蒯心怡 程永欣 吳育霆 吉玉榮

[摘 要]基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在社會改革進(jìn)程中越來越受重視，如今絕大部分社會成員雖都已參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)，但弱勢群體和低收入人群由于醫(yī)保報(bào)銷額度受限，因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。文章通過調(diào)研江蘇省十三個(gè)地級市的企業(yè)在職和退休職工、社會靈活就業(yè)人員的醫(yī)保政策及報(bào)銷情況，深入了解不同類型人員醫(yī)保政策的差異。并通過對文獻(xiàn)、調(diào)查數(shù)據(jù)以及相關(guān)政策的分析，有針對性地就如何解決職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的差異性問題提出科學(xué)合理的建議。

[關(guān)鍵詞]職工醫(yī)保；靈活就業(yè)人員醫(yī)保；醫(yī)保報(bào)銷額度

一、研究背景

黨的十九屆四中全會提到，要完善覆蓋全民的社會保障體系，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，穩(wěn)步提高保障水平?？梢?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在社會改革進(jìn)程中越來越受重視。我國基本醫(yī)療保障制度發(fā)展起步較晚，直到2010年才實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。2016年后城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)保整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就業(yè)人員外，所有城鄉(xiāng)居民均被納入城鄉(xiāng)醫(yī)保的保障范圍。

在實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保改革后，仍面臨著職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的差異性問題。比如，在報(bào)銷額度方面，職工醫(yī)保比居民醫(yī)保高出較多，在職職工醫(yī)保的報(bào)銷額度上限為25萬元，而居民醫(yī)保報(bào)銷額度上限僅有17萬元，由此可見，居民醫(yī)保的保障水平低于職工醫(yī)保，這就意味著這兩個(gè)群體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益具有差異。報(bào)銷比例的差異很大一部分原因是由收入差異所帶來的繳納金額基數(shù)的差異。職工醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)的繳納是由工作單位和個(gè)人共同繳納的，由企業(yè)分擔(dān)了其繳納負(fù)擔(dān)，個(gè)人繳納壓力小；而居民醫(yī)保的主體多是農(nóng)民、小孩、老人、全職媽媽、自由職業(yè)者等沒有工作單位的人群，收入低，繳納壓力大；除此之外，還有一部分靈活就業(yè)者未能加入職工醫(yī)保，這使靈活就業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用得不到有效分擔(dān)。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)時(shí)，就是為了通過同舟共濟(jì)的保障機(jī)制實(shí)現(xiàn)對弱勢群體的幫扶，達(dá)到降低收入不平等的作用。然而，盡管絕大多數(shù)社會成員參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但弱勢群體和低收入人群由于報(bào)銷額度的限制，因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。因此需要考慮如何建立更合理的報(bào)銷機(jī)制，并不斷完善城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，促進(jìn)社會公平和諧[1]。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的社會現(xiàn)狀

中國的醫(yī)療保險(xiǎn)是中國社會保障體系的重要一環(huán)。中國的醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)不斷發(fā)展和改進(jìn)的系統(tǒng)，是關(guān)系人民切身利益的重要制度保障。當(dāng)下醫(yī)療保障體系正面臨著一些調(diào)整和改革，這樣的變化讓人們更加重視醫(yī)療保障的作用，并為醫(yī)療保障體系改革發(fā)展提出建議。

目前，中國醫(yī)療保險(xiǎn)體系中基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和覆蓋率不斷擴(kuò)大。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是兩種主要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度涵蓋了大部分人民群眾，讓醫(yī)保制度變得更加普惠于民，平等地保障了人民利益。同時(shí)，中國還在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化方面取得了進(jìn)展，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的平等待遇。此外，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對一些特殊群體有著特殊的政策照顧。中國政府對特殊人群如困難人口、殘疾人和老年人等群體提供相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，旨在讓更多的弱勢群體享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

（二）現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的問題

盡管中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷完善，但是在發(fā)展過程中仍然存在一些問題：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率較低。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群主要是沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生、兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。相較于職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保具有自愿參保的特性，較高的參保費(fèi)對低收入群體來說是一種負(fù)擔(dān)，這削弱了居民的參保意愿，降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率。

職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間存在差異性，其中在醫(yī)療保險(xiǎn)繳納方式和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例方面差異性最凸顯。職工醫(yī)保費(fèi)用大部分由單位繳納，個(gè)人自費(fèi)部分較少，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳納費(fèi)用較多，以至于出現(xiàn)富人更富、窮人更窮的現(xiàn)象，加劇了社會保障的不公平性。除此之外，職工醫(yī)保報(bào)銷比例較高，報(bào)銷額度上限為25萬元；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例較低，報(bào)銷額度上限為17萬元。由此可見，在相同疾病支出的情況下，收入較低的城鄉(xiāng)居民自費(fèi)金額反而要高于收入較高的職工自費(fèi)金額，這大大加劇了城鄉(xiāng)居民因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。

職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的醫(yī)?；鸹I集主要依靠個(gè)人和單位的繳費(fèi)，而且部分地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行不穩(wěn)定，導(dǎo)致醫(yī)保資金不足，無法滿足醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。另外還有兩個(gè)重要原因：其一是財(cái)政投入不足，醫(yī)保資金主要依賴于財(cái)政撥款，但由于財(cái)政投入不足，無法滿足醫(yī)療保險(xiǎn)的需求；其二是因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)率調(diào)整不及時(shí)，醫(yī)保費(fèi)率是指職工和企業(yè)按一定比例繳納的醫(yī)保費(fèi)用，但長期以來醫(yī)保費(fèi)率都沒有及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗杖氩蛔?。

除此之外，在城鄉(xiāng)和地區(qū)之間，由于經(jīng)濟(jì)水平的差異，醫(yī)療資源分配存在差異。一些地區(qū)的醫(yī)療資源相對匱乏，導(dǎo)致醫(yī)療水平得不到有效的保障。同時(shí)，隨著醫(yī)療需求不斷增長，一些地區(qū)醫(yī)療資源供不應(yīng)求，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不盡如人意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)意識較弱或者沒有足夠能力進(jìn)行有效服務(wù)，這些問題都需要人們持續(xù)關(guān)注并提出建議[2]。

（三）職工醫(yī)保與靈活就業(yè)人員醫(yī)保的調(diào)查

1.數(shù)據(jù)來源

團(tuán)隊(duì)成員在對職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的相關(guān)政策進(jìn)行深入了解后，對江蘇省十三個(gè)地級市的企業(yè)在職職工和靈活就業(yè)人員展開了問卷調(diào)查。本次的調(diào)研問卷分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查問卷和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查問卷兩大類，兩類問卷分別從人均年收入、醫(yī)保報(bào)銷額度、繳納醫(yī)保費(fèi)用等方面展開，以客觀題為主，輔以部分主觀題用以了解居民對現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的建議。此次受訪人群主要以江蘇省在職職工和靈活就業(yè)人員為主，在職員工中來自私營企業(yè)、國有或國有控股企業(yè)的居多，靈活就業(yè)人員中從事其他職業(yè)和自由職業(yè)者居多，其次是外賣員和網(wǎng)約車司機(jī)。通過整合調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)、比較各類人員醫(yī)療保障制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在繳納方式、報(bào)銷額度和保障效果等方面存在差異，并就發(fā)現(xiàn)的差異性問題展開細(xì)致的分析，針對居民和職工對相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要和期待，提出能夠解決這種差異性問題的建議，能夠更好助力醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)的優(yōu)化提升，將醫(yī)保作為一種福利更好地惠及全體人民，提升人民的幸福感和滿意度，反哺經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

2.參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況

在受訪人群中，有0.7%的人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有近九成的受訪者參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其次是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。由此可見，人們對于醫(yī)療保險(xiǎn)的重視程度還是很高的。

3.解決大額醫(yī)保開銷的方法

在調(diào)查群體中，大多數(shù)人每月到醫(yī)院看病的次數(shù)平均不到一次，當(dāng)面臨重大疾病需要大額開銷時(shí)，有超過70%的人選擇通過社會醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來解決開銷問題；其次是選擇提取自己與家人的存款和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；其余人則選擇求助他人和貸款的方式。在調(diào)查群體中，有87.8%的人認(rèn)為住院費(fèi)用最需要報(bào)銷；其次，絕大部分人認(rèn)為手術(shù)費(fèi)用、門診費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)中也需要報(bào)銷；認(rèn)為意外傷害和特種疾病最需要報(bào)銷的占比較少。這表明我國醫(yī)療費(fèi)用中住院費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用相對較高，超過了人民所能接受的范圍。

4.對醫(yī)療保險(xiǎn)的了解程度及了解途徑

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人們對醫(yī)療保險(xiǎn)的了解度普遍不高，其中43%的人僅聽說過一點(diǎn)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的知識，且有八成的個(gè)體對醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度存在知識盲點(diǎn)，對醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例、報(bào)銷的最高限額和可報(bào)銷項(xiàng)目等問題的了解度普遍偏低，非常了解醫(yī)保知識的個(gè)體占比僅不到10%。當(dāng)然，了解醫(yī)療保險(xiǎn)的渠道是多種多樣的。其中，占比最多的是通過網(wǎng)絡(luò)了解；其次是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦工作人員了解；通過單位宣傳了解醫(yī)保的職工占比為38.14%；通過親戚、朋友和同學(xué)告知和通過報(bào)刊、電視了解的人數(shù)分別占比36.33%和25.97%。盡管這樣，仍然有8.11%的個(gè)體沒有渠道了解到有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)信息。

三、影響在職職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)保差異的因素

（一）經(jīng)濟(jì)條件的差異

經(jīng)濟(jì)條件是影響醫(yī)保差異的一個(gè)重要因素。在本次調(diào)查中，兩類受訪者的工資大多集中在年收入為5萬到10萬元和3萬到5萬元這兩個(gè)階段，且他們在該區(qū)間人數(shù)占比相差不大。年收入低于5萬元的靈活就業(yè)人員人數(shù)占比明顯高于在職職工，相反，年收入大于10萬元的在職職工人數(shù)占比明顯大于靈活就業(yè)人員。這說明在職職工的平均收入大于靈活就業(yè)人員，則他們對醫(yī)?；鸬睦U納壓力也會更小。

（二）醫(yī)保繳納來源差異

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保費(fèi)用由單位完全承擔(dān)或者由單位和個(gè)人共同承擔(dān)的在職職工人數(shù)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于靈活就業(yè)人員；完全由個(gè)人繳納醫(yī)保的靈活就業(yè)人員占比則遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于在職職工，而政府對靈活就業(yè)人員和在職職工的補(bǔ)貼比例相差不大。由此可以得出，在職職工的醫(yī)保繳費(fèi)來源相對豐富，而靈活就業(yè)者中個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療繳費(fèi)的壓力相對較大，政府對于靈活就業(yè)人員的醫(yī)保補(bǔ)貼力度還有很大的提升空間。

（三）報(bào)銷受限差異

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保費(fèi)用不能報(bào)銷的原因主要有醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例限制、診療項(xiàng)目不屬于報(bào)銷范圍、醫(yī)生開的藥或醫(yī)療服務(wù)不屬于報(bào)銷范圍、政府規(guī)定門診費(fèi)不給報(bào)銷等。受報(bào)銷比例限制是靈活就業(yè)者醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷的最主要的原因，而在職職工醫(yī)保費(fèi)用不能報(bào)銷的主要原因是醫(yī)生開藥和醫(yī)療服務(wù)不屬于報(bào)銷范圍。這表明，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相比于職工醫(yī)保報(bào)銷比例更小，而職工醫(yī)保又受到起付線和最高報(bào)銷金額限制[3]。并且對醫(yī)療費(fèi)用承壓能力大小的調(diào)研顯示，在職職工的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于靈活就業(yè)人員，接近四成的靈活就業(yè)者認(rèn)為自己支付比例過高。這說明，在收入較少和醫(yī)療支出報(bào)銷相對較少的情況下，靈活就業(yè)者確實(shí)對醫(yī)療費(fèi)用的承壓能力更弱。

四、完善我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對策

（一）明確政府在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的角色，縮小報(bào)銷受限差異

自2020年脫貧攻堅(jiān)工作完成之后，政府需將更多的精力投入預(yù)防城鄉(xiāng)居民因病返貧的問題上，政府對于解決居民醫(yī)保與職工醫(yī)保差異性問題負(fù)有重大責(zé)任。政府應(yīng)加大對鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷額度范圍受限問題的關(guān)注和解決力度；適當(dāng)增加居民醫(yī)保的報(bào)銷比例、放寬居民醫(yī)保的報(bào)銷范圍，與職工醫(yī)?！巴l共振”；積極建設(shè)幫助型政府，加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保意識和操作能力，建立起城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)互助體制，進(jìn)一步理順醫(yī)療保障的橫向管理體制，全面提高全體社會成員的健康水平。

（二）提高并優(yōu)化政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，縮小醫(yī)保繳納來源的差異

政府的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需提高與改進(jìn)，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌備工作中起到重要作用。為吸引更多的群眾參與到醫(yī)療保險(xiǎn)工作中去，特別是已經(jīng)成年的群眾。需要政府相應(yīng)提高與改進(jìn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并且適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)額度；需要政府加大對居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政支出，可以適當(dāng)增加居民醫(yī)保的補(bǔ)貼比例，減輕居民個(gè)人承擔(dān)繳納醫(yī)保的壓力。一般而言，沒有工作的城鎮(zhèn)居民基本上無收入來源，而在政府的協(xié)調(diào)下，提升補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，有利于縮小居民與職工在醫(yī)保繳納來源方面的差異，有助于調(diào)動(dòng)該類群眾的參保積極性。除此之外，不同地區(qū)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，需按照不同地區(qū)的發(fā)展情況來進(jìn)行相應(yīng)的提高與改進(jìn)。

（三）深化體制改革，完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度

加強(qiáng)醫(yī)保制度與其他社會保障制度的銜接。醫(yī)保制度與其他社會保障制度（如養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等）之間的銜接不夠緊密，可能導(dǎo)致醫(yī)保制度難以發(fā)揮其應(yīng)有的保障作用?？梢酝ㄟ^加強(qiáng)醫(yī)保制度與其他社保制度之間的協(xié)調(diào)和整合，提高保障水平；推進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療信息化建設(shè)是完善醫(yī)保制度的重要一環(huán)；提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療信息安全的保護(hù)。這些措施可提高居民對于醫(yī)保的信賴程度，讓更多人參加到醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中。

（四）建立完善的醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)制

政府應(yīng)加大對醫(yī)?；鸬耐度?，完善醫(yī)保基金的管理機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管，防止資金的濫用和浪費(fèi)。同時(shí)規(guī)范保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和銷售行為，防止出現(xiàn)不合理的限制和限額。除此之外，政府還可以通過制定相關(guān)政策，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理化，加強(qiáng)對高端醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)管，降低醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。

結(jié)束語

綜上所述，問卷調(diào)研結(jié)果顯示，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的差異主要體現(xiàn)在報(bào)銷額度、繳納來源等方面，這些差異可能帶來的問題是弱勢群體的醫(yī)保繳納壓力相對更大，并且醫(yī)保報(bào)銷額度將會受到更大的限制。針對以上問題，提出明確政府在醫(yī)保制度建設(shè)中的角色，縮小報(bào)銷受限差異；提高并優(yōu)化政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，縮小醫(yī)保繳納來源的差異；加強(qiáng)醫(yī)保制度與其他社會保障制度的銜接等措施。希望這些措施能夠有效平衡職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的差異，促進(jìn)醫(yī)保體系更加公平、有效和可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]林珠.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民家庭消費(fèi)影響研究[D].廣州：廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)，2021.

[2]周新發(fā).城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入再分配公平性評價(jià)的影響因素研究[J].湖南社會科學(xué)，2022（5）：61-66.

[3]李恩廣，李紹坤.對靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策的分析及完善建議[J].學(xué)術(shù)交流，2009（6）：150-156.

作者簡介：蒯心怡（2004— ），女，漢族，江蘇淮安人，南京審計(jì)大學(xué)，在讀本科。

研究方向：審計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)。

程永欣（2004— ），女，漢族，重慶人，南京審計(jì)大學(xué)，在讀本科。

研究方向：經(jīng)濟(jì)學(xué)、會計(jì)學(xué)。

吳育霆（2003— ），男，漢族，海南澄邁人，南京審計(jì)大學(xué)，在讀本科。

研究方向：經(jīng)濟(jì)學(xué)、會計(jì)學(xué)。

指導(dǎo)教師：吉玉榮（1978— ），男，漢族，江蘇鹽城人，南京審計(jì)大學(xué)，講師，博士。

研究方向：經(jīng)濟(jì)學(xué)、金融學(xué)。