楊程成 楊秀霞 劉蘋蘋 趙曉靜 鄭暉 劉洋

眼科學(xué)是臨床專業(yè)學(xué)生的必修內(nèi)容，在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生本科教育階段，其專業(yè)性強(qiáng)，與內(nèi)科、外科相比，眼科學(xué)所占學(xué)時(shí)相對(duì)有限，眼科相關(guān)疾病的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)及影像學(xué)診斷依據(jù)在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和影像診斷學(xué)等橋梁課程中又較少有所涉及，教學(xué)的難度相對(duì)較大。因此，改進(jìn)教學(xué)方法并提高教學(xué)效率已經(jīng)成為眼科學(xué)教學(xué)研究的重要課題。以病房示教為主的教學(xué)模式是一種以病房作為主要教學(xué)地點(diǎn)，以臨床真實(shí)住院病例為先導(dǎo)的教學(xué)方法[1]。與“病案教學(xué)”比較，以病房示教為主的教學(xué)模式存在真實(shí)性、多變性，有助于提高綜合運(yùn)用知識(shí)的能力和臨床思維的培養(yǎng)[2]。既往的研究顯示，以病房示教為主的教學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)生教育中，可取得滿意的效果。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team-based learning，TBL）是一種以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，是以教師引導(dǎo)和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法[3-5]。本項(xiàng)目擬將以病房示教為主與TBL相結(jié)合應(yīng)用于眼科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)帶教，將傳統(tǒng)的“課堂教學(xué)為主，臨床示教為輔”的教學(xué)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎诓》?，循序漸進(jìn)，縱向延伸，全程管理”的教學(xué)模式。通過(guò)與以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）相比較，探討以病房示教為主聯(lián)合TBL在眼科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值，并對(duì)其前景進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年5月于中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院眼科見(jiàn)習(xí)的79名中山大學(xué)5年制臨床醫(yī)學(xué)系本科學(xué)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在研究時(shí)間內(nèi)的所有見(jiàn)習(xí)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：因不可抗力因素不能完成臨床見(jiàn)習(xí)；存在嚴(yán)重的精神心理疾病。所有參與見(jiàn)習(xí)的本科學(xué)生以小組形式進(jìn)入科室，每小組7～8名學(xué)生（由中山大學(xué)從不同班級(jí)隨機(jī)抽取組合）。課程開始前，將所有小組進(jìn)行排序后，以抽簽方式將見(jiàn)習(xí)小組隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。其中對(duì)照組39名，采用LBL教學(xué)法，研究組40名，采用以病房示教為主聯(lián)合TBL教學(xué)法。對(duì)照組中，男生16名，女生23名，實(shí)習(xí)前所有課程總績(jī)點(diǎn)為（3.47±1.44）分，眼科學(xué)理論成績(jī)?yōu)椋?3.68±13.49）分。研究組中，男生17名，女生23名，實(shí)習(xí)前所有課程總績(jī)點(diǎn)為（3.41±1.32）分，眼科學(xué)理論成績(jī)?yōu)椋?5.19±14.78）分。2組學(xué)生的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

教學(xué)內(nèi)容：所有學(xué)生授課內(nèi)容包括“角膜病”“結(jié)膜病”“眼外傷”“青光眼”“葡萄膜炎”“常見(jiàn)全身疾病的眼部表現(xiàn)”等，合計(jì)35學(xué)時(shí)。本研究中所有入組學(xué)生課時(shí)及教學(xué)大綱相同，由同一名教師教授。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用LBL教學(xué)法。以教師課堂講授為主，學(xué)生聽課、記筆記。知識(shí)的傳輸主要以教師的語(yǔ)言表達(dá)、幻燈片及板書為媒介，輔助穿插規(guī)定課時(shí)臨床病例示教，教師起主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)每一個(gè)重要的知識(shí)點(diǎn)；學(xué)生在授課過(guò)程中要集中精力，密集接收理論要點(diǎn)。

1.2.2 研究組

研究組采用以病房示教為主聯(lián)合TBL教學(xué)法。具體實(shí)施方法如下：（1）準(zhǔn)備工作：帶教老師準(zhǔn)備：結(jié)合教學(xué)大綱，有選擇、有重點(diǎn)地選擇病例。對(duì)于眼科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)大綱有要求而病房中未能示教的病種，常見(jiàn)病可通過(guò)門診示范教學(xué)、多媒體病種庫(kù)或眼部疾病圖譜等補(bǔ)充。學(xué)生準(zhǔn)備：授課前3天，教師建立微信群組，通知學(xué)生分組情況，學(xué)生以團(tuán)隊(duì)為單位行相關(guān)疾病預(yù)習(xí)。學(xué)生可結(jié)合課本，應(yīng)用微信、互聯(lián)網(wǎng)等多媒體，了解疾病相關(guān)知識(shí)，制作學(xué)習(xí)筆記。（2）教學(xué)過(guò)程：A問(wèn)診環(huán)節(jié)：每個(gè)見(jiàn)習(xí)單元選取2例住院患者，學(xué)生分2組，每組為4～5人，以團(tuán)隊(duì)為單位，在病房?jī)?nèi)進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、書寫病歷或病歷摘要，團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員可互相補(bǔ)充。B病情梳理總結(jié)環(huán)節(jié)：2組學(xué)生以團(tuán)隊(duì)為單位，針對(duì)病例情況制作幻燈片及小結(jié)。C匯報(bào)環(huán)節(jié)：由第1名組員進(jìn)行病史及體格檢查結(jié)果匯報(bào)，第2名組員判讀輔助檢查結(jié)果，第3名組員作出初步診斷、鑒別診斷及診療計(jì)劃，第4名組員匯報(bào)病例小結(jié)。D互動(dòng)環(huán)節(jié)：學(xué)生對(duì)匯報(bào)團(tuán)隊(duì)的成果進(jìn)行提問(wèn)，再由帶教老師提問(wèn)。E總結(jié)環(huán)節(jié)：教師運(yùn)用經(jīng)典病例結(jié)合匯報(bào)病例情況進(jìn)行總結(jié)，分析異同點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生臨床思維。F補(bǔ)充環(huán)節(jié)：以團(tuán)隊(duì)為單位，對(duì)前一天問(wèn)診患者的情況的癥狀、體征進(jìn)行觀察匯報(bào)，回顧疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，討論治療計(jì)劃，教師予以總結(jié)答疑。（3）課后學(xué)習(xí)：學(xué)生以個(gè)體為單位，根據(jù)當(dāng)日問(wèn)診及體格檢查情況，書寫大病例、首次病程記錄及查房記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

2組學(xué)生課程結(jié)束后進(jìn)行筆試、技能操作考試及教學(xué)評(píng)價(jià)。筆試成績(jī)包括理論考試及病例分析2部分。技能操作考核分?jǐn)?shù)設(shè)置按照國(guó)家規(guī)范化SOP流程進(jìn)行制定，包括視力檢查、裂隙燈檢查、直接眼底鏡檢查。筆試成績(jī)及技能操作考核成績(jī)均以0～100分進(jìn)行記錄。教學(xué)模式滿意度評(píng)估以量表的形式進(jìn)行不記名調(diào)查。問(wèn)卷回收率和有效率均為100%。調(diào)查內(nèi)容主要包括14個(gè)方面，分別為眼科疾病的整體認(rèn)識(shí)、理論知識(shí)掌握程度、技能操作掌握程度、提高臨床思維能力、拓寬知識(shí)面增強(qiáng)橫向聯(lián)系、增加疾病從發(fā)生到預(yù)后的縱向認(rèn)知、提高眼科學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)效率、文獻(xiàn)檢索能力、創(chuàng)新思維培養(yǎng)、提高溝通能力、提高團(tuán)隊(duì)合作精神、增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、對(duì)教學(xué)方法的滿意程度。滿意程度分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)，滿意度計(jì)算方式為：滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果為有序變量，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組理論考試及病例分析考核成績(jī)分析

研究組理論考試成績(jī)較對(duì)照組稍有提高（P＞0.05）；病例分析成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.001）（表1）。

表1 研究組與對(duì)照組理論成績(jī)及病例分析成績(jī)對(duì)比（分，）

表1 研究組與對(duì)照組理論成績(jī)及病例分析成績(jī)對(duì)比（分，）

2.2 2組技能操作成績(jī)分析

研究組視力檢查、裂隙燈檢查、直接眼底鏡檢查成績(jī)較對(duì)照組稍提高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）。

表2 研究組與對(duì)照組技能操作成績(jī)對(duì)比（分，）

表2 研究組與對(duì)照組技能操作成績(jī)對(duì)比（分，）

2.3 2組學(xué)員滿意度評(píng)價(jià)

與對(duì)照組相比，研究組中對(duì)眼科疾病的整體認(rèn)識(shí)、理論知識(shí)掌握程度及提高臨床思維能力、拓寬知識(shí)面增強(qiáng)橫向聯(lián)系及縱向認(rèn)知、提高眼科學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)效率、提高溝通能力、提高團(tuán)隊(duì)合作精神的滿意程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但研究組對(duì)于技能操作掌握程度、文獻(xiàn)檢索能力、創(chuàng)新思維培養(yǎng)、增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的滿意度無(wú)明顯影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組教學(xué)模式滿意度調(diào)查問(wèn)卷（名）

3 討論

眼科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要分支，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)至關(guān)重要，但因其專業(yè)性強(qiáng)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，存在明顯的專業(yè)局限性，如何對(duì)剛進(jìn)入臨床的本科見(jiàn)習(xí)生做好眼科學(xué)的帶教工作，不論是對(duì)學(xué)生還是帶教老師，均至關(guān)重要。為取得更好的帶教效果，各位教學(xué)工作者已對(duì)各種教學(xué)方式在眼科教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行探索[6-8]，如TBL教學(xué)法[9]、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[10]、虛擬現(xiàn)實(shí)輔助技術(shù)[11]、人工智能輔助技術(shù)[12]、情景模擬[13]、圍繞標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)、微信互動(dòng)教學(xué)[9，14]等。以上各類教學(xué)方法均取得一定的成果，但因與真實(shí)的臨床環(huán)境相差甚遠(yuǎn)，也導(dǎo)致以上教學(xué)放大局限性與不足。通過(guò)對(duì)既往的教學(xué)方法的分析及總結(jié)，是否存在一種既能適用于接觸臨床初期的本科學(xué)生，同時(shí)又能建立對(duì)眼科疾病系統(tǒng)化認(rèn)知，且盡量避免教學(xué)過(guò)程過(guò)于刻板化、模版化的教學(xué)方法？

為了解決以上問(wèn)題，對(duì)以病房示教為主與TBL教學(xué)法2種教學(xué)方式進(jìn)行了聯(lián)合。以病房示教為主的教學(xué)方法，既往在皮膚科[1]及超聲科[15]已進(jìn)行過(guò)相關(guān)探索。在皮膚科教學(xué)中以皮膚科獨(dú)立病區(qū)為依托，輔助以門診見(jiàn)習(xí)教學(xué)。帶教老師記錄教學(xué)過(guò)程，見(jiàn)習(xí)后對(duì)學(xué)生進(jìn)行反饋。通過(guò)病房示教和門診示教，學(xué)生掌握了完整的皮膚性病學(xué)教學(xué)大綱要求內(nèi)容，取得較好見(jiàn)習(xí)效果[1]。超聲科則在病房示范帶教的基礎(chǔ)上，與多媒體教學(xué)相結(jié)合，結(jié)果顯示超聲醫(yī)學(xué)多媒體聯(lián)合?？撇》渴痉稁Ы棠軌虺浞旨ぐl(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)積極性，有效提升實(shí)踐能力，強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，更好地提高學(xué)生的綜合臨床素質(zhì)[15]。但病房示教為主的教學(xué)模式在眼科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用，目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。且病房示教為主的教學(xué)模式需直面患者，對(duì)學(xué)生的橫向和縱向思維能力、臨床心理轉(zhuǎn)變、臨床溝通技巧均帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。研究認(rèn)為TBL可促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，促進(jìn)學(xué)生、老師和患者之間的互動(dòng)。既往在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)青光眼教學(xué)中，互動(dòng)式教學(xué)，可提升學(xué)生考試成績(jī)，減輕其緊張心理，促使學(xué)生更好地掌握青光眼教學(xué)有關(guān)知識(shí)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值[16]。TBL教學(xué)方法單獨(dú)或聯(lián)合PBL[10]、微信平臺(tái)[9]、翻轉(zhuǎn)課堂[17]、角色扮演[13]等教學(xué)方法，既往在眼科教學(xué)領(lǐng)域也進(jìn)行過(guò)積極的探索，均取得良好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)病房示教為主聯(lián)合TBL教學(xué)法組學(xué)生具有更好的理論成績(jī)，主要體現(xiàn)在病例分析；在技能操作方面，針對(duì)存在學(xué)習(xí)難度較大的裂隙燈檢查及直接眼底鏡檢查，以病房示教為主聯(lián)合TBL教學(xué)法組學(xué)員可取得更為優(yōu)異的成績(jī)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究認(rèn)為以病房示教為主聯(lián)合TBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)作用主要通過(guò)以下4點(diǎn)進(jìn)行實(shí)現(xiàn)：（1）縮短了課堂與臨床的距離，學(xué)生可以有充裕的時(shí)間和患者在病房交流，掌握第一手臨床資料，高效調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，使學(xué)生由被動(dòng)灌輸向主動(dòng)求知轉(zhuǎn)化，積極思考問(wèn)題、分析病例、強(qiáng)化記憶，提高了學(xué)習(xí)效率，激活臨床思維，增加對(duì)疾病認(rèn)知的深度以及廣度。且學(xué)生需通過(guò)參與普通視力、裂隙燈及直接眼底鏡檢查對(duì)患者的眼部體征進(jìn)行檢查及評(píng)估，進(jìn)而對(duì)疾病進(jìn)行診斷，在該過(guò)程中，學(xué)員的操作技能得到充分的提升，尤其是在專業(yè)性較強(qiáng)的技能操作上，但因眼科專業(yè)操作學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，且操作細(xì)節(jié)較多，2組學(xué)員技能操作成績(jī)未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（2）避開了標(biāo)準(zhǔn)化患者或單純病案教學(xué)中“經(jīng)典化”、“刻板化”弊端，充分考慮到患者的個(gè)體差異，同一疾病的不同患者，并非均以書本中最典型的癥狀呈現(xiàn)，需仔細(xì)鑒別并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的串聯(lián)，構(gòu)建不同疾病之間的橫向?qū)Ρ染W(wǎng)絡(luò)，提高學(xué)生診療思維。同時(shí)，與既往以門診為主的教學(xué)方式相比較，對(duì)患者從入院到出院的全病程進(jìn)行縱向觀察，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展、治療、預(yù)后有更為全面的認(rèn)識(shí)。（3）兼顧全身疾病的學(xué)習(xí)。在病房見(jiàn)習(xí)教學(xué)病例中，很多患者同時(shí)患有糖尿病、高血壓、冠心病或肺部感染等，學(xué)生在詢問(wèn)病史、體格檢查或病情分析中，自然而然涉及診斷學(xué)、內(nèi)科、外科、麻醉學(xué)等基礎(chǔ)和臨床知識(shí)。對(duì)學(xué)生的臨床思維訓(xùn)練，尤其認(rèn)識(shí)到疾病是一個(gè)整體，具有現(xiàn)實(shí)教學(xué)意義。（4）本研究發(fā)現(xiàn)基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)加強(qiáng)學(xué)生與學(xué)生之間知識(shí)點(diǎn)的碰撞，做到“1+1＞2”的成效，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。同時(shí)，因臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)生為進(jìn)入臨床初期，角色出現(xiàn)轉(zhuǎn)換后，可能出現(xiàn)焦慮、緊張的情緒，基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)，可以讓學(xué)生互相鼓勵(lì)，互相協(xié)作，更加的從容自信，將理論知識(shí)更好的應(yīng)用于臨床。

以病房示教為主聯(lián)合TBL教學(xué)法給眼科臨床教學(xué)帶來(lái)了新的變化。首先，實(shí)現(xiàn)模式轉(zhuǎn)變（“Book to Bed”）：既往的眼科臨床教學(xué)，主要從書本、視頻、圖片等相關(guān)內(nèi)容獲取，其將不同類型的疾病進(jìn)行細(xì)分，呈現(xiàn)典型病例，學(xué)生獲取到的疾病相關(guān)知識(shí)是獨(dú)立而分散的，雖然可增加學(xué)生對(duì)疾病的相對(duì)接受度[18]，但作用有限。而且，在臨床工作中，大部分眼部疾病可能存在交叉改變，以非典型的形式呈現(xiàn)，例如，糖尿病繼發(fā)的眼部病變，除被廣泛了解到的糖尿病視網(wǎng)膜病變，還包括糖尿病繼發(fā)的瞼板腺、淚液、角膜、晶體、視神經(jīng)、脈絡(luò)膜等改變，但是眼部疾病的交叉改變?cè)谇榫澳M[13]、標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置均未能得到充分體現(xiàn)，可在病房示教中予以綜合體現(xiàn)。以病房示教為主，讓學(xué)生走到病床邊，將視野聚焦到真實(shí)患者的眼部，在觀察到典型體征的同時(shí)，也可看到關(guān)聯(lián)性的體征，并與患者的癥狀相結(jié)合，知其然，并知其所以然，從而真正做到舉一反三，提高臨床診療思維。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)帶教學(xué)生學(xué)習(xí)模式的轉(zhuǎn)變（Individual to Team）：將傳統(tǒng)的課堂中教師講授、學(xué)生以個(gè)體為單位，進(jìn)行知識(shí)汲取的模式，進(jìn)階為從真實(shí)患者中獲得信息，團(tuán)體提取知識(shí)養(yǎng)分的模式，充分發(fā)揮團(tuán)體協(xié)作，共同學(xué)習(xí)的模式?；趫F(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)，改變了學(xué)生在傳統(tǒng)授課中被動(dòng)汲取的情況，充分形成“三人行，必有我?guī)煛钡母窬?，學(xué)生可從患者、教師、同學(xué)身上獲取知識(shí)，從而達(dá)到共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步的效果。

綜上所述，以病房示教為主聯(lián)合TBL教學(xué)法運(yùn)用于眼科見(jiàn)習(xí)的臨床教學(xué)中，能夠顯著提升眼科見(jiàn)習(xí)生的理論及實(shí)踐能力。但是其還存在一定局限性，因病房的住院患者以手術(shù)患者及部分較為嚴(yán)重的患者為主，針對(duì)部分較為常見(jiàn)且輕微的疾病，如結(jié)膜炎、瞼板腺囊腫、虹膜睫狀體炎等疾病的觀察學(xué)習(xí)，存在一定的局限性，因此臨床仍需不斷探索與改進(jìn)。