江春燕，紀(jì)建松，陳英，王竹萍，王超，余日勝

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310000；2.松陽(yáng)縣人民醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323400；3.浙江大學(xué)麗水醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323000

腦膜瘤是起源于蛛網(wǎng)膜腦膜上皮細(xì)胞的一組腫瘤，是成人最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，大多數(shù)腦膜瘤是良性的，發(fā)生轉(zhuǎn)移非常罕見，大約只占全部腦膜瘤的0.1%。本研究報(bào)道1例以肝轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)的腦膜瘤，以期加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供參考。

1 病例資料

患者，女，40歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊10年，增大1月”于2021年8月30日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科收治入院，無(wú)乙肝病史，實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝表面抗原陰性，腫瘤標(biāo)記物無(wú)異常，既往病史無(wú)殊。查體：神志清，精神可，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺聽診無(wú)殊，腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及腫塊，Murphy’s征（-），移動(dòng)性濁音（-），肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。CT平掃肝臟見巨大類圓形低密度灶，邊界尚清，以肝左葉為主，最大徑約143.6 mm，平均CT值約43 Hu，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減退?？紤]不典型血管瘤可能，肝癌待排，建議MR檢查（圖1）。細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)MRI檢查（extracellular agentenhanced MR, ECA-MRI）示T1WI呈低信號(hào)，內(nèi)見條索狀高信號(hào)分隔，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，后期強(qiáng)化減退；T2WI呈混雜中高信號(hào)，局部見片狀稍低信號(hào)區(qū)域，DWI病灶呈明顯高信號(hào)，ADC值減低，診斷肝細(xì)胞癌（圖2），于2021年9月2日手術(shù)治療。術(shù)后病理：上皮樣及梭形細(xì)胞腫瘤，伴見漩渦狀結(jié)構(gòu)，大小14 cm×8 cm，核分裂象＜20個(gè)/10 HFP，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合腦膜瘤，傾向轉(zhuǎn)移性。免疫組化：EMA（+），Vimentin（+），SSTR2（+），PR（-），CD34小血管（+），STAT6（-），S-100（-），SOX10（-），Desmin（-），SMA（-），CD117（-），DOG-1（-），pan-TRK（-），P53（弱+），Ki-67 5%（熱區(qū)10%）（圖3）。于肝臟術(shù)后1周行頭顱MR增強(qiáng)掃描見左額部占位（圖4），遂于2021年11月17日行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：不典型腦膜瘤，WHO II級(jí)；核分裂4-6個(gè)/10 HFP，免疫組化：EMA（+），Vimentin（+），SSTR2（+），PR（-），CD34小血管（+），STAT6（-），S-100灶（+），SOX10（-），GFAP（-），SMA（-），P53（-），Ki-67 10%。術(shù)后予以放療，隨訪至2023年8月1日未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 40歲女性患者肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)CT檢查圖

圖2 40歲女性患者肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)MRI檢查圖

圖3 40歲女性肝臟腫塊病理及免疫組化檢測(cè)圖

圖4 40歲女性患者腦膜瘤頭顱增強(qiáng)MRI檢查圖

2 討論

2021年第5版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤將腦膜瘤分為3個(gè)組織學(xué)分級(jí)和15個(gè)亞型[1]。腦膜瘤良性居多，顱外轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為0.1%，最常發(fā)生在肺、胸膜、縱隔、淋巴結(jié)[2]，轉(zhuǎn)移至肝臟的病例約占9.5%[3]。

轉(zhuǎn)移性腦膜瘤可與顱內(nèi)腦膜瘤同時(shí)發(fā)生或在顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)切除后數(shù)年發(fā)生，從發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤到確診轉(zhuǎn)移的時(shí)間間隔差異較大，主要取決于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)分級(jí)[3]。其臨床表現(xiàn)因轉(zhuǎn)移瘤所在的部位而異，轉(zhuǎn)移至肝臟者最常見的是低血糖，可能與腫瘤細(xì)胞替代肝實(shí)質(zhì)致糖原儲(chǔ)備不足或過(guò)度消耗葡萄糖所致[4]。當(dāng)腦膜瘤患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)需排除肝轉(zhuǎn)移。

腦膜瘤轉(zhuǎn)移的途徑包括血行轉(zhuǎn)移、局部蔓延或腦脊液播散，既往顱內(nèi)手術(shù)、局部復(fù)發(fā)、硬腦膜靜脈竇侵犯、惡性組織學(xué)和乳頭狀形態(tài)學(xué)等也被認(rèn)為與轉(zhuǎn)移相關(guān)[5]。腦膜瘤轉(zhuǎn)移至肝臟的途徑尚不明 確，目前已提出幾種傳播途徑，即通過(guò)腦脊液（如腦室-腹腔分流術(shù)）、靜脈系統(tǒng)或淋巴管；其中，通過(guò)靜脈系統(tǒng)的血源性擴(kuò)散被認(rèn)為是最常見的[6-7]。也有學(xué)者認(rèn)為位于矢狀竇旁的腦膜瘤最容易引起轉(zhuǎn)移[3]，本例患者顱內(nèi)腦膜瘤位于上矢狀竇旁，可能是通過(guò)侵犯鄰近的硬腦膜竇或靜脈叢所致。

腦膜瘤轉(zhuǎn)移更常見于間變性（WHO III級(jí)，30%）和非典型（WHO II級(jí)，5%）腦膜瘤患者中，原發(fā)腦膜瘤的Ki-67明顯增高（14.7%vs.1%）[3，5]。本例患者顱內(nèi)腦膜瘤為WHO II級(jí)，Ki-67為10%，而肝內(nèi)腫塊更偏向I級(jí)，腫瘤熱區(qū)部分Ki-67為10%，其余部分5%，且部分免疫組化指標(biāo)不同，考慮為病灶轉(zhuǎn)移至肝臟后的降級(jí)，這也解釋了肝內(nèi)腫塊的偏良性表現(xiàn)（生長(zhǎng)緩慢，形態(tài)規(guī)則）。

肝臟轉(zhuǎn)移性腦膜瘤的影像表現(xiàn)缺乏特異性，通常表現(xiàn)為富血供病變，病灶內(nèi)部因含鈣化、壞死、纖維等多種成分而密度、信號(hào)不均勻，彌散受限，部分患者與顱內(nèi)原發(fā)灶的影像表現(xiàn)相似。本例患者以肝轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)，肝臟病變病程長(zhǎng)達(dá)10年，肝臟腫塊巨大而顱內(nèi)病灶相對(duì)較小，與2018年報(bào)道的腦膜瘤肝轉(zhuǎn)移相似[4]。

肝臟轉(zhuǎn)移性腦膜瘤主要需與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌、局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）及肝腺瘤鑒別。首先，肝細(xì)胞肝癌常發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)上，由肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展演變而來(lái)，影像表現(xiàn)上呈典型的“快進(jìn)快出”，有延遲強(qiáng)化的假包膜[8-9]。其次，F(xiàn)NH好發(fā)于青年女性，為正常肝細(xì)胞異常排列所致，影像表現(xiàn)上呈“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式，典型者可見延遲強(qiáng)化的中央瘢痕[10]。最后，肝腺瘤好發(fā)于中青年女性，通常發(fā)生在無(wú)肝硬化背景的肝臟，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可呈“快進(jìn)快出”，有惡變傾向，且男性惡變率較女性高[11]。

本例誤診的主要原因在于肝內(nèi)腫塊呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，盡管患者為非肝癌高危人群，但其有近期增大的病史，考慮為低度惡性腫瘤或良性腫瘤惡變而來(lái)，在肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system, LI-RADS）分級(jí)為L(zhǎng)R-5，考慮肝癌；FNH為良性病變，無(wú)惡變傾向；肝腺瘤惡變更多見于男性；本例患者術(shù)前未行頭顱相關(guān)檢查，而腦膜瘤肝轉(zhuǎn)移罕見，故而未考慮到該診斷的可能。

目前臨床上發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤良性居多，還沒(méi)有形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移篩查的診療流程，但是腦膜瘤也有轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，包括胸腹部等臟器的隨訪監(jiān)測(cè)[3，12]，尤其是WHO II-III級(jí)的病例。腦膜瘤顱外轉(zhuǎn)移的罕見性，導(dǎo)致該病目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，且預(yù)后各異。腦膜瘤通常生長(zhǎng)緩慢，大部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除仍是腦膜瘤肝轉(zhuǎn)移患者的最佳治療方案[4，6]。高級(jí)別難治性復(fù)發(fā)性腦膜瘤或多發(fā)性全身播散腦膜瘤，可聯(lián)合放療或貝伐珠單抗等藥物治療[3，13]。

肝臟轉(zhuǎn)移性腦膜瘤單從影像學(xué)上診斷困難，盡管其發(fā)生率低，但當(dāng)無(wú)乙肝等高危因素的患者中發(fā)現(xiàn)肝臟富血供且快進(jìn)快出強(qiáng)化，進(jìn)展緩慢的腫瘤，需考慮到非肝細(xì)胞肝癌的可能及肝轉(zhuǎn)移性腦膜瘤的鑒別診斷。本例報(bào)道的以肝轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)的腦膜瘤可為今后的鑒別診斷提供一個(gè)思路。