夏衛(wèi)東，屠卓隆，趙勝，繆愛梅，劉政軍，林才

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 國家臨床重點(diǎn)?？疲▌?chuàng)面修復(fù)科） 燒傷·傷口中心，浙江 溫州 325015

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織壞死，多發(fā)生在患者的骨性標(biāo)志點(diǎn)處[1]。骶尾部壓瘡是截癱及長期臥床患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率占壓瘡的36%～60%[2-3]；對III、IV期壓瘡，因創(chuàng)面愈合困難或換藥周期長，手術(shù)是治療該病最直接、有效的方法[4-5]。在壓瘡的手術(shù)方式上，皮瓣移植是復(fù)合組織的移植，術(shù)后可使創(chuàng)面獲得較好的組織彈性、充足的血液供應(yīng)，因此鄰位隨意皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣相較于游離皮片移植是治療壓瘡更好的選擇。但是骶尾部周緣皮膚較其他部位的壓瘡相比，存在皮膚彈性受限等因素，鄰位隨意皮瓣、筋膜皮瓣常因皮瓣的蒂寬比受限導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面張力大，以及牽拉、大便污染等因素，常出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死、開裂、創(chuàng)面感染等問題[6]，使得鄰位隨意皮瓣、筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性。相比之下，由于肌皮瓣的血運(yùn)最為良好，抗感染能力最強(qiáng)[7]，因此臀大肌肌皮瓣在修復(fù)骶尾部壓瘡方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。同時，負(fù)壓封閉引流技術(shù)在壓瘡治療中可以發(fā)揮重要作用，能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，引流皮瓣修復(fù)后的滲液及積血[8-9]。 近年來溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷·傷口中心采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2019年6月—2023年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的12 例骶尾部IV期壓瘡患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：骶尾部IV期壓瘡，采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合保留臀上動脈淺支的臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣修復(fù)者；一側(cè)臀部未有手術(shù)外傷史，無皮膚病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺疾病，無法耐受手術(shù)；隨訪時間不足2個月；隨訪資料不完善；近期接受抗凝治療、有出血傾向。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前清創(chuàng)換藥，根據(jù)創(chuàng)面分泌物送檢的細(xì)菌、真菌培養(yǎng)結(jié)果，使用敏感抗生素，糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等，基礎(chǔ)疾病予以對癥支持治療，術(shù)前常規(guī)灌腸、備血。

1.2.2 麻醉方式 手術(shù)在局麻監(jiān)護(hù)或全身麻醉下進(jìn)行。

1.2.3 手術(shù)方法

①創(chuàng)面準(zhǔn)備。針對骶尾部壓瘡，沿病灶邊緣（包括周緣部分陳舊性瘢痕）做手術(shù)切口，清除壞死組織、咬除壞死骨，充分止血后，依次予雙氧水、0.9%氯化鈉溶液、稀釋碘伏水、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，安裝負(fù)壓封閉引流裝置（廣州潤虹醫(yī)藥科技股份有限公司，捷爾生RH-D，15 cm×10 cm×1 cm，負(fù)壓范圍-125～-450 mmHg），待4～7 d后創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織再行肌皮瓣修復(fù)。

②皮瓣設(shè)計。在骶尾部創(chuàng)面的一側(cè)臀部，尋找髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的連線，于中上1/3處標(biāo)記（即臀上動脈出梨狀肌上緣處）。沿臀大肌肌輪廓，標(biāo)記髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端的弧形連線，設(shè)計弧形切口，以皮瓣能無張力覆蓋創(chuàng)面為度。

③皮瓣切取?；颊呷「┡P位，按皮瓣設(shè)計先做臀部外側(cè)切口，沿臀大肌外側(cè)弧形標(biāo)記線，自上而下切開皮膚至深筋膜深層，沿臀大肌外側(cè)緣離斷臀大肌全層至臀中肌，尋找臀大肌和臀中肌間隙（兩肌走形不同，易于辨認(rèn)，且兩肌之間為疏松結(jié)締組織），沿臀大肌深面，用手指鈍性分離，逐步分離至臀上動脈，該位置需小心分離，保留臀上動脈及周圍組織，避免損傷血管束。沿標(biāo)記的弧形標(biāo)記線，從髂后上棘處開始，從上至外側(cè)做切口，直至臀大肌皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)能輕松覆蓋創(chuàng)面（可適當(dāng)回切皮瓣外側(cè)的皮膚及皮下組織，以減少張力），觀察皮瓣血運(yùn)，并徹底止血。皮瓣下留置引流管一條，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面并逐層縫合固定，并安裝負(fù)壓封閉引流裝置（廣州潤虹醫(yī)藥科技股份有限公司，捷爾生PU-III型F，15 cm×10 cm×3 cm，負(fù)壓范圍-80-～-125 mmHg）。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者使用流體懸浮床，以減輕創(chuàng)面受壓；并囑患者及其家屬仰臥位及側(cè)臥位交替翻身，進(jìn)一步降低創(chuàng)面受壓的可能性。同時囑避免屈髖，護(hù)理翻身時使用翻身中單，禁止在髖部發(fā)力，防止肌皮瓣受牽拉。勤翻身，預(yù)防其它部位壓瘡。注意二便護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔。術(shù)后常規(guī)予1～2次靜脈注射地塞米松5 mg，予靜脈補(bǔ)液、敏感抗菌藥物防治感染等，加強(qiáng)營養(yǎng)支持（若有進(jìn)食障礙，予鼻飼或腸外營養(yǎng)加強(qiáng)補(bǔ)給），糾正患者負(fù)氮平衡、貧血、低蛋白血癥。術(shù)后3～4 d拆除負(fù)壓封閉引流裝置，拔除引流管（引流液≤30 mL/d），同時觀察傷口情況，此后視創(chuàng)面滲出情況，每1～2 d換藥1次，如果患者二便污染術(shù)區(qū)，則隨時換藥，保證創(chuàng)面清潔防止傷口感染。術(shù)后14～18 d拆線，后予硅酮凝膠、硅酮敷貼預(yù)防瘢痕增生。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后皮瓣成活情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪觀察創(chuàng)面處皮瓣及壓瘡再發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

患者中男7 例，女5 例，年齡31～86歲。壓瘡病因：截癱患者5例，各種原因所致的長期臥床患者7例，其中腦梗死后遺癥患者2例，帕金森病患者3 例，老年癡呆癥患者1例，股骨頸骨折患者1例。病程2周至8年，壓瘡清創(chuàng)后創(chuàng)面面積為5.0 cm× 5.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。

2.2 治療結(jié)果

12例患者術(shù)后皮瓣均完全成活，無皮瓣壞死、靜脈淤血、創(chuàng)緣開裂等發(fā)生。隨訪2～6個月，皮瓣外形較佳、骶尾部軟組織飽滿、壓瘡無復(fù)發(fā)，切緣無明顯瘢痕增生或色素沉著。

2.3 典型病例

病例1，患者，女，75歲，有帕金森病史10年余。來院時呈肌強(qiáng)直狀態(tài)，全身僵硬，于入院前1個月開始出現(xiàn)骶尾部潰爛，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未見好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口面積逐漸擴(kuò)大，流膿，遷延不愈，遂來我院就診。體格檢查顯示骶尾部可及約10 cm×10 cm大小皮膚破潰，深達(dá)骶尾骨，基底為黃白色壞死組織，呈拉絲樣改變，表面及大量膿性分泌物，周緣紅腫明顯。待完善檢查，排除手術(shù)禁忌后，予全麻下行手術(shù)治療，第1次手術(shù)予行“骶尾部擴(kuò)創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流術(shù)”，創(chuàng)面噴灑美蘭后，沿創(chuàng)緣外側(cè)0.5～1.0 cm，完整切除骶尾部褥瘡創(chuàng)面壞死組織，術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面累及骶骨，部分骶骨晦暗，予咬除部分骶骨骨皮質(zhì)，見新鮮滲血。術(shù)后予營養(yǎng)、抗感染等對癥支持治療，4 d后行第2次手術(shù)，予行“保留臀上動脈淺支的臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣修復(fù)骶尾部+負(fù)壓封閉引流術(shù)”，術(shù)后皮瓣完全存活，術(shù)后第3天，引流液約25 mL，拔除引流管，術(shù)后7 d出院，住院期間皮瓣血運(yùn)良好，無靜脈淤血、創(chuàng)緣開裂等發(fā)生。術(shù)后16 d門診隨訪拆線，隨訪6個月，皮瓣外形較佳，骶尾部軟組織飽滿，未見新發(fā)破潰，切緣無明顯瘢痕增生或色素沉著。見圖1。

圖1 病例1保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部IV期壓瘡手術(shù)前后圖片

病例2，患者，女，86歲，有高血壓病史10余年，腰椎骨折病史3 年余，右側(cè)股骨頸骨折病史6 個月余，來院時為臥床狀態(tài)，于入院前1個月余開始出現(xiàn)骶尾部潰爛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診處理，未見明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)體溫升高，遂轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療。體格檢查顯示骶尾部約7 cm×10 cm皮膚缺損，潰爛，周緣皮膚與皮下組織分離，可及潛行腔隙，基底可及大量黃白色壞死組織，伴膿性分泌物，滲出，周圍紅腫。待完善檢查，排除手術(shù)禁忌后，安排全麻下行手術(shù)治療，第1次手術(shù)予行“骶尾部擴(kuò)創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流術(shù)”，創(chuàng)面噴灑美蘭后，沿創(chuàng)緣外側(cè)0.5～1 cm，完整切除骶尾部褥瘡創(chuàng)面壞死組織，術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面累及骶骨，部分骶骨晦暗，予咬除部分骶骨骨皮質(zhì)，見新鮮滲血。術(shù)后予抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等對癥支持治療，6 d后行第2次手術(shù)，予行“保留臀上動脈淺支的臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣修復(fù)骶尾部+負(fù)壓封閉引流術(shù)”，術(shù)后皮瓣存活良好，術(shù)后第3天，引流液約20 mL，予以拔除引流管，術(shù)后9 d出院，住院期間皮瓣血運(yùn)良好，無靜脈淤血、創(chuàng)緣開裂等發(fā)生。術(shù)后18 d門診隨訪拆線，隨訪2個月，皮瓣外形較佳，骶尾部軟組織飽滿，未見新發(fā)破潰，手術(shù)切口未見明顯瘢痕增生或色素沉著。見圖2。

圖2 病例2保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部IV期壓瘡手術(shù)前后圖片

3 討論

骶尾部壓瘡是截癱及長期臥床患者的常見并發(fā)癥，其病程通常較長且治療難度較大，給患者及家庭帶來極大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。對于范圍較大的III、IV期壓瘡，因創(chuàng)面愈合困難或換藥周期長，手術(shù)是治療該病最直接、有效的方法。但該類手術(shù)難度大，如何獲得最佳的手術(shù)效果一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。肌皮瓣修復(fù)壓瘡由于其良好的血運(yùn)， 可以拋除傳統(tǒng)鄰位隨意皮瓣的長寬比限制，可以做到無（低）張力縫合，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死或開裂的概率大大下降，術(shù)后術(shù)區(qū)由于有豐富的軟組織填充，起到了緩沖骶尾部壓力的作用，且抗壓、耐磨，用其進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)后患者壓瘡的復(fù)發(fā)率較低[12]。

臀大肌位置表淺，主要營養(yǎng)血管為臀上動脈和臀下動脈，屬雙血管蒂型，臨床上可根據(jù)實(shí)際需要形成多種形式的肌皮瓣。由于肌皮瓣包含知名血管，血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，術(shù)后肌肉起到良好的襯墊作用，可減少皮膚與深部結(jié)構(gòu)粘連，是治療骶尾部壓瘡常用的肌皮瓣。以臀大肌肌皮瓣為基礎(chǔ)的皮瓣，主要分為以下幾類：臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣（主要用于修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡）、臀股部肌皮瓣、全臀大肌皮瓣等。全臀大肌皮瓣的確能夠有效地修復(fù)創(chuàng)面[13-14]，但是該術(shù)式需切取整個臀大肌作為供肌，因此該術(shù)式對非截癱患者不宜選用。而帶臀上動脈淺支的臀大肌上部肌皮瓣（島狀皮瓣、V-Y推進(jìn)），雖對伸髖功能影響較小，但該術(shù)式需要游離臀上動脈淺支，離斷部分臀大肌，手術(shù)難度較大，且供瓣區(qū)常需用游離皮片修復(fù)供區(qū)，一定程度上增加了術(shù)后護(hù)理難度。另外，臀股部肌皮瓣（以臀下動脈及其股后皮支為蒂），該術(shù)式游離范圍廣，所涉及肌肉多，且需妥善保護(hù)股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等，術(shù)中需妥善處理臀下動脈，以避免術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙等，手術(shù)難度大，不利于推廣。

因此，本研究團(tuán)隊對臀大肌上部肌皮瓣的手術(shù)方式進(jìn)行了改良，我們采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合保留臀上動脈淺支的臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡，修復(fù)最大的骶尾部創(chuàng)面為10 cm×12 cm，相比傳統(tǒng)的全臀大肌皮瓣，具有以下優(yōu)勢：①保留了臀上動脈淺支，使得皮瓣同時擁有臀上、臀下動靜脈雙重血供，保證動脈、靜脈系統(tǒng)完整，皮瓣成活可靠，顯著提高手術(shù)的成功率。②可修復(fù)面積較大。通過延長外側(cè)切口及回切蒂部皮瓣，以增加皮瓣的旋轉(zhuǎn)性，可修復(fù)面積明顯變大。③保留了髖關(guān)節(jié)功能。該術(shù)式只切斷部分臀大肌，對髖關(guān)節(jié)功能影響較少，相較于傳統(tǒng)的全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣保留了下部臀大肌和臀上動脈淺支。④無需植皮。皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后，通過間斷錯位縫合，皮瓣供區(qū)一般能直接縫合，無需植皮覆蓋，從而極大縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷。⑤操作簡便，易于推廣。該術(shù)式皮瓣切取較為容易，不需要顯露臀下動脈，術(shù)中僅需注意保護(hù)臀上動脈，易于學(xué)習(xí)掌握、方便基層醫(yī)院推廣。⑥術(shù)后予負(fù)壓封閉引流覆蓋創(chuàng)面，能夠一定程度上起到引流滲液、壓迫創(chuàng)面，促進(jìn)肌皮瓣與創(chuàng)基粘合，封閉死腔的效果，且能有效減少醫(yī)護(hù)工作量。皮瓣切取的注意事項(xiàng)：①仔細(xì)尋找臀大肌和臀中肌間隙。在離斷臀大肌后，需在臀大肌深面仔細(xì)尋找臀大肌和臀中肌間隙，兩肌之間為疏松結(jié)締組織，兩肌走形不同，易于辨認(rèn)。②保護(hù)臀上動脈淺支。鈍性分離的過程中，需妥善保護(hù)臀上動脈淺支，以免影響皮瓣血供。③注意無張力覆蓋創(chuàng)面。肌皮瓣無張力覆蓋創(chuàng)面是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，術(shù)中可采取適當(dāng)延長標(biāo)記線切口，離斷皮膚和淺筋膜，松解皮瓣張力，以達(dá)到無張力覆蓋。④徹底止血。由于臀大肌肌皮瓣血供豐富，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣下積血，影響創(chuàng)面愈合效果。術(shù)中需注意徹底止血，并留置引流皮瓣，待引流液≤30 mL/d后，予以拔除。⑤加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。良好的術(shù)后護(hù)理，是保證手術(shù)成功的必備措施，避免皮瓣牽拉、二便污染等。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合保留臀上動脈淺支的臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡，操作簡單，血運(yùn)可靠，皮瓣可修復(fù)面積大。