趙書聰 涂潤澤 曾翼翔 付 磊

腦卒中是威脅人類健康的常見病、多發(fā)病,具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點。卒中后構(gòu)音障礙(Post-stroke dysarthria PSD)又是腦卒中后常見后遺癥。調(diào)查顯示,發(fā)生腦卒中后,有30%～40%的患者存在構(gòu)音障礙[1],僅次于偏癱,嚴重者會導(dǎo)致終生言語殘疾。腦卒中后引起的構(gòu)音障礙常為上運動神經(jīng)元(Upper motor neuron UMN)損傷導(dǎo)致的痙攣性構(gòu)音障礙,主要表現(xiàn)為言語間斷、音質(zhì)粗糙或緊壓、聲母構(gòu)音不準確、鼻音過重、韻律異常等,是由于神經(jīng)病變導(dǎo)致了與構(gòu)音有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調(diào)。本文基于卒中后構(gòu)音障礙的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀,對臨床康復(fù)治療思路作一初步探討。

1 卒中后構(gòu)音障礙的中醫(yī)病因病機

卒中后構(gòu)音障礙在歷代中醫(yī)文獻中并無系統(tǒng)論述,大多歸類于“風(fēng)喑、喑痱”等范疇,常描述為“難言、不能言、舌強語蹇”等,屬于中風(fēng)后遺癥之一,常見于中老年人。其病位在腦,與五臟關(guān)系密切,癥狀表現(xiàn)在咽、喉、舌?！端貑枴っ}解》將此病歸于陽氣的衰敗與腎氣不足所致,書中道:“所謂入中為喑者,陽盛已衰,故為喑也,內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也”;《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言:“邪入于臟,舌即難言,口吐涎”,此處提到此病可因“邪”襲“臟”而起,可見“本虛標實”是此病的病性[2]。此病作為中風(fēng)后遺癥,其發(fā)病與中風(fēng)密切相關(guān),中風(fēng)多因人年老肝腎陰虛,臟腑功能衰退,且平素嗜酒、喜肥甘厚膩之品,脾虛痰濁內(nèi)生,加之精神刺激、煩勞過度等因素導(dǎo)致氣機逆亂,內(nèi)風(fēng)挾痰流竄,上蒙腦竅而發(fā)病[3]。肝陰虧虛則筋失濡潤,故風(fēng)動筋急可見舌強舌卷,致舌體運轉(zhuǎn)不靈,肝木過旺則侮金,肝風(fēng)夾痰逆肺,肺主氣,司呼吸,聲由氣發(fā),喉、會厭、頑顙等皆屬肺系,是發(fā)聲過程中重要器官,故可見風(fēng)痰擾竅是此病的關(guān)鍵病機。綜上,中醫(yī)多認為此病以臟腑之氣虛損為本,風(fēng)火相煽、痰瘀阻絡(luò)為標,風(fēng)痰流竄臟腑經(jīng)絡(luò),痹阻咽關(guān)舌竅,經(jīng)氣不通,氣血不暢,舌本失濡導(dǎo)致構(gòu)音障礙形成[4],目前臨床上多用針刺來進行治療,取得了不錯的療效。

2 西醫(yī)對卒中后構(gòu)音障礙的認識

構(gòu)音障礙分為運動性和器質(zhì)性兩大類,運動性構(gòu)音障礙是指因參與構(gòu)音的神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及,或相關(guān)器官以及肌肉本身運動異常導(dǎo)致的構(gòu)音障礙;器質(zhì)性構(gòu)音障礙是指所有參與構(gòu)音的器官結(jié)構(gòu)不完整或形態(tài)異常導(dǎo)致的構(gòu)音障礙。而卒中后的構(gòu)音障礙多屬于運動性構(gòu)音障礙中的痙攣性構(gòu)音障礙,即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的上運動神經(jīng)元損傷所導(dǎo)致的構(gòu)音障礙[5]。由于大部分的皮質(zhì)延髓束(Cortico bulbar tract,CBT)向下止于三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核、疑核、舌下神經(jīng)核及副神經(jīng)核等,主要支配臉部、頭部和頸部肌肉的隨意運動,所以當(dāng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷時可引起其支配的構(gòu)音肌群出現(xiàn)痙攣性癱瘓,形成痙攣性構(gòu)音障礙[6]。其主要特點為構(gòu)音肌群肌力減退伴隨肌張力增高,臨床表現(xiàn)為講話費力,語音拖長,字音不清,鼻音過重等。

3 卒中后構(gòu)音障礙的臨床治療現(xiàn)狀

3.1 針刺針刺治療痙攣性構(gòu)音障礙主要選取局部腧穴,多對頸項部穴位進行刺激,以興奮構(gòu)音相關(guān)肌群,使興奮傳至大腦皮質(zhì)或延髓,幫助恢復(fù)大腦對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié),以此改善構(gòu)音肌群的狀態(tài),促使其功能恢復(fù)正常。

3.1.1 體針曹煜等[7]用督脈四針和踝三針來治療構(gòu)音障礙,認為語言謇澀病位在腦,而督脈入絡(luò)于腦,所以選擇督脈四針(風(fēng)府、啞門、崇骨、大椎)來補益腦髓,中封、商丘兩穴經(jīng)氣充盛,照海又為陰蹺脈的起始穴,可治舌咽神經(jīng)痛,故取踝三針,經(jīng)過3個療程的治療,30例患者的總有效率為93.3%。

3.1.2 頭皮針頭皮針為針刺頭皮針治療線來診療全身疾病的方法,頭部為全身經(jīng)氣匯聚之地,刺之可疏通氣血、調(diào)節(jié)陰陽,治療經(jīng)脈及臟腑的疾病,臨床常根據(jù)相應(yīng)大腦皮層功能區(qū)在頭皮的投影來使用頭皮針。崔潤紅等[8]選擇風(fēng)池、風(fēng)府以及啞門等具有改善椎基底動脈血液供應(yīng)功效的穴位治療構(gòu)音障礙,將82例患者分為2組:言語康復(fù)組、頭針聯(lián)合言語康復(fù)組,治療4周后發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合言語康復(fù)訓(xùn)練,療效優(yōu)于單一言語康復(fù)訓(xùn)練。

3.1.3 舌針舌與臟腑關(guān)系密切,舌尖、舌邊、舌中、舌根分別和心肺、肝膽、脾胃及腎相對應(yīng)。針刺舌部可以改善臟腑功能,治療全身疾病。賴清清等[9]根據(jù)舌對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用采用了舌針與康復(fù)訓(xùn)練配合的方法治療構(gòu)音障礙。對照組給予語言康復(fù)訓(xùn)練,治療組在對照組基礎(chǔ)上給予舌面點刺法治療,2組患者經(jīng)過4周的治療后,舌針配合言語康復(fù)訓(xùn)練可提高對缺血性卒中后構(gòu)音障礙患者的治療效果,有利于改善其語言能力。

3.2 言語治療2019年卒中康復(fù)管理指南[10]中指出:運動性構(gòu)音障礙的治療應(yīng)從言語的生理學(xué)支持及言語生成的全局方面來干預(yù),其他的治療方法應(yīng)作為言語治療的補充手段來使用。成昕毅等[11]為了驗證言語訓(xùn)練對不同類型構(gòu)音障礙治療效果的差異,將納入的254例患者分為弛緩性、失調(diào)性、痙攣性、混合性構(gòu)音障礙4組,對4組患者進行為時3個月的言語訓(xùn)練(包括松弛、呼吸、發(fā)音、語音、節(jié)奏及構(gòu)音器官運動訓(xùn)練等),治療結(jié)束后對每組患者的構(gòu)音功能進行評價,發(fā)現(xiàn)言語訓(xùn)練對各個類型的患者皆有一定的效果,且對于痙攣性構(gòu)音障礙患者的綜合療效優(yōu)于其他類型,總結(jié)出言語訓(xùn)練能夠縮短患者的聲門閉合時間,降低聲音嘶啞程度。

3.3 其他治療

3.3.1 推拿推拿是一種運用手法和肢體活動來治療各種疾病的醫(yī)療方法,可以促進血液運行,改善周圍神經(jīng)傳導(dǎo)通路,使周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮。李同軍等[12]采用推拿手法(主要為振法及點按法)來治療痙攣性構(gòu)音障礙:將腧穴選在舌咽及迷走神經(jīng)纖維支配的區(qū)域里,通過手法刺激來增強肌肉的力量,達到治療的目的。試驗分為針刺組及針刺加推拿手法組,經(jīng)過3個療程的治療,發(fā)現(xiàn)2組患者構(gòu)音功能均有所改善,并且針刺結(jié)合手法組的療效高于單純針刺組。

3.3.2 神經(jīng)肌肉電刺激朱婷[13]采用低頻電刺激后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體數(shù)量及大小均有所增加,并且緊張性運動單位興奮所需的刺激頻率低于運動性運動單位興奮所需的刺激頻率。神經(jīng)肌肉電刺激屬于低頻電療法,應(yīng)用時要確保下運動神經(jīng)元完好,通路存在,通過刺激外周運動神經(jīng)使沖動投射到高級中樞,以此來促使肌肉群功能重建,通過活動的被動拮抗作用,協(xié)調(diào)肌肉的功能狀態(tài),使其恢復(fù)動態(tài)平衡[14],從而起到治療作用。

4 卒中后遺癥期構(gòu)音障礙治療思路探討

4.1 祛風(fēng)化痰針刺法治療卒中后構(gòu)音障礙具有明確療效卒中后構(gòu)音障礙屬中醫(yī)學(xué)“喑痱”范疇,是因久病導(dǎo)致肝腎虧虛,內(nèi)風(fēng)、痰濁自生,阻滯經(jīng)絡(luò)氣血,咽關(guān)舌竅失養(yǎng)而致言語不利。治療以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)利咽為原則[15]。“祛風(fēng)化痰”針刺法由全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、湖南省名中醫(yī)吳清明教授為主的專家團隊,依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)歸納而成,根據(jù)卒中后構(gòu)音障礙風(fēng)痰閉阻咽關(guān)舌竅的病因病機,采用辨證及辨經(jīng)辨部選穴,取“腧穴所在,主治所在”“經(jīng)脈所過,主治所及”的作用特點,選取任脈的廉泉、膽經(jīng)的風(fēng)池及完骨、胃經(jīng)的豐隆為主穴,配合針法刺激,以達到防治此病的目的。前期研究發(fā)現(xiàn)此針刺法可顯著提高患者言語及發(fā)聲積分[16],降低患者顱內(nèi)動脈系統(tǒng)的外周阻力[17],改善顱內(nèi)的血液供應(yīng)狀況,促進受損腦神經(jīng)組織的功能恢復(fù),改善患者構(gòu)音障礙及伴隨癥狀[16]。

操作方法:雙側(cè)風(fēng)池、完骨均以針尖朝喉結(jié)方向(朝前下45°角)刺入,進針深度不超過1.5寸,一般1.2寸左右,得氣后捻轉(zhuǎn)運針180°～360°,每分鐘60～80次,連續(xù)1～2 min;廉泉以針尖朝舌根方向進針,深度不超過1.5寸,一般1.2寸左右,得氣后提插捻轉(zhuǎn)運針,提插幅度不超過進針深度,捻轉(zhuǎn)幅度為180°,每分鐘50～70次,共計1 min;豐隆直刺,深度不超過2寸,一般1.5寸左右,得氣后提插捻轉(zhuǎn)運針3 min,每分鐘50～70次,提插幅度不超過進針深度,捻轉(zhuǎn)幅度為180°～360°,以上諸穴均不留針。

4.2 針刀療法對后遺癥期痙攣變形的構(gòu)音肌群效果更佳卒中發(fā)生后,為了適應(yīng)上運動神經(jīng)元受損的改變,下運動神經(jīng)元(Lower motor neuron,LMN)會通過軟組織神經(jīng)元重組,增加激活,導(dǎo)致肌肉痙攣[18],肌肉長時間處于短縮狀態(tài)時,其為了恢復(fù)最佳張力會減少肌小節(jié),肌肉的硬度會變成原來的2倍[19],臨床普遍發(fā)現(xiàn)針刺對于卒中后遺癥期患者肌肉痙攣性癱瘓的治療作用欠佳,而針刀療法治療痙攣硬化的軟組織病變具有肯定的優(yōu)勢。根據(jù)其卒中病因及構(gòu)音組織高肌張力、低肌力的病理機制,針刀松解構(gòu)音肌群及頸項部肌肉一方面可增加腦部血供,促進中樞功能恢復(fù);另一方面可解除對支配構(gòu)音肌群的交感、運動神經(jīng)壓迫,恢復(fù)外周神經(jīng)肌肉反射,使言語功能恢復(fù)。根據(jù)患者臨床癥狀和觸診情況取3～5個點進行治療:①神經(jīng)易卡壓點:喉上神經(jīng)(舌骨大角處)、頸C1-C3神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng);②舌、喉部肌起止點:環(huán)甲肌、頦舌骨肌、胸骨舌骨肌;③舌骨周圍軟組織及局部壓痛點、條索、硬結(jié)。

5 典型驗案

王某,男,55歲,因“言語含糊伴右側(cè)肢體活動不利3個月余”于2022年3月14日就診,患者3個月前通宵打麻將后突然出現(xiàn)言語含糊、右側(cè)肢體活動不利,無頭暈頭痛,無肢體抽搐等不適。遂由家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行頭部CT提示腦梗死,予對癥治療后出院,現(xiàn)遺留有言語含糊,飲水嗆咳,右側(cè)肢體活動不利等癥狀。為求進一步中西醫(yī)結(jié)合治療,遂來筆者院內(nèi)就診,入院癥見:言語含糊,右側(cè)肢體活動不利,以右上肢為甚,伴飲水嗆咳、吞咽困難,無頭暈頭痛,無四肢抽搐,納差,夜寐差,白日嗜睡,大小便可。體查:T:36.4 ℃,P:90次/min,R:19次/min,BP:157/88 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神清,精神一般,言語含糊,心、肺、腹未見明顯異常。專科檢查:咽反射減弱,伸舌偏右,右側(cè)上肢肌力3級,下肢肌力4級,肌張力減退,左側(cè)肢體肌力、肌張力正常,四肢腱反射存在,右側(cè)巴賓斯基征(+),其余病理征未引出。Frenchay構(gòu)音障礙評定量表評分96分,構(gòu)音功能3級(中度障礙)。舌暗,苔厚膩,脈弦滑。針刺治療:祛風(fēng)化痰針刺法,每日1次,選取風(fēng)池、完骨、廉泉及豐隆為主穴,以百會、印堂、水溝、曲池、手三里、合谷、陽陵泉、懸鐘、昆侖為配穴。每天1次,每6 d為1個療程,療程間休息1 d,連續(xù)4周。針刀治療:選取喉上神經(jīng)治療點、頸C1-C3神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)治療點、環(huán)甲肌、舌骨上下肌群點。療程:每周1次,連續(xù)治療4周。治療4個療程后患者言語含糊、飲水嗆咳及吞咽困難較前改善,Frenchay構(gòu)音障礙評定量表評分125分,構(gòu)音功能2級(輕度障礙)?；颊哐哉Z功能恢復(fù)尚可,繼續(xù)針刺治療以鞏固療效,囑患者適當(dāng)加強日常言語訓(xùn)練,不適隨診治療。

6 小結(jié)

構(gòu)音障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一,多是由于神經(jīng)病變導(dǎo)致構(gòu)音相關(guān)肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調(diào),根據(jù)其病因?qū)W和康復(fù)現(xiàn)狀,目前此病的康復(fù)治療以針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為主?；谧渲泻髽?gòu)音障礙患者氣虛之本及風(fēng)痰之標,結(jié)合后遺癥期構(gòu)音障礙患者的解剖病理改變,在前期研究的基礎(chǔ)上,筆者對針刀療法結(jié)合祛風(fēng)化痰針刺法治療此病的臨床思路和策略進行了初步探討,以期為臨床康復(fù)治療提供參考。