張佳秀 朱保成

胸腔積液是胸膜腔內(nèi)積聚了過多液體的一類病癥,可由多種肺部疾病引起,臨床將其分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液[1]。漏出性胸腔積液的最常見病因?yàn)槌溲孕牧λソ?在急性腎小球腎炎、肝硬化等疾病中也可見到。而滲出性胸腔積液常見于結(jié)核性胸腔積液、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液,其中以結(jié)核性胸腔積液在臨床滲出性胸腔積液中最為常見[2-4]。胸腔積液屬于中醫(yī)學(xué)“痰飲、懸飲、飲證”范疇,是在多種致病因素作用下導(dǎo)致肺、脾、腎等功能失調(diào),津液不歸正化,或代謝失常水飲停于胸腔而致的痰飲類疾病。中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)為,胸腔積液的發(fā)生多因外邪犯肺、飲食傷及脾胃、素體陽虛或肝膽濕熱等導(dǎo)致肺、脾、腎等功能失常,氣機(jī)失調(diào),津液變生水濕痰飲,停聚胸膈。其病因以內(nèi)因、內(nèi)熱、虛邪、水濕等常見,病機(jī)以痰熱蘊(yùn)肺、水飲內(nèi)停、痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛、肺脾兩虛、血瘀多見,主要病位在胸膈,病變臟腑涉及肺、脾、腎、肝等。胸腔積液的主要癥狀以胸悶、氣短、呼吸困難為常見,在治療上常以胸腔閉式引流聯(lián)合藥物治療為主,可減少積液量、緩解憋悶等癥狀,但在重大疾病如肺癌、肺心病為病因引起胸腔積液的治療中,效果欠佳[5]。

葦莖湯是由唐代名醫(yī)孫思邈等所收集的方劑,是清肺化痰、逐瘀排膿的著名經(jīng)方,該方的藥物組成及配伍相對簡易,由桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、葦莖組成,是中醫(yī)治療肺癰(熱毒壅滯、痰瘀互結(jié)證)的名方。中和醫(yī)派在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),對于在胸腔積液患者的治療過程中聯(lián)合應(yīng)用葦莖湯,能夠有效減輕患者的憋悶癥狀,促進(jìn)積液代謝,減少滲出[6],故做以下研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2022年1月—2023年1月九江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科門診治療胸腔積液患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和試驗(yàn)組,各30例。其中,試驗(yàn)組男女各15例;年齡18～80歲,平均(66.53±4.03)歲;平均胸腔積液深度(3.77±1.71)cm。觀察組男女各15例;年齡18～80歲,平均(67.67±5.34)歲;平均胸腔積液深度(3.77±1.71)cm。2組基線數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷:胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn):參照惡性胸腔積液診斷與治療專家共識[7]及胸腔積液診斷的中國專家共識[8],擬定以下診斷標(biāo)準(zhǔn): ①癥狀體征:呼吸困難、喘憋、氣短、胸痛、胸悶、咳嗽,伴全身癥狀如體質(zhì)量下降、 納差、乏力,晚期兼見惡液質(zhì)。肺部叩診濁音,聽診呼吸音減弱或消失,觸覺語顫減弱。 ②經(jīng)B超證實(shí)存在胸腔積液者。中醫(yī)診斷:參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]懸飲病的論述及《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》[10]氣血津液辨證要點(diǎn),中醫(yī)辨病屬懸飲病,辨證屬瘀水互結(jié)證,臨床可見喘憋、氣短、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀及身體困重、小便不利、面色晦暗、口唇青紫、胸痛夜間尤甚,痛處固定等兼癥,即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),由呼吸系統(tǒng)疾病引起該癥者; ②經(jīng)B超檢驗(yàn)胸腔積液深度3～5 cm的滲出性胸腔積液者;③預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月; ④年齡在 18～90歲(包括 18、90 歲);⑤無心、肝、腎疾病等其他嚴(yán)重的合并疾病; ⑥依從性好,無精神病史及嚴(yán)重的心理障礙,意識清楚且自愿參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重基礎(chǔ)病或并發(fā)癥,如免疫系統(tǒng)疾病、血液病、重癥感染性疾病者;②經(jīng)檢查積液見血性分泌物者;③正在接受放化療治療者;④發(fā)病后近2個(gè)月內(nèi)參加過其他研究者。

1.5 方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療根據(jù)患者自身情況進(jìn)行內(nèi)科常規(guī)對癥處理,適當(dāng)應(yīng)用消炎、抗感染及控制基礎(chǔ)病等治療。

1.5.2 分組治療觀察組采用常規(guī)西醫(yī)治療;試驗(yàn)組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用葦莖湯治療。葦莖湯組成:葦莖30 g,薏苡仁、冬瓜仁各 15 g,桃仁50枚。將方劑正確配比后,用水煎至500 ml,早中晚各1次服用,每日1劑。根據(jù)患者不同病情進(jìn)行臨證加減,如:積液成膿液者可加甘草、桔梗、浙貝母;方劑正確配比后,用水煎至300 ml,早晚各1次服用,每日1劑。14 d為1個(gè)療程,共3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效:治療后對2組患者行B超檢測胸水量,顯效:治療后患者主要癥狀、胸水消失或基本消失;有效:治療后患者胸水量減少≥50%;無效:治療后患者癥狀胸水量無改善或加重,胸水量減少<50%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。肺功能指標(biāo):治療后使用肺功能測試儀測試2組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEER指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 療效2組比較,試驗(yàn)組治療總有效率高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例,%)

2.2 肺功能治療后,試驗(yàn)組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEER均高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后肺功能比較 (例,

3 討論

胸腔積液與“懸飲”緊密相扣,為臨床常見病癥。中醫(yī)整體觀念強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)整體,五臟之傷皆可生痰,但發(fā)病主要是肺、脾、腎功能失調(diào),水液不運(yùn)而化為痰飲停于胸膈。肺居上焦而主氣,又宣發(fā)肅降和通調(diào)水道,為水之上源。外感邪氣傷肺,或痰瘀氣滯,或氣陰不足,均可致肺氣失于宣達(dá),通調(diào)失職,津液失于布散聚而為痰。脾主運(yùn)化水濕,是人體氣機(jī)升降之樞紐。若濕邪困脾,或脾陽、脾氣虧虛而致脾虛不運(yùn),水谷不化,上不能輸精以養(yǎng)肺,反而變生痰飲于肺,下不能助腎以制水,水寒之氣反傷腎,必致水液內(nèi)停,流溢四處波及五臟。腎在下焦,為主水之臟,司膀胱而泌清濁,其氣化功能正常才能使水液得以升清降濁。若腎氣腎陽不足,蒸化失司則可致水濕泛濫。

東漢張仲景在《金匱要略》中對懸飲病名描述有云:“飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲”?！皯绎嫛睂儆谥嗅t(yī)學(xué)中廣義“痰飲”的范疇,痰飲為患,由肺、脾、腎功能失常,三焦不利,氣化失司,津液聚化而成,其中尤以脾之失運(yùn)為發(fā)病之關(guān)鍵?！督饏T玉函要略輯義》中記載:“三焦氣塞,脈道壅閉……又因脾土不能宣達(dá)”。表明三焦氣機(jī)失于調(diào)達(dá)疏泄,又兼脾臟運(yùn)化水液失司是導(dǎo)致水飲生成的重要因素。綜上,懸飲由肺脾腎三臟水液代謝功能失常,致機(jī)體經(jīng)脈氣血津液運(yùn)行受阻,營衛(wèi)郁滯,三焦水道不通,化生水飲,停聚于胸脅所引起。中和醫(yī)派認(rèn)為,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五精并行”為胸腔積液病因病機(jī)的論述奠定了基礎(chǔ)。懸飲由于肺脾腎三臟水液代謝功能失常,機(jī)體經(jīng)脈氣血津液運(yùn)行受阻,三焦水道不通,水飲停聚于胸脅而致病,引起胸腔積液的基礎(chǔ)病,如感染、炎癥、肺癌等本身便能阻遏臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,致氣滯血瘀痰濁熱毒內(nèi)生,瘀血日久進(jìn)一步阻滯氣機(jī),影響肺脾腎及三焦行其運(yùn)化布散水液、通調(diào)水道之職能,津液停聚化生水飲與瘀血互結(jié)于胸脅而發(fā)為此病,治療以利水活血、通陽化氣為主,輔以健脾助運(yùn),以杜生痰之源,以助水濕運(yùn)化。治療上中和醫(yī)派認(rèn)為應(yīng)遵從“病痰飲者, 當(dāng)以溫者和之”的原則,治法當(dāng)以溫陽健脾以助運(yùn)化為本,杜生痰之源,助水濕運(yùn)化,并通過滲濕、攻逐之法達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的[11,12]。葦莖湯是古代名家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用來治療“肺癰”的效方,由葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁組成,多用于熱毒壅肺,痰瘀互結(jié),血敗肉腐成癰所致的呼吸系統(tǒng)疾病,治療以清肺化痰,逐瘀排膿為主[13-17]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言:“熱盛則肉腐,肉腐則成膿”,邪熱犯肺,傷及血脈,致熱壅血瘀,若久不消散則血敗肉腐,乃成肺癰;癰膿潰破,借口咽而出,故咳吐腥臭黃痰膿血;痰熱瘀血,互阻胸中,因而胸中隱痛;舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)皆痰熱內(nèi)盛之象[18]。方中葦莖甘、寒,歸肺、胃經(jīng),其性甘寒輕浮,善清肺熱,故為君藥。葦莖又叫蘆根,有研究表明,蘆根提取物蘆根多糖具有抗氧化、抗炎、保護(hù)肝腎等作用[19,20]。冬瓜仁味甘,性微寒,入肺、小腸經(jīng),有清熱化痰,利濕排膿之功,能清上徹下,肅降肺氣,與葦莖配合則清肺宣壅,滌痰排膿。冬瓜子水提物及甲醇提取物可清除氧自由基,對抗脂質(zhì)過氧化,冬瓜子甲醇及乙醇提取物均有良好的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用[21]。薏苡仁味甘、淡,性涼,歸脾、胃、肺經(jīng),其甘淡微寒,上清肺熱而排膿,下利腸胃而滲濕,二者共為臣藥。薏苡仁的主要活性成分酯類化合物可抑制腫瘤細(xì)胞增殖,非淀粉多糖化合物可增強(qiáng)免疫活性,多酚類物質(zhì)發(fā)揮抗氧化作用、下調(diào)促炎介質(zhì)表達(dá),黃酮類化合物可抗氧化、清除氧自由基,內(nèi)酰胺類化合物抗炎鎮(zhèn)痛作用良好,三萜類化合物可抗癌、降低血壓[22]。桃仁味苦、甘,性平,歸心、肝、大腸經(jīng)?！睹t(yī)別錄》記載:“止咳逆上氣,消心下堅(jiān),除卒暴擊血,破癥瘕,通脈,止痛”?；钛痧?可助消癰,是為佐藥。方僅四藥,結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),藥性平和,共具清熱化痰、逐瘀排膿之效[23,24]。

臨床研究可見,葦莖湯治療痰熱壅肺型重癥肺炎,臨床癥狀改善優(yōu)于對照組,且能快速下調(diào)血清降鈣素原,降低序貫器官功能衰竭評估評分,減少二次感染的風(fēng)險(xiǎn)[25]。新冠肺炎疫情期間,葦莖湯化裁在減輕炎癥反應(yīng),改善肺循環(huán)及氣道阻塞等方面有明顯療效,可明顯提高重癥患者治愈率,對于新冠感染高熱期、內(nèi)閉外脫期及正虛邪戀期的患者,運(yùn)用千金葦莖湯加減治療,可防治肺纖維化,具有協(xié)同增效之功。葦莖湯在慢性呼吸疾病當(dāng)中可改善患者肺功能及動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo),明顯患者提高生活質(zhì)量。中藥口服與留置引流管、胸腔內(nèi)灌注等有創(chuàng)治療相比,具有方便易行、依從性高、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[26-29]。西醫(yī)臨床中,長時(shí)間應(yīng)用利尿藥會導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂,引起乏力、惡心嘔吐、肌肉痙攣、心律失常等不良反應(yīng),而留置引流管、胸膜固定術(shù)等有創(chuàng)治療的對象大多為大量胸水患者,并不適用于輕、中癥患者,中藥聯(lián)合西藥的治療為少、中量胸腔積液患者與不耐受有創(chuàng)療法的患者提供了另一種治療思路,可緩解臨床癥狀,提升治療效果[30-33]。

中和醫(yī)派長期的臨床實(shí)踐當(dāng)中,總結(jié)各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)及試驗(yàn)研究,進(jìn)一步應(yīng)用和發(fā)揮葦莖湯的臨床應(yīng)用。葦莖湯化裁在減輕炎癥反應(yīng),改善肺循環(huán)及氣道阻塞等方面有明顯療效,可明顯提高重癥患者治愈率,值得臨床推廣應(yīng)用。