(fā)生率為1%～3%［17］, 及早治療肘部創(chuàng)傷, 提高對(duì)骨筋膜間室綜合征的臨床和生理表現(xiàn)的警惕性以及充分及時(shí)的進(jìn)行切開減壓可以降低前臂攣縮畸形發(fā)生［18］。

肱骨髁上骨折GartlandⅠ型處理原則：骨折斷端無(wú)移位, 若前傾角消失不需要復(fù)位, 直接固定即可；若前傾角增大, 在臂叢麻醉或全身麻醉下輕柔手法復(fù)位,長(zhǎng)臂石膏固定于功能位3～4 周［19］。

綜上所述, DR 影像綜合征象(兩種或兩種以上骨折征象)是診斷肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的主要DR影像學(xué)觀察要點(diǎn), DR 影像單一征象是肱骨髁上骨折GartlandⅠ型漏診的主要原因, 其中脂肪墊“八”字征是GartlandⅠ型骨折最可能漏診的影像學(xué)征象。小兒肘部創(chuàng)傷輕微或不全性骨折時(shí)有時(shí)看不到骨折線而表現(xiàn)為骨皮質(zhì)起皺、骨小梁中斷、肱骨髁窩“X”白線中斷、脂肪墊“八”字征, 對(duì)肱骨髁上骨折GartlandⅠ型的診斷具有重要意義。