趙麗娟 朱家瑋 曲琳 劉樹泰 杜平功

醫(yī)療安全不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。減少不良事件發(fā)生是保障醫(yī)療安全的重要途徑[1]。系統(tǒng)、規(guī)范地培養(yǎng)口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）醫(yī)師的臨床技能及綜合素質(zhì)，是提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作水平和質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。文章基于科室醫(yī)療安全不良事件結(jié)合問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法（problem-based learning，PBL）教學(xué)，以頭腦風(fēng)暴（brainstorming）小組匯報(bào)討論的形式，由事件引出問(wèn)題，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師通過(guò)對(duì)問(wèn)題綜合分析、資料查閱知識(shí)拓展、解決問(wèn)題，吸取教訓(xùn)。該教學(xué)模式倡導(dǎo)培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、研究、討論與合作解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)的是學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力[2-4]。通過(guò)對(duì)醫(yī)療相關(guān)不良事件的總結(jié)與分析，以及對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的拓展，有利于學(xué)生綜合素質(zhì)與臨床技能的提升。

1 基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)優(yōu)勢(shì)

醫(yī)療安全不良事件發(fā)生的常見原因包括患者生理及行為因素、診療流程的不合理、醫(yī)生技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)因素、器材設(shè)備因素、醫(yī)患溝通問(wèn)題、藥物使用等[5-6]。在醫(yī)療安全不良事件的分析與總結(jié)過(guò)程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師在吸取教訓(xùn)的同時(shí)，對(duì)基本解剖、病理知識(shí)進(jìn)行回顧，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)工作流程操作進(jìn)行嚴(yán)格學(xué)習(xí)，對(duì)器材設(shè)備及藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范，同時(shí)對(duì)醫(yī)患溝通等醫(yī)學(xué)人文教育進(jìn)一步加強(qiáng)。上述所有規(guī)范流程與知識(shí)對(duì)于口腔醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過(guò)程中是不可或缺的。通過(guò)真實(shí)的系統(tǒng)案例來(lái)回顧理論知識(shí)、學(xué)習(xí)實(shí)踐技能，學(xué)生能夠更容易把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)與薄弱點(diǎn)，從而達(dá)到事半功倍的效果。

2 基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)開展思路

院校在傳統(tǒng)臨床教學(xué)與標(biāo)本示教的基礎(chǔ)上，充分利用不良事件上報(bào)平臺(tái)，并結(jié)合臨床案例分析，小組討論等教學(xué)手段，形成“臨床帶教+專題調(diào)研+小組匯報(bào)”的多維度立體化教學(xué)模式。見圖1。

圖1 基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)開展流程簡(jiǎn)圖

3 基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)實(shí)踐

3.1 課程設(shè)計(jì)

3.1.1 查閱不良事件

本專題回顧分析煙臺(tái)市口腔醫(yī)院不良事件平臺(tái)中上報(bào)的與頜面外科專業(yè)相關(guān)的醫(yī)療相關(guān)不良事件，并根據(jù)上報(bào)的不良事件原因進(jìn)行進(jìn)一步分類，發(fā)現(xiàn)事件原因主要包括口腔上頜竇交通（oroantral communications，OAC）、拔牙術(shù)中及術(shù)后出血、拔牙術(shù)后疼痛及腫脹、拔牙后感染、下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)損傷、斷根及斷根移位、鄰牙損傷等。

3.1.2 篩選典型問(wèn)題

實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師對(duì)上述醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行排序，根據(jù)排序安排基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)。根據(jù)排序結(jié)果，口腔上頜竇交通是當(dāng)前實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師最想學(xué)習(xí)的內(nèi)容。

3.1.3 設(shè)計(jì)知識(shí)點(diǎn)

口腔上頜竇交通是牙槽外科門診常見并發(fā)癥之一，常見于上頜后牙拔除后，由于軟組織和骨組織損失導(dǎo)致口腔與上頜竇竇腔之間形成交通性孔道[7]，如發(fā)生OAC后未進(jìn)行適當(dāng)處理，穿孔保持開放并上皮化，則可能引起上頜竇感染并形成口腔上頜竇瘺（oroantral fistula，OAF）[8]。教師記錄發(fā)生OAC的病例，引導(dǎo)學(xué)生分別從2個(gè)層面進(jìn)行分析總結(jié)：第一，基礎(chǔ)知識(shí)層面，根據(jù)口腔頜面外科學(xué)、口腔解剖學(xué)、臨床技術(shù)診療規(guī)范等基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)事件發(fā)生原因、好發(fā)部位、醫(yī)師級(jí)別等進(jìn)行梳理總結(jié)；第二，思維拓展，查閱文獻(xiàn)資料進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)比分析，為如何預(yù)防和處理OAC的發(fā)生在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上發(fā)散思維。

3.2 調(diào)研開展

實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師按照資料分析、文獻(xiàn)查閱等內(nèi)容進(jìn)行分工，并先進(jìn)行組內(nèi)討論。資料分析的內(nèi)容主要包括患者年齡、性別，發(fā)現(xiàn)口腔上頜竇交通的時(shí)機(jī)——術(shù)中即刻或術(shù)后，口腔上頜竇交通發(fā)生的牙位、原因以及穿通類型等；此外，還需要分析牙齒拔除原因、當(dāng)事醫(yī)師級(jí)別、術(shù)前影像學(xué)檢查情況等。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、書籍等就基本資料分析中歸納的信息或討論點(diǎn)進(jìn)行解釋、判讀，從而系統(tǒng)學(xué)習(xí)該疾病或該并發(fā)癥產(chǎn)生的主觀及客觀原因、防范措施、診療方法及預(yù)后等，并了解當(dāng)前研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)，提出尚存在的疑惑或見解。各組學(xué)生整理歸納上述內(nèi)容，最終通過(guò)幻燈片的形式進(jìn)行全體匯報(bào)、討論。該階段鍛煉了實(shí)習(xí)醫(yī)師及住培醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力、歸納總結(jié)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

3.3 頭腦風(fēng)暴

頭腦風(fēng)暴是指無(wú)限制的自由聯(lián)想以及廣泛討論，旨在通過(guò)集體智慧和多元思考來(lái)激發(fā)和碰撞各種思維，進(jìn)而產(chǎn)生新的想法和解決方案。該階段各小組進(jìn)行匯報(bào)討論，并展開頭腦風(fēng)暴。本次會(huì)議需明確主題，議題將聚焦于3個(gè)方面：拔牙導(dǎo)致上頜竇交通的成因、預(yù)防上頜竇穿孔的措施以及口腔上頜竇交通發(fā)生后的處置方法。師生進(jìn)行深入討論、細(xì)致分析及總結(jié)，提出最佳的解決方案。在此過(guò)程中，學(xué)生將系統(tǒng)地學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，對(duì)該疾病形成更為全面和深刻的認(rèn)識(shí)。為使與會(huì)者暢所欲言，互相啟發(fā)和激勵(lì)，達(dá)到較高效率，必須嚴(yán)格遵守下列原則：（1）會(huì)前設(shè)計(jì)時(shí)間，每次1～1.5 h，在討論過(guò)程中，對(duì)別人提出的任何想法都不能批判、不得阻攔。（2）目標(biāo)集中，追求解決問(wèn)題方法的數(shù)量，會(huì)議以謀取設(shè)想的數(shù)量為目標(biāo)，越多越好。（3）在會(huì)議過(guò)程中，以激勵(lì)為主，結(jié)合PBL教學(xué)法，教師作為引導(dǎo)者，盡量不參與討論，把過(guò)程交給學(xué)生，鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。（4）與會(huì)人員一律平等，基于自己調(diào)研的知識(shí)，提倡自由發(fā)言，任意思考，不允許私下交談。該階段主持教師要把握節(jié)奏，引導(dǎo)方向，避免各組間討論內(nèi)容偏離主題或在某一方面耗費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。該環(huán)節(jié)幫助學(xué)生提高了語(yǔ)言表達(dá)能力、邏輯思維能力及全面系統(tǒng)的臨床思辨能力。

3.4 總結(jié)與反饋

3.4.1 點(diǎn)評(píng)總結(jié)及問(wèn)題答疑

本階段主持教師及/或點(diǎn)評(píng)教師對(duì)學(xué)生發(fā)言的內(nèi)容進(jìn)行集中總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，對(duì)未達(dá)成共識(shí)的內(nèi)容或重難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行釋疑、講解或補(bǔ)充完善。在口腔上頜竇交通不良事件的分析討論中，通過(guò)對(duì)上頜后牙區(qū)域解剖特點(diǎn)的梳理，結(jié)合《口腔頜面外科學(xué)》教材和《臨床診療技術(shù)操作規(guī)范》，對(duì)學(xué)生相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，結(jié)合當(dāng)前的診療技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)和科室特點(diǎn)，與同學(xué)介紹相關(guān)新技術(shù)新療法，比如治療上頜竇穿通“三明治技術(shù)”的應(yīng)用，上頜竇穿通后的耳鼻喉診療技術(shù)等[9-11]。該階段幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師及住培醫(yī)師進(jìn)一步構(gòu)建完善的臨床診療思維，提高綜合診治能力，同時(shí)拓展知識(shí)范圍，形成系統(tǒng)、全面的知識(shí)體系。

3.4.2 思政建設(shè)

高校課程思政建設(shè)是黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視的問(wèn)題，要求各類課程與思想政治理論課，同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)[12-13]。而當(dāng)前的課程思政存在著重專業(yè)、輕人文，重形式、輕本質(zhì)挖掘等問(wèn)題[14]。醫(yī)療安全不良事件是思政建設(shè)的重要切入點(diǎn)，不良事件的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不僅會(huì)對(duì)患者造成身心傷害，增加疾病痛苦，延長(zhǎng)療程，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且極易引起醫(yī)患糾紛。教師在課程設(shè)計(jì)中要通過(guò)典型案例（病例）討論問(wèn)題，對(duì)于社會(huì)問(wèn)題導(dǎo)致的不良事件案例，就案例中隱含的社會(huì)問(wèn)題，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師展開討論和學(xué)習(xí)，加深學(xué)生的對(duì)社會(huì)心態(tài)及醫(yī)生職責(zé)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其社會(huì)責(zé)任感[15-16]。同時(shí)，教師通過(guò)上頜竇穿通不良事件后患者創(chuàng)傷及預(yù)后的分析總結(jié)，使每一名醫(yī)學(xué)生都有一顆仁愛(ài)之心，并樹立起崇高的醫(yī)德。精湛的醫(yī)術(shù)是治病救人的基礎(chǔ)，通過(guò)不同類型的不良事件進(jìn)行分析總結(jié)，樹立學(xué)生開拓進(jìn)取、孜孜不倦的精神。

4 基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)效果

口腔頜面外科學(xué)是一門以外科治療為主的實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段，目前各院校實(shí)習(xí)基地除接納本科實(shí)習(xí)生以往，還需承擔(dān)并軌培養(yǎng)的專業(yè)型研究生以及來(lái)源于社會(huì)及單位的住培醫(yī)師，如何在短暫的臨床實(shí)習(xí)階段提高口腔頜面外科學(xué)臨床診治能力、獨(dú)立思考和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，是口腔頜面外科臨床教學(xué)努力的方向[17-18]。

濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)口腔醫(yī)院頜面外科開展了基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)后，通過(guò)訪談、調(diào)研，參與教學(xué)的實(shí)習(xí)醫(yī)師、住培醫(yī)師和臨床帶教老師均表示醫(yī)療安全不良事件+PBL教學(xué)法+頭腦風(fēng)暴教學(xué)模式生動(dòng)有趣，能促使實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師努力探索各種典型病例所衍生出來(lái)的臨床問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，從被動(dòng)填鴨式吸收學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探究式學(xué)習(xí)。在探索過(guò)程中，學(xué)生的好奇心和創(chuàng)造力得到了充分激發(fā)，對(duì)臨床病例的診治有了更為深刻的理解和掌握。該教學(xué)模式不僅系統(tǒng)梳理了疾病的發(fā)生發(fā)展、治療與預(yù)防，還使學(xué)生更牢固地掌握了已有知識(shí)。同時(shí)，學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了臨床一線的實(shí)際問(wèn)題，提升了分析和解決臨床問(wèn)題的能力，所獲得的臨床和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)非課本和課堂教學(xué)所能比擬。此外，學(xué)生始終保持發(fā)散性思維，學(xué)會(huì)了如何在疾病與患者相結(jié)合的工作中發(fā)現(xiàn)新事物，并能高效地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，融會(huì)貫通，記憶深刻。在討論過(guò)程中，課堂氛圍有趣生動(dòng)，學(xué)生的互動(dòng)效果顯著提升，學(xué)習(xí)效率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，取得了優(yōu)異的學(xué)習(xí)成果。

5 基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)的思考

基于醫(yī)療安全不良事件的口腔臨床教學(xué)，通過(guò)精選典型案例，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)知識(shí)的縱向與橫向整合，提升學(xué)習(xí)效率，同時(shí)也有助于學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握新的技術(shù)與診療方法，進(jìn)一步豐富和完善他們的知識(shí)體系。此外，“頭腦風(fēng)暴”這種教學(xué)方法，通過(guò)營(yíng)造輕松愉快的師生互動(dòng)和學(xué)習(xí)氛圍，有助于培養(yǎng)學(xué)生的“批判性思維”。這種思維方式在實(shí)習(xí)和住培的臨床學(xué)習(xí)階段尤為重要，它能夠幫助學(xué)生更加獨(dú)立、深入地分析問(wèn)題，形成自己獨(dú)到的見解，為未來(lái)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3，19-20]。學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)的同時(shí)學(xué)習(xí)不良事件，給還未步入工作崗位的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了生動(dòng)的思政教育和社會(huì)生活體驗(yàn)。案例分析讓學(xué)生了解相關(guān)的醫(yī)療不良事件的原因、影響和應(yīng)對(duì)措施。比如，分析拔牙操作中存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在問(wèn)題，如疼痛、出血、感染等，以及如何避免和處理這些問(wèn)題；強(qiáng)調(diào)學(xué)生在拔牙操作中的責(zé)任和義務(wù)，以及如何規(guī)范操作、注意細(xì)節(jié)和提高安全意識(shí)；鼓勵(lì)學(xué)生與患者進(jìn)行溝通和交流，了解患者的需求和健康狀況，以便更好地為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新精神和質(zhì)量意識(shí)，鼓勵(lì)他們?cè)卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域中不斷探索、創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，這在一定程度上起到了“授之以漁”的教學(xué)效果。

此類教學(xué)活動(dòng)在具有優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也具有一定的局限性，不良事件所包含病例單一，不具有典型代表性，不能進(jìn)行更加全面的知識(shí)梳理和學(xué)習(xí)。教師還需要進(jìn)行更多的研究，以評(píng)估其他專業(yè)人員及培訓(xùn)對(duì)象對(duì)不良事件案例教學(xué)的興趣。同時(shí)，“頭腦風(fēng)暴”、知識(shí)梳理及討論對(duì)指導(dǎo)老師的專業(yè)素養(yǎng)及組織能力也提出了較高的要求，教師參差不齊的帶教能力在一定程度上也影響著該教學(xué)方法的教學(xué)效果。此外，該模式需要花費(fèi)大量時(shí)間，臨床帶教老師除了幫助學(xué)生完善和改進(jìn)病例，也需要花時(shí)間查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，收集資料做好課程設(shè)計(jì)，無(wú)形中也增加了帶教老師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、住培醫(yī)師的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，使有限的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間變得更加緊張。因此，醫(yī)療安全不良事件在于“精”，不在于“多”，精選醫(yī)療安全不良事件作為討論內(nèi)容至關(guān)重要。在選擇過(guò)程中，教師需緊密結(jié)合輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)師及住培醫(yī)師的實(shí)際學(xué)習(xí)需求。此外，若選擇過(guò)于復(fù)雜或非典型的病例，可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)該疾病的理解出現(xiàn)偏差，進(jìn)而無(wú)法達(dá)成最終的教學(xué)目標(biāo)和預(yù)期效果。因此，病例的選擇應(yīng)精準(zhǔn)且具代表性，以確保教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，文章利用醫(yī)療安全不良事件典型案例作為切入點(diǎn)來(lái)進(jìn)行臨床帶教需要注重案例的選擇、分析方法的科學(xué)性和教育效果的可評(píng)估性，以便更好地促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住培醫(yī)師的成長(zhǎng)和發(fā)展。