尹連海

發(fā)熱門診作為一個隨SARS流行而產(chǎn)生的臨床診療區(qū)域[1],是醫(yī)療機構(gòu)在防控急性傳染病期間根據(jù)上級指示設(shè)立,專門用于排查傳染病、治療發(fā)熱患者的專用診室,是疫情防控的前哨。多數(shù)醫(yī)院的發(fā)熱門診均開設(shè)兒科診室,對以發(fā)熱為主要癥狀的兒童進行篩查、診治。筆者曾多次入駐院內(nèi)兒科發(fā)熱門診,現(xiàn)根據(jù)臨床工作經(jīng)驗,總結(jié)兒科發(fā)熱門診工作特點及退熱藥物應(yīng)用體會,供廣大同仁交流互鑒。

1 兒科發(fā)熱門診工作特點

1.1 急診特性發(fā)熱門診24 h、全天候開放,符合急診的工作時間。發(fā)熱門診主要接診發(fā)熱患者和封控區(qū)危急重癥患者,包括各種外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、腦出血、胸痛、癲癇發(fā)作、急性嘔吐、腹痛等,符合急診的接診范疇。發(fā)熱門診在工作中參照急診接診流程,符合急診的工作特點。兒科發(fā)熱門診作為發(fā)熱門診的一部分,特性與普通發(fā)熱門診相同[2]。

1.2 家長心態(tài)急躁易起糾紛兒科發(fā)熱門診的患者數(shù)量對比成人發(fā)熱門診略少一些,但家屬的心態(tài)普遍焦慮、急躁、容易抵觸。小兒高熱不退哭鬧不止時,家長難免手足無措,易將情緒發(fā)泄到醫(yī)護身上,若出現(xiàn)小兒高熱抽搐或精神不佳,家長情緒更難控制,極易產(chǎn)生糾紛。

1.3 家長期望值普遍較高多數(shù)家長認(rèn)為就診后醫(yī)生很快就能明確并緩解患兒病情,但實際工作中很難實現(xiàn)。因小兒體質(zhì)不同,臨床癥狀各異,且查體配合度相對較低,門診環(huán)境嘈雜,心肺聽診存在干擾,全面掌握患兒病情存在極大困難。結(jié)合此種現(xiàn)實情況,對于病情輕、癥狀簡單的患兒,可在門診予以處理;而病情重或相對復(fù)雜者,就需住院進一步明確診斷后進行治療。

1.4 病種相對局限兒科發(fā)熱門診接診范疇較廣,但以急性上呼吸道感染、流感、肺炎等為主的呼吸系統(tǒng)疾病最常見。病種相對局限,且大多是兒科常見病、多發(fā)病,對大多數(shù)兒科醫(yī)師來說難度不高。

1.5 醫(yī)護人員感控意識強 工作強度大發(fā)熱門診每位工作人員在上崗前要進行多次培訓(xùn),感染防控培訓(xùn)是重中之重,每個醫(yī)護都有很強的感控意識。發(fā)熱門診工作要求是“不漏報一個患者,不錯報一個患者,不感染一個醫(yī)務(wù)人員”,為了做到上述要求,反復(fù)的手衛(wèi)生、消殺,無形中增加了每一位醫(yī)護人員的工作強度。

1.6 交叉感染風(fēng)險高發(fā)熱門診的診療范疇包括各類傳染病,多數(shù)以發(fā)熱為主要癥狀,因此發(fā)熱門診患者就診基數(shù)大,傳染病患者相對多,交叉感染風(fēng)險高。小兒患病常有多名家屬陪同,呈現(xiàn)人員聚集[3],嬰幼兒大都無法配合佩戴口罩,更增加了交叉感染的風(fēng)險。

2 常用退熱藥物臨床應(yīng)用

退熱藥物種類繁多,臨床西藥以布洛芬和對乙酰氨基酚為代表,中成藥包括連花清瘟、小兒豉翹清熱顆粒等,筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗,淺談常用退熱藥的應(yīng)用體會。

2.1 西藥目前世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦在兒科應(yīng)用且安全有效的解熱藥僅有布洛芬和對乙酰氨基酚[4]。布洛芬和對乙酰氨基酚均屬非甾體類抗炎藥,可通過抑制前列腺素的合成,發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用。

2.1.1 布洛芬屬苯丙酸的一類衍生物,為環(huán)氧化酶抑制劑,該藥具有較長的降溫維持時間,具有良好的退熱作用的同時,還能有效控制炎性因子的分泌,預(yù)防感染[5],是WHO、美國食品藥品監(jiān)督管理局惟一共同推薦的兒童退燒藥,療效較好且安全。布洛芬的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為輕微的胃腸道反應(yīng),而小兒外感發(fā)熱時也常伴見胃腸道癥狀,所以服用布洛芬后出現(xiàn)的胃腸道癥狀也可能與患兒的原發(fā)病有關(guān)[6],需臨床工作者仔細(xì)鑒別。部分患兒在應(yīng)用布洛芬后出汗較多,為避免電解質(zhì)紊亂,用藥時應(yīng)補充水分和適量電解質(zhì)。長時間服用布洛芬可能造成腎損傷[7],因此在用藥前,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)就用藥情況與家屬詳細(xì)溝通,避免長時間用藥造成腎功能損害。

2.1.2 對乙酰氨基酚該藥通過抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞前列腺素合成酶,減少前列腺素的合成和釋放而發(fā)揮退熱作用,是常用的鎮(zhèn)痛和退熱藥。大劑量應(yīng)用可造成肝腎損傷,引發(fā)諸多不良反應(yīng)[8]。乙醇是常見的肝藥酶誘導(dǎo)劑,在服用對乙酰氨基酚期間飲酒或服用含酒精的藥物時,即使對乙酰氨基酚藥量不大,也會導(dǎo)致肝損傷[9]。此外,兒科常用的小兒氨酚黃那敏、氨酚甲麻、感冒靈、快克等都含有對乙酰氨基酚,若同時使用2種以上或與對乙酰氨基酚合用,就容易發(fā)生過量使用對乙酰氨基酚的情況。

綜上所述,西藥有良好的退熱作用,但必需嚴(yán)格按照藥品說明書正確、規(guī)范、合理地服用藥物,才能達到家長期望的“快速退熱且不傷身體”。

2.2 中成藥有退熱作用的中成藥不勝枚舉,院內(nèi)兒科發(fā)熱門診常用的主要有小兒柴桂退熱顆粒、雙黃連制劑、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、連花清瘟等,簡要介紹上述制劑的藥物組成及藥理研究如下。

2.2.1 小兒柴桂退熱顆粒是采用現(xiàn)代制劑技術(shù),提取柴胡、桂枝、黃芩、葛根、白芍、浮萍、蟬蛻等中藥的有效成分,加工而成的復(fù)方中藥制劑。該制劑組方由《傷寒論》之柴胡桂枝湯化裁而來,有發(fā)汗解表、清里退熱的功效。方中柴胡發(fā)汗解表、疏泄郁滯;桂枝發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣、散寒止痛,祛在表之風(fēng)邪;黃芩助柴胡清透邪熱;葛根解表退熱、生津;白芍緩急止痛、益陰斂營;浮萍祛風(fēng)、清熱解毒;蟬蛻宣肺透疹、散風(fēng)除熱、利咽。諸藥合用,表里雙解,適于小兒外感發(fā)熱,癥見發(fā)熱、頭身痛、流涕、口渴、咽紅、溲黃、便干者[10]。

現(xiàn)代藥理研究:柴胡可抑菌、殺菌、抗病毒,黃芩有廣譜的抗菌作用,葛根可增強人體免疫力。小兒柴桂退熱顆粒通過抑制病毒的DNA或RNA復(fù)制,有效阻斷病毒蛋白質(zhì)的合成,進而發(fā)揮抗病毒作用,還不會引起病毒變異,對病毒感染引起的發(fā)熱療效顯著[11]。

2.2.2 雙黃連制劑包括雙黃連口服液、雙黃連顆粒、雙黃連糖漿等劑型。雙黃連口服液是《中華人民共和國藥典》[12]收載的中成藥,臨床應(yīng)用時間長,療效確切[13],治療病種涉及口腔潰瘍、新型冠狀病毒肺炎、皰疹性咽峽炎、支原體肺炎、流感、手足口病、水痘、病毒性肺炎等。雙黃連由金銀花、黃芩、連翹三味中藥組成,因金銀花又名“雙花”,故藥劑名曰“雙黃連”。金銀花性甘,味苦寒,可疏散風(fēng)熱、清熱解毒,善走上焦和肌表,乃治瘡癰之圣藥,可清咽喉之痛,解血中之毒。黃芩性寒,味苦,瀉火解毒、止血止痛,可清腸中濕熱。連翹性涼,味苦,善清熱解毒,清心泄火,散結(jié)消腫[14]。三藥合用,共奏辛涼解表、清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功,善治外感風(fēng)熱所致感冒,癥見發(fā)熱、咳嗽、咽痛者[12]。

現(xiàn)代藥理研究:雙黃連制劑具有廣譜抗菌、抗病毒作用,能增強機體免疫功能并解熱消炎[14],有“植物抗生素”的美稱[15]。金銀花可抑菌、抗病毒、消炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫力;連翹能抗各種病原微生物,并消炎、保肝、解熱、鎮(zhèn)痛;黃芩抑菌、消炎、解熱、鎮(zhèn)痛、保肝、鎮(zhèn)驚、調(diào)節(jié)免疫力[16]。三藥合用,可抑制和殺滅多種細(xì)菌和病毒,如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌及柯薩奇病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒等,其中對禽流感病毒的滅活率高達94.3%[13]。

2.2.3 小兒豉翹清熱顆粒以連翹為君藥, 連翹性涼,味苦,有顯著的消腫、散結(jié)、解毒、清熱作用,善消上焦之火;以淡豆豉為君藥,引經(jīng)入肺,疏散宣透,既透散表邪,又宣散郁熱,且平穩(wěn)發(fā)汗[17];大黃清熱瀉火、解毒利濕;梔子清熱瀉火,清心除煩;赤芍散熱散瘀;荊芥祛風(fēng)解表;薄荷宣散風(fēng)熱;青蒿清熱解暑;檳榔行氣化濕、利腸胃;厚樸行氣化濕;半夏燥濕消痞;黃芩瀉火除

濕熱;柴胡解表退熱、疏泄郁滯;甘草調(diào)和諸藥[18]。諸藥合用,可解表祛濕、清熱解毒,能有效緩解發(fā)熱、咳嗽、咽喉腫痛、鼻塞流涕、脘腹脹滿、納呆口渴、便秘或大便酸臭等癥狀。

現(xiàn)代藥理研究:連翹酚是連翹的有效成分,有明確的抗菌作用,特別對金黃色葡萄球菌抗菌效力顯著;薄荷和荊芥的有效成分薄荷醇、荊芥油能收縮擴張的毛細(xì)血管,減輕患兒因持續(xù)發(fā)熱所致的機體免疫功能損傷[19];大黃中的游離性蒽醌成分具有抑菌功效;青蒿中的青蒿素有抗流感病毒和促進細(xì)胞免疫的作用,青蒿酯鈉有一定的抗菌作用;黃芩的有效成分黃芩苷可抗菌抗病毒;柴胡皂苷是柴胡的有效成分,可拮抗內(nèi)源性致熱源,并可調(diào)節(jié)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)揮退熱作用,改善臨床癥狀;厚樸對多種病原菌有抗菌效果;半夏具有抗?jié)冏饔肹18]。諸藥合用,可抑制病毒復(fù)制,降低全身炎性反應(yīng),縮短發(fā)熱時間,發(fā)揮抗病毒、抗感染、調(diào)節(jié)免疫功能、預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染等功效[20]。

2.2.4 金蓮清熱泡騰片組方由《傷寒論》的白虎湯和《溫病條辨》的增液湯加減化裁而成,有清熱解毒、利咽生津、止咳祛痰的功效。該藥是將金蓮花、大青葉、石膏、知母、生地黃、玄參、炒苦杏仁等中藥,采用現(xiàn)代制劑技術(shù)加工制成純中藥復(fù)方泡騰片劑型,不僅保留了傳統(tǒng)方劑中的有效成分,還將傳統(tǒng)方劑與現(xiàn)代劑型巧妙結(jié)合,便于攜帶且避免了中藥煎煮液保存時間短的弊端[21]。方中君藥金蓮花清熱解毒,善治各種疔瘡大毒;大青葉清熱解毒、涼血消斑,可解瘟疫時毒;生石膏解熱、瀉火、止渴[22],知母可上清肺熱、中清胃火、生津潤燥,與石膏同用,可增強石膏的清熱、瀉火作用;生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津;玄參清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié);炒苦杏仁止咳、平喘、化痰、潤腸。諸藥合用,發(fā)揮清熱解毒、利咽生津的功效[23]。

現(xiàn)代藥理研究:金蓮花可有效抑菌、抗病毒、消炎、解熱、增強免疫力[23];大青葉可抗菌、抗病毒、解熱、消炎、抗癌、增強機體免疫功能,與金蓮花合用,抗病毒作用可顯著增強;石膏可增強巨噬細(xì)胞吞噬能力,有抗病毒、消炎、促進免疫的作用,還能抑制體溫調(diào)節(jié)中樞,退熱效果迅速而穩(wěn)定;知母可減少炎性細(xì)胞因子生成,其有效成分芒果苷是知母中主要的抗病毒、抗炎和抗氧化成分,能促進淋巴細(xì)胞分泌,增強人體免疫力[24]。研究發(fā)現(xiàn)金蓮清熱泡騰片可抑制柯薩奇病毒和腸道病毒活性[25],提高巨噬細(xì)胞吞噬能力和淋巴細(xì)胞活性[26],明顯促進小兒手足口病、皰疹性咽峽炎、皰疹性瘭疽和成人上呼吸道感染等疾病的恢復(fù)[23]。同時,知母、苦杏仁、大青葉等能與白細(xì)胞介素-6結(jié)合,下調(diào)炎性細(xì)胞因子的表達,不僅能減輕冠狀病毒感染引起的發(fā)熱,還能抑制炎性因子風(fēng)暴的發(fā)生[26]。

2.2.5 連花清瘟主要有連花清瘟顆粒和連花清瘟膠囊2種劑型,被國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)為治療流感的中成藥[19],推薦作為病毒感染性疾病如禽流感、SARS、乙型流感、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥、帶狀皰疹[27]、手足口病等的治療藥物。在《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[28]中被推薦用于治療輕、中型新冠病毒感染者。組方由《傷寒論》之麻杏石甘湯和《溫病條辨》的銀翹散等化裁而成,包括連翹、金銀花、麻黃、苦杏仁、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草等,有清瘟解毒、宣肺泄熱的功效,用于流行性感冒熱毒襲肺證。方中以連翹為君藥,歸心、肺、小腸經(jīng),有清熱解毒、消腫散結(jié)之效;金銀花亦為君藥,歸心、肺、胃經(jīng),可清熱解毒、涼散風(fēng)熱,主治溫病發(fā)熱、喉痹,兩藥合用,可加強疏散風(fēng)熱的作用。麻黃、苦杏仁、石膏為臣藥,其中麻黃屬辛溫解表藥,具有發(fā)汗平喘、宣肺消腫作用;苦杏仁有疏導(dǎo)降氣、止咳平喘的功效;石膏清熱降火,三味臣藥輔君藥解熱宣肺、平喘止咳、疏風(fēng)散熱。板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦為佐藥,清熱解毒、涼血利咽、宣肺泄熱、化濕濁。甘草為使藥補脾益氣、理氣中和、緩急止痛、調(diào)和諸藥,共同發(fā)揮清肺熱、宣肺氣、解表寒的作用[29]。

現(xiàn)代藥理研究:連花清瘟具有廣譜抗病毒、抑菌、退熱、消炎、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答等作用[30],可有效抑制不同亞型A型流感病毒增殖,阻斷病毒感染的早期階段,抑制病毒誘導(dǎo)的核轉(zhuǎn)錄因子-kB(NF-kB)活化和劑量依賴性降低病毒誘導(dǎo)的白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子、單核細(xì)胞趨化蛋白-1和干擾素誘導(dǎo)蛋白-10的表達,并有效減弱病毒核糖核蛋白的輸出[31],從而有效縮短病毒感染時間,有效促進患者康復(fù)。

上述5種中成藥均可用于退熱,但臨床選藥時略有差異:傳染性疾病所致發(fā)熱,多選連花清瘟制劑、金蓮清熱泡騰片;小兒食積發(fā)熱,首選小兒豉翹清熱顆粒;小兒外感風(fēng)熱所致感冒發(fā)熱,多用小兒豉翹清熱顆粒、雙黃連制劑;對年幼兒中、高程度發(fā)熱,首選小兒豉翹清熱顆粒;對年長兒中、高程度發(fā)熱,多用金蓮清熱泡騰片;對低熱、中等程度發(fā)熱,常用小兒柴桂退熱顆粒、雙黃連制劑。

3 總結(jié)

綜上所述,發(fā)熱門診并不神秘,只是正規(guī)醫(yī)院中專門治療發(fā)熱的一個科室,做好防護的情況下每個發(fā)熱患兒均可到發(fā)熱門診就診。合理選用退熱藥需查明致病源,對癥用藥,急性期以布洛芬或?qū)σ阴０被訛橹?輔以中成藥清熱解毒、解表退熱,對患兒身體健康更為有利。正確認(rèn)識發(fā)熱、及時就診、合理用藥、做好個人防護,對戰(zhàn)勝疾病、戰(zhàn)勝疫情具有極大的現(xiàn)實意義。