王銘洋 李芳菲 高原 李陽 翟青枝

婦產(chǎn)科是一門內(nèi)外科兼并的臨床學(xué)科，其涉及的理論范圍廣、技能實踐性強、疾病診治難度高。因此，有效的教學(xué)方法在婦產(chǎn)科醫(yī)生不同的成長階段均發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作的啟蒙環(huán)節(jié)，探索一種高效、實操性強的教學(xué)模式對提高醫(yī)學(xué)生整體素質(zhì)、營造良好的醫(yī)患氛圍十分必要。當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校普遍采用傳統(tǒng)授課式教學(xué)，即通過講授教材知識點進(jìn)行教學(xué)，但進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)后，有些醫(yī)學(xué)生對大量的理論知識掌握得不扎實、不透徹，難以將冗雜的理論知識與臨床實踐結(jié)合起來，造成了“理論的巨人、技能的矮子”等現(xiàn)象。案例式教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以案例為基礎(chǔ)開展的一種教學(xué)方式[1]，學(xué)生對典型案例進(jìn)行分析，并結(jié)合理論知識解決實際臨床問題，CBL教學(xué)方法提高了學(xué)生的獨立學(xué)習(xí)能力和科研思維[2]，在放射科[3]、口腔科[4]、急診科[5]、重癥醫(yī)學(xué)科[6]等科室教學(xué)方面取得成效。本研究選取2018年9月—2022年9月于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）的46名學(xué)生為研究對象，分析在婦產(chǎn)科住培教學(xué)中CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的應(yīng)用效果差異及學(xué)生對不同教學(xué)方法的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018年9月—2022年9月于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的46名學(xué)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，無臨床工作經(jīng)驗；（2）臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)位或婦產(chǎn)科學(xué)碩士學(xué)位；（3）自愿入組且能夠按時參與臨床工作及教學(xué)學(xué)習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有臨床工作經(jīng)歷；（2）專業(yè)調(diào)劑人員；（3）科研型碩士。根據(jù)教學(xué)模式差異將46名學(xué)生隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組各23名學(xué)生。觀察組接受CBL教學(xué)法，對照組接受傳統(tǒng)教學(xué)法。對照組年齡23～28歲，平均（25.09±1.31）歲，其中男生5名，女生18名；本科學(xué)歷16名，碩士學(xué)歷7名；觀察組年齡23～27歲，平均（24.57±1.12）歲，其中男生2名，女生21名；本科學(xué)歷20名，碩士學(xué)歷3名。觀察組與對照組的平均年齡、學(xué)歷、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)教學(xué)法：按照教學(xué)大綱要求，住培生初次入科后由一名具備教學(xué)資質(zhì)的教師帶教8周。住培生指導(dǎo)老師均具備良好的職業(yè)道德、專業(yè)能力、政策掌握度，符合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》[7]（醫(yī)協(xié)函〔2022〕557號）之要求。帶教老師針對婦科良惡性疾病如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌等進(jìn)行統(tǒng)一的授課，授課時長45 min/課時，同時通過使用教學(xué)模型進(jìn)行解剖及手術(shù)操作技巧的講解，對照組學(xué)生做好記錄，共授課10課時，授課結(jié)束后學(xué)生開始去臨床輪轉(zhuǎn)。

觀察組學(xué)生接受CBL教學(xué)法?；拘问綖椋耗M病例—自行查閱資料—集體討論—教師點評。每名住培生初次入科后，帶教老師針對婦科良惡性疾病如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌等模擬典型病例，根據(jù)教學(xué)大綱中的教學(xué)要求提出最終目標(biāo)，包括需要掌握的理論知識和技能操作。學(xué)生根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，利用查閱文獻(xiàn)、翻閱書籍、搜索網(wǎng)絡(luò)等方式收集資料后對疾病作出初步診斷并集體討論診療計劃。然后，帶教老師和學(xué)生以面對面形式或在線討論形式開展教學(xué)討論，學(xué)生匯報病例后小組人員共同探討患者的初步診斷、鑒別診斷、治療方案、手術(shù)技巧等。最后，老師對案例匯報、討論流程等進(jìn)行點評，并針對疾病進(jìn)行系統(tǒng)講解。教學(xué)活動主要包含6個案例，穿插在住培生入科后1周內(nèi)，而后學(xué)生展開臨床工作。如模擬病例：女性患者，39歲，經(jīng)期縮短伴經(jīng)量增多半年入院，超聲檢查提示子宮體積增大約6.5×7.5×7.0 cm3，子宮肌壁間多處低回聲結(jié)節(jié)大者約8×8×7 cm3，提示子宮多發(fā)性平滑肌瘤可能，血常規(guī)化驗提示血紅蛋白89 g/L，既往無生育史，目前在備孕。據(jù)此，學(xué)生閱讀書籍或查閱資料后，對模擬病例進(jìn)行問診、查體，問診與查體結(jié)果由帶教老師根據(jù)疾病特點提前設(shè)置。經(jīng)過病史采集、查體及集體探討，該病例診斷考慮子宮多發(fā)性平滑肌瘤、中度貧血，建議進(jìn)一步完善盆腔磁共振成像平掃檢查明確肌瘤數(shù)目、體積、位置等，治療應(yīng)遵循個體化原則，結(jié)合年齡、腫瘤個數(shù)、腫瘤部位、腫瘤體積、生育要求等采取個體化治療策略，此患者年輕且有生育要求，可行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。最后，帶教老師梳理病例特點，講解子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則，并系統(tǒng)梳理子宮肌瘤相關(guān)手術(shù)如子宮肌瘤切除術(shù)、子宮全切術(shù)、次全子宮切除術(shù)的技術(shù)操作要點，并拓展臨床科研進(jìn)展知識。

1.3 觀察指標(biāo)

住培輪轉(zhuǎn)為期8周，初次入科時及輪轉(zhuǎn)結(jié)束出科時均進(jìn)行理論知識考核及技能操作考核，理論知識考核形式為單項選擇題50個，內(nèi)容主要包括婦產(chǎn)科常見疾病的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、病理特征、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷及治療方法等；技能操作考核包含雙合診、腹部切口換藥、腹腔鏡術(shù)前消毒、病史采集、術(shù)前知情談話等基本臨床操作能力及醫(yī)患溝通技巧。理論知識考核及技能操作考核滿分為100分，及格線為60分，考核根據(jù)教學(xué)大綱要求，由同一教師進(jìn)行考核并按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分。同時，出科時由5名教學(xué)老師對學(xué)生進(jìn)行綜合素質(zhì)問卷評分，項目包括溝通協(xié)調(diào)能力、應(yīng)急處理能力、主動學(xué)習(xí)能力、科研探索能力，每項25分，總分100分。此外，學(xué)生出科時針對教學(xué)方法進(jìn)行滿意度測評，包括非常滿意、比較滿意、不滿意3種評價，通過匿名調(diào)查問卷形式調(diào)查學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度，非常滿意為81～100分，比較滿意為61～80分，不滿意為≤60分。滿意度=1-不滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或矯正χ2檢驗，計量資料以（）表示，行兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生理論知識考核及技能操作考核成績對比

2組學(xué)生入科理論知識考核及技能操作考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組出科理論知識考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），對照組出科技能操作考核成績，低于觀察組出科技能操作考核成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組學(xué)生理論知識考核及技能操作考核成績對比（分，）

表1 觀察組和對照組學(xué)生理論知識考核及技能操作考核成績對比（分，）

2.2 2組學(xué)生綜合素質(zhì)評價

觀察組在溝通協(xié)調(diào)能力、應(yīng)急處理能力、主動學(xué)習(xí)能力、科研探索能力4方面的評價得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 觀察組和對照組學(xué)生綜合素質(zhì)評分對比（分，）

表2 觀察組和對照組學(xué)生綜合素質(zhì)評分對比（分，）

表3 觀察組和對照組教學(xué)方法滿意度評價

2.3 2組學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度

2組學(xué)生出科時對教學(xué)方法進(jìn)行評價，觀察組滿意度與對照組滿意度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

婦產(chǎn)科尤其是婦科腫瘤具有病因復(fù)雜、機(jī)制不明、治療個體化等特征，若不及時診斷及時治療可能造成病死率高、預(yù)后差等后果，對患者及家庭產(chǎn)生災(zāi)難性影響。因此，提高婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量對改善婦科腫瘤患者預(yù)后，建立良好醫(yī)患關(guān)系有重要意義。這就要求教學(xué)單位建立一套規(guī)范的培訓(xùn)體系及教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，提升住培醫(yī)生的理論素養(yǎng)與操作技能，為住培醫(yī)生迅速積累經(jīng)驗，進(jìn)入臨床工作打下基礎(chǔ)[8]。同時，在住培教育同時還要注重學(xué)生的滿意度和接受度，避免造成學(xué)生厭學(xué)、棄學(xué)等情況發(fā)生。

傳統(tǒng)教學(xué)模式多采用授課或講座形式展開，學(xué)生被動接受疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷方法、治療手段等理論知識，教學(xué)方式較單一，教學(xué)過程中學(xué)生往往存在主動性不高、學(xué)習(xí)態(tài)度欠認(rèn)真、知識掌握度低等問題，因此，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生教育存在一定挑戰(zhàn)，探尋更為有效、簡便、可操作性強的教學(xué)方法對于提高培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維、學(xué)習(xí)能力、科研能力、溝通能力十分重要。

CBL是以案例分析為基礎(chǔ)開展的教學(xué)法，主要目的是提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和問題分析、解決能力，其適用范圍廣泛，特別是在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域和理論教學(xué)方面。Cen等[9]對88項隨機(jī)對照研究進(jìn)行薈萃分析，對比CBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式或模擬教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育中的差異，得出：CBL教學(xué)法是一種有效的教學(xué)方法，較傳統(tǒng)教學(xué)法相比，能夠提高學(xué)生的專業(yè)成績和案例分析能力。國內(nèi)學(xué)者[10]指出CBL教學(xué)法讓學(xué)生的思維從“我學(xué)到了什么”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔蚁雽W(xué)到什么”，并且探索得出CBL教學(xué)法聯(lián)合問題為導(dǎo)向（problem-based learning，PBL）教學(xué)法在甲狀腺結(jié)節(jié)診療教學(xué)活動中有較大優(yōu)勢，在這樣的教學(xué)模式下，學(xué)生不得不嘗試面對真實場景，學(xué)習(xí)解決問題的方法。本研究中，觀察組住培學(xué)生對模擬病例進(jìn)行問診查體后與帶教老師交流疾病診斷及診療計劃，并由帶教老師做出點評，這種方式轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生通過查找資料、討論等方式完成相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，對相關(guān)教學(xué)內(nèi)容理論加深了記憶。王思平[11]等對照線上線下混合式案例教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法的效果得出，案例式教學(xué)能夠提高護(hù)理學(xué)生的崗位勝任能力。研究得出，CBL教學(xué)法與標(biāo)準(zhǔn)化患者[12]、思維導(dǎo)圖[13]、問題為導(dǎo)向[14]等方法結(jié)合后能夠加深學(xué)生對知識的理解，提高臨床技能教學(xué)成果，提升醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。本研究中，接受CBL教學(xué)法的婦產(chǎn)科住培學(xué)生在溝通協(xié)調(diào)能力、應(yīng)急處理能力、主動學(xué)習(xí)能力、科研探索能力等方面均優(yōu)于接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生。

此外，提高學(xué)生的主觀能動性是教學(xué)活動的重要環(huán)節(jié)，CBL教學(xué)的順利開展，離不開學(xué)生自身的配合。本研究發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)法受到學(xué)生的好評，提高學(xué)生對于教學(xué)方法的滿意度，可以提升學(xué)習(xí)效率增強學(xué)生對知識的掌握能力，對于減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力等均有幫助。

值得注意的是，臨床典型病例庫的建立是CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)[15]，在開展CBL教學(xué)的過程中，帶教老師要注意選擇典型病例，婦科疾病往往兼具內(nèi)外科疾病特征，對于初入臨床的學(xué)生而言，復(fù)雜的案例存在一定挑戰(zhàn)。而對于高年資住培醫(yī)師，此方法是否能夠提升教學(xué)質(zhì)量尚需進(jìn)一步探索。此外，典型病例交流也可作為CBL教學(xué)法的擴(kuò)展教學(xué)手段，丁力等[16]研究發(fā)現(xiàn)，組織住培醫(yī)師開展典型病例匯報交流，指導(dǎo)教師針對病例對學(xué)生進(jìn)行提問、點評、指導(dǎo)等，也是基于CBL的一種有效教學(xué)形式。

綜上所述，婦產(chǎn)科住培教學(xué)任重道遠(yuǎn)，合理借鑒教學(xué)經(jīng)驗、整合資源、探索有效的教學(xué)手段，培養(yǎng)更多勝任力高的住培醫(yī)師尤其重要。CBL是一種以學(xué)生為中心，以病例為橋梁，以探究為動力的綜合教學(xué)方法。CBL教學(xué)法能夠提高學(xué)生主觀能動性，幫助學(xué)生將書本上的理論知識與復(fù)雜的臨床情況聯(lián)系起來，使學(xué)生能夠更早地整合知識，適應(yīng)臨床實踐。在婦科住培教學(xué)活動開展過程中，CBL教學(xué)法可以督促學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題、思考問題并解決問題，加深學(xué)生對婦科疾病的認(rèn)識，提高其科研、溝通、學(xué)習(xí)等能力。希望通過后續(xù)的研究探討CBL教學(xué)法結(jié)合其他教學(xué)方法在婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育領(lǐng)域的可推廣性。