李晨 蘇海濱 胡瑾華 王開利 唐國 紀冬

醫(yī)學研究生階段對于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生至關重要，而醫(yī)生在處置本專業(yè)重癥患者方面的能力則直接反映其臨床綜合能力。當前，在肝病內科領域，多數(shù)年輕醫(yī)生通過本科與研究生教育的連續(xù)培養(yǎng)，并結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，獲取了從業(yè)資格。然而，課題組在帶教實踐中發(fā)現(xiàn)，肝病內科專業(yè)的研究生對重癥肝病患者的臨床處置能力存在顯著不足，且缺乏相應的系統(tǒng)性培訓。這導致研究生畢業(yè)后難以迅速勝任專科住院醫(yī)師的工作。鑒于上述問題，課題組前期已經對重癥肝病相關的臨床能力培訓方案進行了優(yōu)化，并進行了初步驗證。文章旨在探討對該專業(yè)研究生開展重癥肝病相關臨床能力培訓的必要性，并分享初步的探索結果，以期提升其實際處置能力。

1 肝病內科專業(yè)研究生開展重癥肝病相關臨床能力培訓的必要性

1.1 我國目前重癥肝病的現(xiàn)狀

我國一直是肝病大國，成年人乙肝病毒攜帶率為5%～6%，其中慢性乙肝患者約2 000萬～3 000萬，此外還有約1 000萬慢性丙肝患者、2億～3億脂肪肝患者、6 200萬酒精性肝炎患者以及眾多其他類型肝炎患者，國家每年用于肝病治療的直接醫(yī)療費用高達1 000億元，為社會帶來沉重的經濟負擔[1-3]。部分肝病患者最終會進展至合并胸腹水、細菌感染、腎損傷、肝性腦病、上消化道出血、凝血功能障礙等并發(fā)癥的重癥階段，甚至出現(xiàn)肝衰竭。一旦進入肝衰竭階段，患者病情往往急劇惡化，可發(fā)生腎、呼吸、循環(huán)、腦、凝血等多臟器功能不全，最終走向多器官功能衰竭[4]。目前重癥肝病患者的整體死亡率超過60%，嚴重威脅我國人民的生命健康，是現(xiàn)階段肝病臨床中的熱點與難點[4]。

1.2 重癥肝病對醫(yī)生臨床能力的需求

不同于普通肝炎及代償期肝硬化患者，重癥肝病具有患者病情變化迅速、診療技術更新快、臨床操作多、治療復雜、護理精細、多學科協(xié)作等特點，常常需要采取“普通病房-高度依賴病房（high dependence unit，HDU）—重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）”三級階梯式治療措施，開展有創(chuàng)動脈壓力及中心靜脈壓力監(jiān)測，還可能會應用床旁人工肝、腎替代等技術手段，有時甚至必須接受肝移植才能挽救生命[4-6]。由此可見，重癥肝病患者的救治對醫(yī)生的臨床綜合能力要求較高。課題組在臨床中觀察到，醫(yī)生對重癥肝病的認知程度和臨床應變處置能力在很大程度上決定了患者的預后。如果臨床醫(yī)生能夠對重癥肝病患者的病情做出早期預判、早期干預，對出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時處置，遇到病情變化時保持思路清晰，并能熟練開展臨床技能操作及治療，會避免一部分患者進展至肝衰竭，并且有望最終提高此類患者整體生存率。

2 肝病內科專業(yè)研究生處置重癥肝病患者存在的不足

2.1 臨床能力不足的具體表現(xiàn)

重癥肝病在今后相當長時間內仍會是我國面臨的重大公共衛(wèi)生問題，需要大量專業(yè)后備人才推動學科發(fā)展。遺憾的是，課題組在實踐中發(fā)現(xiàn)，肝病內科專業(yè)研究生作為未來的?？漆t(yī)生，對重癥肝病患者的臨床管理、處置能力仍有待加強，主要表現(xiàn)在以下4個方面。第一，臨床理論基礎不夠扎實。學生對重癥肝病的定義、診斷、鑒別、臨床表現(xiàn)、治療、預后、預警指標等重要理論知識點缺乏足夠了解。第二，臨床實踐欠缺。學生普遍對重癥患者的癥狀體征、臨床特征、病歷書寫要點、病程記錄記載內容等重要實踐知識點一知半解，缺乏獨立接診此類患者的能力。第三，臨床技能掌握不夠全面。學生對重癥肝病患者所常需的腹穿、胸穿、骨穿、肝穿、深靜脈穿刺、三腔二囊管置入、胃管置入等各類操作不熟練，甚至有些學生未曾了解過人工肝、腎替代、肝移植等治療方式。第四，臨床思維能力較弱。學生遇到臨床問題不能舉一反三，對患者病例特點歸納總結不足，對臨床文獻缺乏閱讀分析，對疑難罕見病例無從下手。上述問題帶來的直接后果是研究生畢業(yè)后可能無法在短時間內勝任?？谱≡横t(yī)師的臨床工作。

2.2 造成能力不足的原因

研究生缺乏重癥肝病臨床處置能力的原因可能與以下一些因素相關。首先，肝病在我國目前處于交叉學科，較少醫(yī)療機構專門設置肝病內科，大多數(shù)醫(yī)院將肝病患者歸為消化科、感染科、甚至大內科，不同醫(yī)療機構臨床培養(yǎng)方式可能差異性較大，研究生實際接觸患者的病種也千差萬別，導致學習針對性不強。其次，重癥肝病雖然是肝病臨床教學的重點與難點，但目前國內能夠集中收治此類患者的醫(yī)療機構仍較為有限，亦沒有專門的臨床教學方案，學生平時很少有機會全程系統(tǒng)地管理重癥肝病患者。再次，由于缺少臨床模擬培訓、為了預防醫(yī)療差錯等原因，學生在臨床中很少能夠得到實際操作或者模擬操作的機會，實踐考核也時常流于形式，很容易造成“眼高手低”的現(xiàn)象。最后，既往傳統(tǒng)教學方法存在與臨床脫節(jié)的情況，過度強調以教師為中心、學生做聽眾的“填鴨式”臨床帶教，片面強調理論教學，過度關注科研論文寫作，臨床教學“走馬觀花”都會導致學生臨床綜合能力不足。

3 肝病內科專業(yè)研究生開展重癥肝病相關臨床能力培訓的初步探索

如何合理解決現(xiàn)有教學問題、增強培訓效果，切實提高學生應對重癥肝病患者的臨床能力，成為肝病臨床專家、研究生導師及帶教老師目前急需解決的難題，相關研究機構及本課題組對此進行了探索和實踐。

3.1 建立重癥肝病集中收治臨床管理平臺

目前，國內越來越多的醫(yī)院設立了肝病內科，逐步開展肝病集中收治。例如課題組所在單位建立了完整獨立的肝病醫(yī)學部建制，實現(xiàn)了專病專治，所屬肝病內科由于臨床及科研實力增強進而發(fā)展成為醫(yī)院優(yōu)勢學科，在國內享有較高的知名度。隨著我國肝病內科理念的逐漸推廣，肝病患者集中收容數(shù)量也較前增多，從而更適合開展肝病?？婆R床教學活動。有研究顯示，肝臟（＞95%）及凝血（70%）功能障礙是我國重癥肝病患者最常見的衰竭器官，而合并需要在ICU進行有創(chuàng)氣道支持的三度以上肝性腦?。?%）及呼吸衰竭（＜5%）患者較少[7]。此類患者病情重、并發(fā)癥多，普通病房難以完成其精細化評估、治療、護理、監(jiān)護等醫(yī)學措施。根據(jù)上述臨床特點，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部建立了專門收治重癥肝病的病區(qū)，組建了肝病、血液凈化、營養(yǎng)、心理、臨床藥學等專業(yè)的重癥肝病多學科治療團隊，并結合國外先進經驗在國內首創(chuàng)了集中收治重癥疑難肝病患者的HDU研究型病房，成為普通病房和ICU之間的緩沖橋梁，有效解決了病源分散、治療等級混亂、搶占ICU資源等問題，并形成了重癥肝病臨床管理平臺，便于開展重癥肝病的臨床教學，使教學質量得到了保障。肝病HDU研究型病房在成立后的5年多時間，先后承擔了200余名研究生、進修生、輪轉生、訪問生等各類學員的臨床教學實踐，學員普遍反映接受到了系統(tǒng)的重癥肝病專業(yè)最新知識及業(yè)務培訓，并全方位參與了此類患者的臨床診治過程，彌補了自身實踐能力弱的不足，對提高臨床實際工作能力有較大幫助。

3.2 建立重癥肝病臨床模擬教學管理平臺

醫(yī)生臨床能力的提高需要通過不斷地臨床實踐才能完成，而臨床實踐是一門操作性很強的課目，必須給予學生充足的臨床實際場景和臨床模擬場景進行實操訓練，并且開展科學性的實踐考核，才能從根本上改善其動手能力差、臨床技能不扎實等關鍵問題。近些年實踐技能操作培訓多采用模擬場景下模型訓練與臨床實踐訓練序貫結合的模式，有針對性的實踐訓練與考核能夠有效提高醫(yī)學生的臨床操作能力。與直接對患者進行醫(yī)療操作相比，模擬訓練具有安全、可重復、反饋及時等優(yōu)點，能夠作為臨床實踐教學的有益補充[8]。同時，經過嚴格技能培訓后的醫(yī)學生，在接受迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）等貼近真實場景的一系列新型實踐考核后，能夠進一步提高其臨床能力和培訓質量[9-11]。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心臨床培訓中心組建了完備的肝病內科模擬病房，引入智能仿真模擬患者等全套先進模擬訓練設備，可供學生完成所有重癥肝病診療常用臨床操作，初步建立了重癥肝病臨床模擬教學管理平臺，滿足了學生開展實操訓練的需求。學生可以結合在肝病HDU研究型病房的臨床實踐，在肝病內科模擬病房完成腹腔、胸腔、骨髓、肝臟、深靜脈等各部位穿刺，以及三腔二囊管、胃管、尿管置入等常規(guī)操作，較好的提高了學生的臨床操作能力，彌補了動手機會少的不足。

3.3 優(yōu)化臨床帶教能力

帶教老師的教學質量在一定程度上會影響學生的臨床綜合能力[12]。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心肝病醫(yī)學部配備了研究生導師教學組及專業(yè)臨床教學管理人員，并打破年資界限選拔了一批臨床能力強、帶教經驗豐富、具備較高科研能力的中青年醫(yī)師骨干擔任帶教老師，有利于研究生接受正規(guī)化的專業(yè)臨床培訓。教學內容強調從臨床實際出發(fā)，重點與難點相結合、理論與實踐相結合、模擬場景與真實場景相結合、臨床與科研相結合，參考國內外最新指南、專家共識及教學用書，制作教學方案、教學幻燈片、教學查房模板、典型病歷模板、疑難病例討論模板、臨床病例報道模板等教學文書。教師對重癥肝病專業(yè)相關的臨床理論、臨床技能、臨床實踐、臨床科研進行具體講授和帶教，針對難治性腹水、感染、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等重癥肝病常見并發(fā)癥的識別、處置、臨床操作等教學重點難點問題，安排理論、教學視頻、臨床觀摩、模擬場景實操相結合的方式進行臨床教學，確保學生能夠順利掌握。

3.4 創(chuàng)新重癥肝病相關臨床能力培訓模式

針對傳統(tǒng)教學方法與臨床脫節(jié)的問題，一些機構在肝病整體教學中采用“目標教學法”，摒棄“只求全、不求精”的傳統(tǒng)教學思路，從臨床實際出發(fā)選擇關鍵性知識點進行教學，教學內容緊貼臨床病例實戰(zhàn)經驗，此種教學法可以有效激發(fā)學生的學習興趣，提高學習效率、自學與實踐能力和教學滿意度[13-14]。針對老師為主導、學生參與性低的問題，有研究顯示采用以“學生預習-查看典型病例-病案討論-教師總結”為表現(xiàn)形式的案例/問題為基礎教學模式（case-based learning，CBL/problem-based learning，PBL）可以使學生置身于真實臨床場景，調動學生學習的積極性與自主性，開發(fā)學生的臨床思維，促使其將各知識點貫穿至真實的臨床病例中，也能改善老師的帶教能力[15-17]。課題組在帶教中發(fā)現(xiàn)，協(xié)助學生準備、總結、撰寫臨床病案報道不僅是對患者病例特點的提高與升華、也是對國內外文獻的閱讀歸納分析，更是對CBL/PBL教學模式的有效延伸，對提高學生臨床思維能力很有幫助[18-20]，可以達到“以學為主，學以致用”的教學目的。課題組還利用網絡技術開發(fā)了學生可以自主查詢肝病常用臨床知識的小程序，便于學生課后在移動終端進行復習和自我訓練。課題組結合上述成功做法和其他學科成功經驗，創(chuàng)新了重癥肝病相關臨床能力培訓模式，提出以“提高學生參與性”為中心，堅持理論與實操相結合，開展理論課程、臨床觀摩、模擬場景實操、教學查房、病歷書寫講解、疑難病例討論、病例報告及相關文獻分析等標準化授課內容。通過德爾菲法研究確定考核所應涵蓋的各項評價指標及其分值權重，形成新型培訓模式的量化評分系統(tǒng)，確保教學效果的科學性和可比性。并采用DOPS、Mini-CEX、OSCE等方法，對學生的臨床思維能力和臨床實踐能力進行考核，見圖1。本課題組對該臨床能力培訓模式已進行了初步的實施及驗證，獲得了較好的效果，研究生對重癥肝病相關理論知識掌握和實踐操作能力均有所提升，有一些研究生順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師、規(guī)范化培訓等臨床考核，并在國內外期刊中發(fā)表了質量較高的臨床型論文，下一步課題組還將擴大樣本量檢驗該模式的實用價值并進行總結推廣。

圖1 肝病內科專業(yè)研究生重癥肝病相關臨床能力新型培訓模式的探索

4 結語

目前我國肝病內科專業(yè)研究生處置重癥肝病的臨床能力仍存在不足，究其原因采取針對性系統(tǒng)性的解決方案十分必要。第一，通過建立重癥肝病集中收治臨床管理平臺，實現(xiàn)臨床集中教學。第二，通過建立重癥肝病臨床模擬教學管理平臺，滿足實操訓練需求。第三，通過優(yōu)化臨床帶教能力，突出教學特色。第四，通過建立標準化的理論、技能、實踐、臨床科研、考核評價等教學內容，確保培訓質量。最終，通過上述具體措施創(chuàng)新重癥肝病相關臨床能力培訓模式，有望提高研究生應對危重癥患者的臨床綜合處置能力，使其在畢業(yè)后能夠盡快適應?？婆R床場景、勝任臨床診療工作。