李娜娜 謝松 蔡磊磊

[摘 ? 要] ? 目的：探討肌骨超聲診斷閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患兒的臨床價(jià)值。方法：畸形踝關(guān)節(jié)外傷患兒90例，進(jìn)行MSCT、肌骨超聲、X線攝片檢查，以MSCT檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較肌骨超聲、X線攝片診斷閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的準(zhǔn)確度。結(jié)果：MSCT檢查顯示53例62處骨折。肌骨超聲診斷與MSCT檢查結(jié)果一致性（Kappa=0.676）高于X線攝片（Kappa=0.224）。肌骨超聲敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.68%、84.44%和82.86%，高于X線攝片的43.40%、58.89%和50.00%，肌骨超聲特異度78.38%，低于X線攝片的81.08%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肌骨超聲與X線攝片陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肌骨超聲診斷脛骨遠(yuǎn)端干骺段骨折、腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折的準(zhǔn)確度高于X線攝片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肌骨超聲診斷腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨折Salter-Harris Ⅱ型的準(zhǔn)確度低于X線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肌骨超聲圖像優(yōu)良率（96.67%）高于X線攝片（85.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與X線攝片比較，肌骨超聲診斷閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患兒的準(zhǔn)確度及診斷效能更高，圖像質(zhì)量更好，尤其對(duì)脛骨遠(yuǎn)端干骺段骨折及腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折更具有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] ? 肌骨超聲；X線攝片；多層螺旋CT；閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折；兒童

[中圖分類號(hào)] ? R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.007

脛腓骨骨折是兒童骨折中最常見(jiàn)的類型之一，受傷原因以交通運(yùn)輸傷為主，及時(shí)診斷并選擇合適的治療方案是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵[1-3]。臨床上通常采用X線攝片對(duì)兒童踝關(guān)節(jié)外傷后脛腓骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行篩查，采用多層螺旋CT（multisliecs helieal CT，MSCT）對(duì)骨折進(jìn)行評(píng)估。X線具有較強(qiáng)的輻射，長(zhǎng)期照射對(duì)人體存在一定危害，且兒童輻射風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于成人[4-5]。目前，為避免兒童接受過(guò)多輻射，臨床嘗試采用超聲對(duì)脛腓骨骨折檢查，效果較好。本研究選取2020年1—2023年1月我院90例畸形踝關(guān)節(jié)外傷患兒，探討肌骨超聲的診斷效果。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 畸形踝關(guān)節(jié)外傷患兒90例，其中男性62例，女性28例；年齡5～14歲，平均11.24±2.05歲；病程1～10 d，平均2.14±0.59 d；患側(cè)：左側(cè)49例，右側(cè)41例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷11例（12.22%），扭傷15例（16.67%），交通事故12例（13.33%），跌倒38例（42.22%），高處墜落14例（15.56%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合踝關(guān)節(jié)外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤14周歲；（3）患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折；（2）脛骨或腓骨骨骺已完全閉合；（3）無(wú)法配合治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ? 檢查方法 ? 采用西門子64排MSCT機(jī)（無(wú)錫西銳醫(yī)療器械有限公司）對(duì)患兒踝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描并進(jìn)行圖像后處理，作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。采用XY-K-SHOCK MASTER-500B肌骨超聲儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司），線陣探頭頻率為5～18 MHz。采用ARISTOS-MX數(shù)字化攝影機(jī)（德國(guó)西門子）對(duì)患兒踝關(guān)節(jié)正側(cè)位進(jìn)行攝片。脛腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨折分型以Salter-Harris分型為準(zhǔn)。圖像質(zhì)量分為優(yōu)：密度合適，檢查部位顯示清晰，骨質(zhì)分明，觀察部位全顯示，重點(diǎn)部位組織清晰；良：密度一般，檢查部位陰影覆蓋，骨質(zhì)周圍界限一般，有偽影影響。差：影像密度情況差，有明顯陰影，難以明確界限及組織損傷情況，無(wú)法閱片。

1.3 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? MSCT診斷結(jié)果 ? MSCT檢出53例骨折（62處），分別為脛骨遠(yuǎn)端骨折23處及腓骨遠(yuǎn)端骨折39處。脛骨遠(yuǎn)端骨折包括3處干骺骨折，12處骨骺骨折，8處骨骺撕脫性骨折；腓骨遠(yuǎn)端骨折包括11處干骺骨折，20處骨骺骨折，8處骨骺撕脫性骨折。

2.2 ? X線攝片及肌骨超聲與MSCT診斷一致性比較 ? 肌骨超聲檢查診斷骨折55例，未骨折35例，與MSCT檢查結(jié)果高度一致（Kappa=0.676，P<0.001）；X線攝片檢查診斷骨折30例，未骨折60例，與MSCT檢查結(jié)果一致性一般（Kappa=0.224，P=0.015）。見(jiàn)表1。

2.3 ? X線攝片與肌骨超聲診斷效能比較 ? 肌骨超聲敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值高于X線攝片，特異度低于X線攝片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肌骨超聲與X線攝片陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 ? X線攝片與肌骨超聲對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端不同骨折類型檢出率比較 ? 肌骨超聲出現(xiàn)4處漏診，X線攝片出現(xiàn)21處漏診。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端干骺段骨折及腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折，肌骨超聲診斷準(zhǔn)確度高于X線攝片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩種方式對(duì)其他類型骨折診斷準(zhǔn)確度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 ? X線攝片與肌骨超聲對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨折分型檢出率比較 ? 肌骨超聲對(duì)腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨折Salter-Harris Ⅱ型診斷準(zhǔn)確度低于X線攝片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩種檢查方式對(duì)其他分型診斷準(zhǔn)確度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 ? X線攝片與肌骨超聲影像質(zhì)量比較 ? 肌骨超聲優(yōu)良率（96.67%），高于X線攝片優(yōu)良率（85.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.860，P=0.009）。見(jiàn)表5。

3 ? 討 ? ? ?論

目前臨床采用X線攝片及CT對(duì)兒童脛腓骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行診斷。CT檢查可清晰顯示骨折部位結(jié)構(gòu)，提供骨骺和干骺端骨折塊數(shù)量、部位和骨折塊移位情況，對(duì)診斷骨折、骨骺復(fù)合型損傷、骨骺缺血等改變具有重要價(jià)值[6-7]。但CT輻射量較大，對(duì)患兒潛在損傷難以預(yù)測(cè)，家長(zhǎng)接受程度低，且空間分辨率尚不足[8]。X線攝片組織分辨率較低，對(duì)軟骨和骺板的顯影受限，極易出現(xiàn)漏診、誤診。另外，X線也具有輻射，對(duì)兒童造成一定傷害。

肌骨超聲采用高頻探頭掃描骨質(zhì)及周圍軟組織[9]，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)時(shí)治療[10-12]。尤其對(duì)于年齡較小的患兒，其高敏感度及特異度的特點(diǎn)能詳細(xì)觀察骨折移位程度、骨折塊大小和關(guān)節(jié)內(nèi)情況[13]。肌骨超聲具有無(wú)輻射、可重復(fù)、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，目前廣泛應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域。林鳴琴等[14]將肌骨超聲用于診斷閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患兒，并對(duì)骨折部位進(jìn)行分型。

本研究中肌骨超聲診斷閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折與MSCT一致性高于X線攝片。既往研究以MRI診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷陽(yáng)性率71.4%，低于肌骨超聲檢查陽(yáng)性率的89.3%，說(shuō)明肌骨超聲診斷脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的準(zhǔn)確性更高[15]。與本研究結(jié)果相似。分析原因：脛腓骨屬于長(zhǎng)骨，位置較表淺，兒童皮下組織、肌肉較為薄弱，肌骨超聲軟組織分辨率高，利于從各方位進(jìn)行觀察骨折情況[16]。本研究中肌骨超聲存在一定誤診，肌骨超聲診斷腓骨遠(yuǎn)端骨骺骨折Salter-Harris Ⅱ型的陽(yáng)性率低于X線攝片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原因是超聲在骨折線遠(yuǎn)離脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)間隙時(shí)容易識(shí)別骨折，但由于骨皮質(zhì)聲影的影響，較難辨別位置緊挨關(guān)節(jié)間隙骨折線，從而出現(xiàn)誤診，漏診。

本研究結(jié)果顯示，肌骨超聲診斷脛骨遠(yuǎn)端干骺段骨折、腓骨遠(yuǎn)端骨骺撕脫性骨折的診斷準(zhǔn)確率高于X線攝片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與X線檢查尤其注重拍攝角度有關(guān)，在檢查撕脫性骨折時(shí)若角度不合適將無(wú)法排除骨結(jié)構(gòu)疊加、骨骺未骨化等因素，易出現(xiàn)誤診、漏診。龍長(zhǎng)新等[17]研究顯示，兒童發(fā)生脛腓骨遠(yuǎn)端撕脫性骨折發(fā)生率為33.8%，與本研究結(jié)果相似。為避免誤診的發(fā)生，撕脫性骨折應(yīng)與腓下骨進(jìn)行鑒別診斷，二者邊緣、形狀不同，腓下骨邊界光滑，形狀規(guī)則，而撕脫骨折片多為邊緣銳利，形態(tài)欠規(guī)則。

本研究結(jié)果顯示，肌骨超聲影像優(yōu)良率（96.67%）高于X線攝片（85.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），肌骨超聲良好的影像質(zhì)量有利于觀察診斷脛腓骨遠(yuǎn)端骨折。這可能與肌骨超聲采用高頻探頭，且可動(dòng)態(tài)觀察圖像有關(guān)。曹軍英等[13]研究指出，肌骨超聲具有骨重新排列不同尋常的用途，尤其用于小兒骨折中效果較好。肌骨超聲屬于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)影像，能觀察組織在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下圖像改變情況，具有較高的診斷效能[18]。對(duì)年齡小的患兒不需要麻醉處理，安全性更高。

綜上所述，與X線攝片比較，肌骨超聲診斷閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患兒的準(zhǔn)確性及診斷效能更高，圖像質(zhì)量更好，值得臨床推廣。本研究未對(duì)兒童年齡分組，無(wú)法確定年齡是否對(duì)診斷產(chǎn)生影響。在兒童骨折中MRI檢查最為準(zhǔn)確，本研究采用MSCT檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)MRI檢查結(jié)果，后續(xù)將針對(duì)上述不足進(jìn)一步展開(kāi)研究。

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[收稿日期] 2024-01-04

（本文編輯 ? 王曉蘊(yùn)）