林宇虹

當前醫(yī)學人文教育成為醫(yī)學教育的重要組成部分。敘事醫(yī)學旨在聆聽患者聲音，體會患者情感，在肯定生物因素對患者疾病影響的同時，也強調社會、文化、個體對于疾病的作用。醫(yī)學若過分側重于對外部理性與知識的追求，則易忽視對個體身體主觀感受與經驗的深入關注[1]?！皵⑹箩t(yī)學”是輔助醫(yī)學生增強職業(yè)責任感和生命敬畏感的重要學習訓練手段，需要醫(yī)學生在職業(yè)生涯中不斷實踐和體會。文章的研究思路是在中醫(yī)相關專業(yè)學期的開始，教師布置敘事醫(yī)學訪談任務，同時要求學生要完成相當數量的醫(yī)學人文類書籍的閱讀。學生完成對個體患者的了解，并且提出自己的治療方案和護理方案。文章研究的預期結果是，中醫(yī)相關專業(yè)的學生能夠掌握敘事醫(yī)學的基本技巧，并熟練運用這些技巧與患者溝通，深入理解患者的敘事。本研究的意義在于培養(yǎng)中醫(yī)相關專業(yè)學生關注患者的品格，從而建立醫(yī)患同盟，共同推進健康事業(yè)。

1 敘事醫(yī)學概述

美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫教授于2001年首次提出“敘事醫(yī)學”（narrative medicine）的概念?！皵⑹箩t(yī)學”就是由敘事能力所實踐的醫(yī)學，是一種臨床實踐手段。它處于醫(yī)學人文、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)患關系研究的交叉領域。敘事醫(yī)學主要關注敘事能力對于醫(yī)學人文教育的意義，將敘事的能力應用于醫(yī)療過程，有助于醫(yī)務人員更好地理解疾病，使臨床醫(yī)學更富有人性、充滿溫情，從而有益于診療過程。經過實踐證明，良好的敘事能力能夠提高醫(yī)生傾聽患者疾病敘事的能力、洞察疾病隱喻的能力、感知患者探索疾病意義的能力[2]。敘事醫(yī)學的特征包括時間性、獨特性、因果性、主體間性和倫理性。時間性在醫(yī)學實踐中體現為對時間和時機的尊重。醫(yī)者需要借助時間性和持續(xù)性來深入理解何種疾病正在折磨患者，并觀察疾病在時間流逝中的表現。通過把握良好的時機，實現“天時、地利、人和”的理想狀態(tài)，這一原則在醫(yī)學領域同樣適[3]。獨特性是指每一名患者、醫(yī)生都具有獨特性，通過敘事，患者可以試圖找回自己的獨特性和主體性，被醫(yī)者認真對待。因果性是指醫(yī)者能夠意識到疾病的欺騙性，在患者所呈現的不同癥狀和情形中尋找多種可能的因果關系，提高診斷能力。主體間性是指醫(yī)者與患者之間的親密關系產生于話語交流中，醫(yī)者聆聽患者的講述，其被信任的原因在于醫(yī)者的認真和責任感。倫理性是指醫(yī)者將自己對遭受病痛患者的認識付諸實踐，充分意識到患者的恐懼和孤獨，同時也意識到自己也在經歷考驗，認識到自己的責任。

2 中醫(yī)人文教育中運用“敘事醫(yī)學”的意義

中醫(yī)學上的“醫(yī)者意也”與“敘事醫(yī)學”有著相同或者相近的理論立場?！搬t(yī)者意也”主張重回臨床，走進患者心靈，探索并且理解患者的內心世界，最直接的渠道就是傾聽其生活的故事以及特定疾苦或者健康事件并對其進行解讀?！饵S帝內經》也記載了中醫(yī)的診法，包括望、聞、問、切，簡稱“四診”。尤其是患者的居處，飲食、情志、喜惡、發(fā)病經過等都是醫(yī)生在問診時必須詢問的內容。在張仲景的《傷寒雜病論》中也有記載“辯證論治”的理念：一人一策，隨證變化，及時調整。實際上這些就是古代醫(yī)師敘事能力的體現?！捌叫胁v”要素可以總結為患者的性格特征、社會關系、經濟能力、癥狀特點、患病對生活的影響、心理負擔、對疾病的認識、對醫(yī)護人員的需求、治療期望等，其實也就是探究患者真實生活和實際感受，和中醫(yī)中“醫(yī)者意也”有異曲同工之妙。但是中醫(yī)更加注重“天人相應”的整體觀和運動變化觀。中醫(yī)學敘事對患者“故事”的好奇并非為了與患者成為朋友，更多是基于中醫(yī)“整體觀”的健康理念[4]。在中醫(yī)藥高等院校的人文教育中實踐“敘事醫(yī)學”有獨特的人文背景，更加體現對于中醫(yī)學的精神傳承。敘事醫(yī)學落實在中醫(yī)人文教育中，可以視為一種“教學手段”；落實在中醫(yī)師的日常診療工作中，可以視為一種“臨床能力”。

3 中醫(yī)人文教育中運用“敘事醫(yī)學”的實踐

3.1 敘事醫(yī)學實踐的總體思路

筆者進行敘事醫(yī)學實踐教學的對象是國醫(yī)傳承班的學生。他們已經具備一定的中醫(yī)學基礎知識，而且一部分學生已經有一段實踐的門診跟診經驗，對于醫(yī)患關系有切身體會。敘事醫(yī)學的實踐分為兩部分，即醫(yī)學人文作品閱讀和平行病歷寫作。教學實踐目的為通過敘事醫(yī)學這一手段的訓練，讓學生在具備中醫(yī)診療技能的同時，沉下心來體及患者背后的真實生活，對病痛的真實體現反應，并且結合中醫(yī)的診療思路對診療方法進行改進和完善，為真正走上工作崗位打下良好的中醫(yī)人文基礎。終極目的是讓中醫(yī)學生體會祖國醫(yī)學的傳承精華，守正創(chuàng)新的精神，感悟中醫(yī)藥的時代價值，著眼文化語境，厚植文化土壤，賦予敘事醫(yī)學中國特色[5]。

3.2 醫(yī)學人文作品閱讀

文章提及了敘事醫(yī)學的諸多特征，其中“主體間性”尤為突出，它最能體現醫(yī)患之間的溝通效果?！爸黧w間性”描繪的是兩個主體，或說是兩個真實的自我，在相遇時所發(fā)生的情境，這種相遇讓各自的自我與他者得以復蘇和重生[6]。閱讀行為會讓醫(yī)者和患者（敘事者）處于一種主體間性的狀態(tài)。如果醫(yī)者具備一定的敘事技能，就能夠意識到患者敘事的意義緣起于醫(yī)者和患者之間的相遇并由這一相遇所創(chuàng)造。不論是小說、教科書、還是散文都可以起到這樣的作用。所以敘事行為可以通過閱讀傳遞信息、情感和心境，建立起醫(yī)者和患者之間的關系。學生在本科階段并沒有大量時間直接與患者接觸，然而，作為醫(yī)生，一個基本且必不可少的能力——“傾聽”，應當從早開始有意識地培養(yǎng)。敘事醫(yī)學證明閱讀和寫作的敘事訓練有助于提高臨床效果[6]。敘事訓練閱讀可以強化醫(yī)學生所需的認知和想象能力，使他們能夠更好地吸收和理解另一個人的經歷和感受，即另一個人的現實生活。筆者在教學實踐過程中精選當下對于醫(yī)學人文精神闡述較好的書籍，在自我充分閱讀的基礎上推薦給學生，讓學生自己選擇感興趣的讀物進行閱讀分享。

3.2.1 體會“敬畏生命”的理念

筆者向學生推薦了《敬畏生命》，這本書的作者是法國醫(yī)生阿爾貝特·施韋澤，他最早提出醫(yī)者“敬畏生命”的理念。學生將自己的閱讀所感與自己的專業(yè)進行了很好地結合,提出了“中醫(yī)生命觀”。中醫(yī)認為，“陰平陽秘”即陰氣平順，陽氣固守，陰陽通過動態(tài)調節(jié)而達到相對平衡，是人體健康的基礎和進行生命活動的基本條件；而以“五行”為基本模型的藏象系統(tǒng)必須行使其正常的生克制化關系，才能維系五臟的正常運轉。氣、陰陽、五行、整體觀念、辨證論治等構成了中醫(yī)學的生命觀與方法論，既有對現代中醫(yī)學有指導意義，也是對中華民族文化精髓的繼承和發(fā)揚起到重要作用。通過閱讀，學生將其引申到了中國傳統(tǒng)文化重點的“仁與人”?！叭省奔础叭蕫邸薄叭蚀取?，指人能同情、愛護和幫助別人。在傳統(tǒng)的儒家思想中，“仁”為五常之首，孔子的學說強調“仁者愛人”。一個醫(yī)生只有懷有“敬畏生命”之，尊重患者的人性尊嚴，把患者當作是完整的人，理解、尊重患者，對患者懷有仁心，關愛患者，才能真正地體會作為醫(yī)生的使命，理解自己在生死之間工作的性質，提升“拯救生命”的責任感和使命感，推動醫(yī)學科學的發(fā)展。嚴謹的醫(yī)學態(tài)度，精湛的技術和富有溫情的服務是醫(yī)療工作的重要組成部分[7]。

3.2.2 體會中醫(yī)學的“整體觀”和“辯證論治”原則

某學生選擇了《十二堂生命課》這本書，并且用心研讀了里面關于抑郁癥的章節(jié)。他將這個部分的內容與自己的專業(yè)中醫(yī)學進行了很好地結合。抑郁癥是當前社會常見的病癥，嚴重困擾人們的生活學習和工作。無論中醫(yī)還是西醫(yī)都在積極探索有效地治療方法。該學生能夠運用到中醫(yī)學理論中的“郁證”“郁而不舒，則皆肝木之病也”“形神一體”等基本概念進行分析，可見通過閱讀，他在課外查閱了不少文獻資料，同時對于他自身專業(yè)學習也有很大的促進作用。中醫(yī)學以整理觀念和辨證論治原則為指導，相較于“人的病”，更關注的是“病的人”[8]。筆者認為這就是中醫(yī)人文教育的魅力所在。它引領學生在學習階段就能夠提早感知中醫(yī)職業(yè)的神圣以及責任感。

3.2.3 體會中西醫(yī)診療的區(qū)別

某學生對于《醫(yī)學不能承受之重》一書的閱讀很到位。通過閱讀書中的案例和多名醫(yī)生的心路歷程，作為醫(yī)學生的他提前認知到醫(yī)學不是萬能的。這名學生已經在中醫(yī)學專業(yè)課老師身邊跟診，在現實的診療活動中也有不少感悟。他接受這次閱讀任務后，又認真研讀了孫思邈的《大醫(yī)精誠》。孫思邈在《大醫(yī)精誠》說：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普通一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命。夫大醫(yī)之體，欲得澄神內視，望之儼然，寬裕汪汪，不皎不昧?！痹谡n堂上，他分析了自己的體會。值得一提的是，作為一名中醫(yī)學的學生，他很渴望在現實中得到外界特別是患者對于中醫(yī)診療的認可，也算是間接肯定他所選專業(yè)的正確性。因為他在跟診過程中會注意了解患者對于中醫(yī)療效的反映，以及中西醫(yī)的對比。這是一名對于自己的學業(yè)和所要從事的中醫(yī)藥事業(yè)有責任心的學生。由此敘事醫(yī)學教學的目的也到了理想的效果。敘事教育不同于“腦”的角度，而是用“心”的手段，更多關注醫(yī)生以患者，醫(yī)生與自我，醫(yī)生與社會等方面[9]。

3.2.4 “共情”能力的訓練

某學生閱讀的是《用心——神經外科醫(yī)生沉思錄》這本書。他對這次的敘事醫(yī)學閱讀任務格外重視，是內心體會最深刻的學生。他的父親在去年6月剛剛罹患癌癥。這對于稚氣未脫的他而言是一場災難。他稱之“一念天堂，一念地獄”。他在作為醫(yī)學生的第一年，就有了一重新的身份——癌癥患者家屬。因此，他既有了當醫(yī)生的初步體驗，也有了患者家屬一方的體驗。他認為醫(yī)生這個職業(yè)“如履薄冰，如臨深淵”，也認同“醫(yī)學是不確定的科學”。所以他帶著寬容的眼光來看待他父親的主治醫(yī)生。他觀察到現實確實還是有一些醫(yī)鬧者，他在提前思考如果將來遇到醫(yī)鬧者能否理性，能否還會用對待至親的態(tài)度也對待他們。《老中醫(yī)》這部電視劇的一個片段也給了他啟示?；颊呔歪t(yī)時帶刀而來，其實根源就是“疾病”。醫(yī)患的共同敵人沒有變，就是“疾病”本身。醫(yī)學人文教育本身有個功能就是使醫(yī)學生具備“共情”的能力。當然這種能力因人而異，需要依據醫(yī)學生本身的性格以及其經歷。“共情”是醫(yī)師在職業(yè)生涯中應當具備的重要能力，尤其在職業(yè)倫理方面。這一能力需要在醫(yī)生的診療實踐中不斷體會和提升。該學生還提出了“大醫(yī)懷仁”，中醫(yī)學的種子在他心里生根發(fā)芽了。他認為其實醫(yī)學人文精神就是要“用心”，去將心比心，換位思考，小心謹慎，顧慮周全。對于年紀尚輕的醫(yī)學生而言，這種領悟是很珍貴的。他的總結是“大醫(yī)精誠，止于至善。大醫(yī)懷仁，在于用心”。敘事醫(yī)學的課堂給了他思考和表達的空間?！额惤洝ふ撝晤悺吩唬翰∨c醫(yī)相，則情能相浹，才能勝任，庶乎得濟而病無不愈。醫(yī)患雙方相互溝通，建立關系是取得療效的基礎[10]。

3.3 平行病歷的寫作

“平行病歷”是一種教學工具，也是一種臨床實踐地反思性寫作。這種病歷的寫作格式不限，在書寫規(guī)范病歷的同時，寫下患者的真實遭遇，促進醫(yī)者清晰地審視自己在臨床實踐中地心路歷程。平行病歷包括9個要素：患者的性格特征、社會關系、經濟能力、癥狀特點、患病對生活的影響、心理負擔、對疾病的認識、對醫(yī)護人員的需求、治療期望[11]。在這個部分是訓練思路是：學生在跟診或見習過程中，找到一名患者，在充分尊重和保障其隱私權的前提下，傾聽患者的疾病敘事，書寫平行病歷，再從醫(yī)師角度進行敘事，從而總結對該個案疾病的理解，以及對患者個體需求的理解和對醫(yī)患關系的理解。通過平行病歷，拉近與患者的距離，建立診療過程的自信，與患者共情，自我反思，同時提高其知識的掌握水平[12]。在平行病歷的訓練中遵循以下程序：第一，以文本為基礎，即醫(yī)者在傾聽患者故事時細心把握敘事的框架、形式、時間、情節(jié)以及敘事者（患者）的意愿。第二，讓作者讀其所寫。原封不動地讀出來，作者可以看到自己文本最初的建構，以及最初的情感體驗。第三，傾聽每個作者的風格，每名醫(yī)者都有自己的獨特性。第四，邀請傾聽者就文本進行互動，即在課堂上展開討論，每一名聽眾聽到的、看到的不同，感興趣的點也不盡相同，而且常常是矛盾的。第五，給予文本正面的反饋，即教師的正面點評。

3.3.1 體會醫(yī)學倫理的基本原則

某學生性格內向，但是主動報名平行病歷寫作訓練。她在病歷中寫了一名很普通的患者，希望通過中醫(yī)膏方能夠改善目前的亞健康狀態(tài)。這是她首次如此近距離地接觸患者，她在溝通表達能力方面，仍有待提升。從文字中可以看出，這名患者的白頭發(fā)和白眉毛給了她強烈震撼。一位39歲的女性呈現出這樣的狀態(tài)讓人驚訝?？少F的是，在看到患者白頭發(fā)和白眉毛的一瞬間，該學生聯(lián)想到了自己的母親。這是醫(yī)生從醫(yī)很珍貴的品質，即與患者“共情”。平行病歷中很重要的一點就是寫下醫(yī)者的真實感受，不局限于規(guī)范病歷的刻板表達方式。她在課堂上報告自己作品的同時也講到了一個故事。一個女孩喝了百枯草，送入醫(yī)院的重癥監(jiān)護室。女孩一天比一天虛弱，慢慢接近死亡。重癥監(jiān)護室有一名年輕的、資歷尚淺的醫(yī)生成了這位女孩的救命稻草。他每天溫言安慰，對她的心理安定，在他的鼓勵和安慰下，女孩在困境中仍執(zhí)著前行。。這位主管醫(yī)生的淡定和堅定超出了預期。一個半月后，女孩可以脫離無創(chuàng)呼吸機，轉到普通病房。當然，肺纖維化與已經成為女孩終身不愈的疾病狀態(tài)，但是總算可以存活下去。這也是該醫(yī)院2年來唯一長時間存活的百枯草患者。該學生的體會就是：在醫(yī)生的技藝上，該醫(yī)生還需要提高，但是對于無望的疾病，這就是“有時治愈，常常去幫助，總是去安慰”。

3.3.2 體會理解疾病背后病因的多元化

該學生性格羞澀但她的文字很有力量。教師布置平行病歷的寫作任務有一定的風險性。那就是學生可能會提前接觸到患者的生死，他們的年齡和認知不知是否能夠支撐他們去面對一些可能涉及死亡的病例。在醫(yī)學倫理學的課堂上，生命倫理和死亡倫理多次被談及，但是僅僅是紙上談兵。學生在美好的年華可能并未接觸到真正的生死，他們的父母也還年輕。因此什么是不治之癥，什么是死亡，他們并沒有深刻的體會。在此次訓練中該學生主動找到了這名乳腺癌患者進行訪談。這對于內向的她而言鼓足了很大的勇氣。在平行病歷中，她寫道：“看到這個阿姨脫下假發(fā)，內心是震驚的”。這是她第一次看到癌癥患者真正的樣子。癌癥患者，特別是女性，承受化療的痛苦的其中一個方面就是脫發(fā)。無論是生理還是心理，對于女性患者而言都是生命中難以承受的苦痛。這是該學生對于癌癥患者的第一個認知。另外她也針對性地問了一些關于該患者性格特點和家庭關系的問題。得到的答案是正面的。乳腺癌并不一定與性格內向壓抑，家庭關系不睦掛鉤。病因有多種，這也是該學生通過敘事訓練得到的一個全新認知。該學生也關注到了患者的醫(yī)療費用問題?；颊呤寝r村醫(yī)保，無法報銷太多醫(yī)療費?，F實生活中因病返貧的事例很多，特別是癌癥患者，治療時間長，費用巨大，精神力量也會慢慢被現實消磨殆盡。因此，醫(yī)生針對患者個體經濟情況制定治療方案，考慮患者經濟狀態(tài)也是在倫理上要重點考慮的方面，過重的醫(yī)療費用負擔，是否超出了患者的承受能力，利是否大于弊。平行病歷是關于患者生活的“影子”病歷，是一段臨床札記或臨證筆記[13]。這些都是該學生通過此次敘事醫(yī)學訓練得到的思考。她還思考到中醫(yī)藥在腫瘤病人的治療中大有可為，希望自己能夠學以致用，對癌癥的中醫(yī)藥治療有更深入的研究。

3.3.3 規(guī)范病歷和平行病歷的結合書寫訓練

某學生在醫(yī)學人文讀書會之后又參加了平行病歷的寫作訓練。這次他選擇的對象是一名子宮肌瘤患者，其已經做完了手術，目前在家休養(yǎng)。一名20歲的醫(yī)學男生，提早接觸婦科疾病，并且用中醫(yī)的整體觀進行思考，是具有挑戰(zhàn)性的。整個講述過程，他不卑不亢，冷靜客觀地分析。首先，他向大家介紹了“子宮肌瘤”這種疾病，并且很用心地思考：如果是采用中醫(yī)治療，應該選用哪些藥材。可見其在專業(yè)課上也是下足了功夫。他在講述中提到：子宮肌瘤，中醫(yī)稱之為“癥瘕”的一種，主要是臟腑功能紊亂導致的寒濕、瘀血阻滯于胞宮，日久形成結塊。主要治療原則：活血化瘀、軟堅散結、溫經散寒、補脾益腎、扶助正氣。該學生還仔細拍攝患者的面部和舌部照片，結合中醫(yī)的望診進行了詳細分析，寫進了平行病歷。平行病歷的運用不宜脫離臨床情境[14]。該學生與患者談到對于中醫(yī)的理解。患者表示在疾病的最開始也尋求過中醫(yī)療法，但是見效不大。對話的當下學生有慚愧感，為了自己將來的所要從事的職業(yè)而緊張。他通過真實地與患者接觸，意識到中醫(yī)藥在當前并沒有被所有的民眾所接納，也存在業(yè)界良莠不齊的現實狀況。他認為將來所要從事的職業(yè)，絕對不能唱高調，而是要踏踏實實結合患者的真實狀況，來制定治療方案。該患者的狀況確實以西醫(yī)治療，即手術為更合適的治療方案。這次訪談也讓該學生認識到中醫(yī)不是止步不前的狀況，而是大有可為，還有很多空間值得思考。比如子宮肌瘤術后，配合中醫(yī)治療；比如患者面部的斑塊也可結合中醫(yī)治療。另外該學生也了解到子宮肌瘤不一定只和患者性格抑郁，家庭關系緊張有關，也有可能出現在性格開朗，家庭和睦的患者身上。

該學生與患者談及“對于醫(yī)護人員的期待”，是平行病歷的核心所在。觀點采擇能力是指從他人視角看待事物的能力，可以預測對方的行為，提高交流效率[15]。規(guī)范的病歷往往無法全面體現患者對于醫(yī)護的真實需求，因為時間緊迫和治療方式的限制，患者可能無法充分表達自己的需求。然而，在平行病歷中，這些需求能夠得到更好的展現。其實這是當前醫(yī)患關系的現狀。這個時代背景下，患者在努力地體會醫(yī)護的不容易。但是超負荷的工作，確實很難讓醫(yī)護在做好基本的醫(yī)療工作基礎上時刻把保持溫暖的笑容，親切的語氣和關愛的眼神。缺乏溝通或者而溝通不到位，仍然是目前醫(yī)患關系的瓶頸。

在文本分享的最后環(huán)節(jié)，該學生還向同學們展示了這一病例的規(guī)范病歷。盡管該學生目前僅是一名大二醫(yī)學生，但他已經能夠在短期的跟診學習中熟練掌握規(guī)范病歷的書寫技巧。通過對比分析，他認為平行病歷與規(guī)范病歷之間存在相輔相成的關系。規(guī)范病歷側重于簡明扼要地記錄患者的個人史、婚育史、家族史等關鍵點，而這些內容在平行病歷中得到了更為具體和深入的展開。通過這次平行病歷的寫作經歷，該學生深刻意識到醫(yī)療行為個體化的重要性。每名患者都是一個具有獨特個性的鮮明個體，因此不能采用千篇一律的治療方式和方案。人文精神強調求善、立美，注重利他和共情[16]。

敘事醫(yī)學手段的運用因人而異。醫(yī)學生的個性也決定了該項訓練是否順利。有些醫(yī)學生外向，善于表達，和患者溝通明顯比較順暢。而有些醫(yī)學生生性靦腆，更善于運用文本的方式記錄跟診過程的所思所想，與患者溝通時稍微有些阻礙，但是平行病歷的書寫給他帶來了思考的空間，敘事素養(yǎng)也得到提升，以此認真反思自己患者的關系，以及診療工作中的細節(jié)。敘事醫(yī)學實踐的時間性可以延長，作為醫(yī)學生長期實踐的一項工作，最適合在實習階段使用，也可以成為他們工作后的一個職業(yè)習慣。敘事醫(yī)學落實在中醫(yī)中，不是麗塔·卡倫模式的簡單中國化，而應該是植根于深厚的中醫(yī)人文基礎之上，對于生命新境遇的探索。